Внепочечная депурация - основы практической урологии детского возраста

При лечении тяжелых форм НП в последнее время основную роль играют методы внепочечного очищения крови от продуктов метаболизма.
При ОНП внепочечная депурация применяется для того, чтобы выиграть время, необходимое для выведения почек из шокового состояния и восстановления их функциональной способности. Использование методов внепочечного очищения при ХНП способствует продлению жизни больного. Применяют эти методы для подготовки больного к пересадке почки, а также в посттрансплантационном периоде, пока пересаженная почка не начала нормально функционировать.
Одним из методов внепочечной депурации является замещение крови больного донорской кровью. Этот метод не отличается особой эффективностью, и поэтому его применяют при сравнительно легких формах НП.
Остальные методы внепочечной депурации основаны на использовании полупроницаемых мембран — больного или искусственных.
Наиболее простым и доступным из этих методов является желудочный или кишечный диализ. Даже простое промывание желудка уже является диализом, так как при этом его слизистая оболочка выполняет роль полупроводниковой мембраны.
Для желудочного диализа применяют двухканальный зонд. Через один канал вводят диализирующую жидкость, через другой — выпускают ее- применяют также и фракционный диализ, при котором каждую введенную порцию жидкости оставляют в желудке на 10—15 мин, а затем выпускают, и так несколько раз. В качестве диализирующей жидкости используют чаще всего 1 % р-р натрия гидрокарбоната.
Довольно простым видом кишечного диализа является сифонная клизма, хотя выведение продуктов азотистого обмена этим путем незначительное.
Сложнее, но эффективнее тонкокишечный диализ. Для проведения его вводят тонкий двухканальный зонд через желудок и двенадцатиперстную кишку в тощую кишку (под контролем рентгена). Одновременно через задний проход как можно глубже вводят толстую трубку. Диализирующую жидкость (калия хлорида — 0,2 г- кальция хлорида — 0,7 г- натрия карбоната — 1,0 г- глюкозы — 7,7 г- сахарозы — 86,0 г- воды — до 1 л) вводят через верхний зонд, а выходит она через толстокишечную трубку.
Приведенный выше «состав диализирующей жидкости представляет собой гипертонический раствор и способствует выведению большого количества воды, поэтому чаще употребляется при массивных отеках. При необходимости состав диализирующей жидкости можно изменить как по ингредиентам, так и по концентрации.
Одним из наиболее эффективных методов внепочечной депурации является перитонеальный диализ. В данном случае роль полупроницаемой мембраны выполняют париетальный и висцеральный листки брюшины, которые имеют площадь, почти равную площади поверхности тела, и обладают способностью к всасыванию и элиминации.
Для проведения перитонеального диализа производят лапаротомию и в полость брюшины вставляют пластмассовую, перфорированную во многих участках трубку, через которую вводят диализирующую жидкость. Приводим состав, предложенный для этой цели Всесоюзным институтом хирургической аппаратуры и инструментария (ВНИИЭХАИ): натрия хлорида — 16,0 г- калия хлорида — 0,4 г- кальция хлорида — 0,2 г- магния хлорида — 0,2 г- натрия фосфата (однозамещенного) — 0,1 г- глюкозы — 3,0 г- воды — 1900,0 мл. Перед употреблением 9 частей этого раствора смешиваются с 1 частью 2 % р-ра натрия гидрокарбоната и
добавляют 100 000 ЕД стрептомицина сульфата и 10 мг гепарина на каждый литр жидкости (гепарин примеменяют для уменьшения выпадения фибрина и тем самым предупреждения закрытия отверстия трубки, находящейся в полости брюшины).
Перитонеальный диализ может быть двух видов — непрерывный и фракционный. Для проведения непрерывного диализа необходимы две трубки: через одну диализирующая жидкость поступает в полость брюшины, а через другую вытекает обратно.
При фракционном диализе используют одну трубку, через которую вводят жидкость (обычно 1—2 л), после этого трубку закрывают на 15—30 мин, а затем жидкость выпускают, процедуру повторяют 4—6 раз, а иногда и больше.
Положительным свойством перитонеального диализа является его хорошая переносимость детьми, а отрицательным — необходимость лапаротомии и опасность инфицирования брюшины.
Наибольшее распространение получил метод экстракорпорального очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка».
Основным функциональным элементом «искусственной почки» является искусственная полупроницаемая мембрана, специально изготовленная из целлофана.
Аппараты для гемодиализа кроме полупроницаемой мембраны имеют бак для диализирующей жидкости, которая со всех сторон смывает кровь больного, не контактируя с ней- электропомпу для отсасывания крови из вены и (после прохождения через целлофановые мембраны) нагнетания ее в организм- элементы для подогрева диализирующей жидкости- систему для гепаринизации и др. Многие современные аппараты работают на программированном управлении.
Изменяя давление в диализаторе, можно регулировать количество воды, переходящей из крови в диализирующую жидкость: при давлении 5,3—6,7 кПа (40—50 мм рт. ст.) из крови выходит около 2 мм воды в 1       мин, при 20,0 кПа (150 мм рт. ст.) — 5—6 мл в 1 мин (300—350 мл/ч). Такую ультрафильтрацию применяют при гипергидратации, при условии обязательного систематического контроля за массой тела больного во избежание чрезмерной потери воды,
Через полунепроницаемую целлофановую мембрану в обе стороны (из крови — в диализирующую жидкость и обратно) проходят электролиты, некоторые токсины, попавшие в кровь эндогенно или экзогенно, продукты азотистого обмена- вещества, молекулярная масса которых не превышает 15 000. Это свойство позволяет быстро нормализовать уровень электролитов азота в крови, вывести из организма токсины и др. Поэтому необходим постоянный контроль за составом диализирующей жидкости. При ОНП показаниями для проведения гемодиализа являются выраженные нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, гиперазотемия. При уровне клубочковой фильтрации 10—20 мл/мин, содержании в крови 33,3—50,0 ммоль/л, или 200—300 мг % мочевины, появлении первых признаков дисэлектролитемии, особенно гиперкалиемии, применение гемодиализа, как правило, является необходимым.
При ХНП гемодиализ используют для выведения больного из обострения, а в терминальной стадии — для подготовки его к пересадке почки. Основной задачей при ХНП является продление жизни больного.
Кроме того, применение его показано при двусторонних заболеваниях, сопровождающихся ХНП. Гемодиализ дает возможность оперировать больных, которым из-за состояния гомеостаза противопоказано любое вмешательство или показана лишь паллиативная операция. В таких случаях лечение проводят по следующей схеме: 1—2 сеанса гемодиализа — радикальная операция (удаление камней, пластика по поводу гидронефроза или мегауретера и т. д.) — 1—2 сеанса гемодиализа. Применение артериовенозного шунта или фистулы позволяет проводить систематический (2—3 раза в неделю) диализ в течение длительного времени.