Гидронефроз - основы практической урологии детского возраста

Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — стойкое прогрессирующее расширение чашечно-лоханочной системы почки с нарушением оттока мочи, атрофией почечной паренхимы и подавлением ее функций.
Моча, наполняющая расширенные чашки и лоханку, длительное время может оставаться асептичной, но рано или поздно она инфицируется и развивается пиелонефрит гидронефротически трансформированной почки. Воспалительный процесс ухудшает условия функционирования почки, способствуя еще более быстрой деструкции почечной паренхимы.
Т. Кшески (1968) выделяет гидронефроз, обусловленный: 1) препятствием в области лоханочно-мочеточникового сегмента- 2) препятствием по ходу мочеточника- 3) препятствием в нижних мочевых путях- 4) нейрогенными нарушениями в мочевой системе.
Самой частой причиной гидронефроза является сужение лоханочно-мочеточникового сегмента, затем следуют сдавления мочеточника кровеносными сосудами, эмбриональными тяжами и спайками, сужение пузырномочеточникового сегмента и др.
Течение гидронефротического процесса делят на три стадии — I, II и I I I  которые с патологоанатомической точки зрения соответствуют пиелоэктазии, прегидронефрозу и гидронефрозу (рис. 86).
В I стадии почка по внешнему виду незначительно отличается от нормальной, умеренно расширены почечная лоханка и чашки. В дальнейшем расширение нарастает, все больше атрофируется паренхима почки, стирается грань между чашками, а также между ними и почечной лоханкой. Стенка почечной лоханки утолщена за счет гипертрофии мышечного слоя, в дальнейшем она истончается.

В конце концов почка превращается в одну большую полость, емкость которой иногда достигает 2—3 л и более (рис. 87). Почечная ткань в виде узкой полоски сохраняется по выпуклому краю почки и в виде полулунных шапок — на концах почки.
Резко уменьшено число канальцев, нефронов, клубочки деформированы. Клетки эпителия канальцев вакуолизированы, имеются явления зернистой и жировой дистрофии, иногда некробиоза и некроза. Капсула клубочка утолщена за счет увеличения количества коллагеновых волокон.
Значительные изменения отмечаются в макро- и микроангиоархитектонике почки: компенсаторное кровенаполнение, определяющееся в I стадии, в дальнейшем сменяется обеднением артериальных стволов кровью, удлинением и сужением сосудов- заметны явления дистрофии и со стороны нервной ткани.
Течение гидронефроза характеризуется цикличностью. Интенсивность симптомов зависит от степени сужения мочевых путей, наличия и активности инфекции и других факторов.

Рис. 86. Степени гидронефротической трансформации (а, б. в. г, д).
Одним из частых симптомов гидронефроза является боль в области почки в виде почечной колики или ощущения тяжести, иногда бывает тупая ноющая боль, сменяющаяся почечной коликой. Колика чаще и интенсивнее наблюдается при небольших гидронефрозах, а тупая боль и ощущение тяжести — при большом скоплении мочи в почке. Во время почечной колики почка доступна для пальпации, напряжена, болезненна. После купирования колики она уже не пальпируется, слегка болезненна. Такое перемежающееся наполнение и опорожнение возможно и без болевого приступа, особенно у детей, и при этом родители отмечают, что «опухоль» у ребенка то исчезает, то вновь появляется.

Рис. 87. Восходящая уретеропиелография: разные степени гидронефротической трансформации (а, б).
У 80 % больных отмечается лейкоцитурия, у 20 % — протеинурия, а  у 10 % — гематурия (у половины из них макроскопическая).
Появление камней в почке обостряет симптоматику гидронефроза и ускоряет атрофически-склеротический процесс. Образовавшись вследствие застоя мочи в почке, камень в дальнейшем сам становится еще одним обтурирующим фактором.
При очень большом гидронефрозе выражена деформация живота, в этих случаях почка пальпируется в виде большой, относительно подвижной опухоли, расположенной ниже ее обычной локализации, эластично-напряженной, с гладкой поверхностью, иногда болезненной.
Обзорная рентгенография обнаруживает гомогенную тень в области почки и несколько ниже ее, иногда занимающую всю половину живота. На экскреторных урограммах видно расширение чашек, на более поздних снимках отмечается расширение почечной лоханки в виде большого мешка, наполненного контрастированной мочой. Нередко видна и причина гидронефроза — сужение в лоханочно-мочеточниковом сегменте или мочеточнике ниже его (рис. 88).
Иногда диагностике помогают отсроченные снимки — спустя 1, 2, 3 ч. и более после введения контраста.
Если сужение находится в лоханочно-мочеточниковом сегменте, то нередко контраст ниже этого места не спускается, мочеточник не наполняется и для его выявления необходимо прямое контрастирование.

Рис. 89. Динамическая сцинтиграмма (а, б, в) и компьютерная ренограмма (г) при гидронефрозе единственной функционирующей почки. Цифрами указано время (в мин) от начала исследования.

Рис. 88. Гидронефроз:
а- контрастная рентгенограмма удаленной почки- б — эта же почка на разрезе.
Достаточно убедительные данные дает в таких случаях радиоизотопное исследование — изолиния или сильное понижение всех сегментов ренограммы и уменьшение количества импульсов на проекции больной почки на сцинтиграммах (рис. 89).
Состояние функции обеих почек зависит от функциональной способности здоровой почки. Если при одностороннем гидронефрозе суммарные геморенальные показатели нарушены незначительно, то при двустороннем процессе наблюдается более или менее выраженная недостаточность почек.

Рис. 90. Схемы пластических операций при гидронефрозе (а, б, в. г, д. е).
Лечение гидронефроза только оперативное. В зависимости от причины гидронефроза, ее локализации, вторичных изменений в чашечно-лоханочной системе предпринимают различные оперативные вмешательства. Так, для устранения внешнего сдавления мочеточника применяют уретеролиз, пересечение или резекцию перетягивающего сосуда или тяжа, передислокацию сосуда. Если перетягивающий сосуд или тяж не вызвал склеротических изменений в стенке мочеточника, перечисленных манипуляций достаточно для восстановления его проходимости.
При сужениях мочеточника небольшой протяженности производят рассечение всех слоев суженного участка, кроме слизистой оболочки (внеслизистая уретеротомия по Алеману) или всех слоев стенки мочеточника (операция Мариона—Дэвиса). По методу Фенгера рассеченный в продольном направлении суженный участок сшивают поперечно. Иногда в образовавшийся после рассечения сужения дефект вшивают треугольный лоскут из стенки лоханки — операции Швицера, Фолея (рис. 90). Однако при таких операциях нередко возникает рецидив сужения.
Более радикальные операции предусматривают удаление всего лоханочно-мочеточникового сегмента и создание нового лоханочно-мочеточникового анастомоза (операции Лихтенберга, Кульп—Де Верд—Кюстера, Хайнеса—Андерсена и др.).
Если длина мочеточника позволяет (высокое отхождение мочеточника, спиралевидный мочеточник), можно наложить боковой анастомоз мочеточника с лоханкой, без резекции лоханочно-мочеточникового сегмента. Но в большинстве случаев при значительном расширении почечной лоханки одновременно необходима более или менее обширная резекция ее стенки.