Туберкулез половых органов - основы практической урологии детского возраста
Туберкулез половых органов у мальчиков является местным проявлением общей туберкулезной инфекции и чаще встречается у детей подросткового возраста. По наблюдениям Т. П. Мочаловой с соавт. (1976), из 26 мальчиков, оперированных по поводу туберкулеза половых органов, лишь 2 были в возрасте двух лет, а остальные — старше 13 лет. Возможно, это обусловлено усиленным притоком крови к половым железам, наблюдающимся у мальчиков в период полового созревания и способствующим обострению или заносу инфекции. Несомненна связь туберкулеза половых органов с поражением других органов и систем. Поданным Л. И. Маянца (1954), от 40 до 80 % всех больных туберкулезом половой системы страдают одновременно и туберкулезом легких. Туберкулезное поражение почек обнаруживается у половины больных туберкулезом половых органов.
Основным путем проникновения микобактерий туберкулеза в половые органы является гематогенный, причем чаще поражается предстательная железа и придаток яичка. Снижение общей сопротивляемости организма, неблагоприятный иммунологический фон.
перенесенная травма, отмечающаяся у 20—30 % больных, играют очевидную роль в развитии специфического процесса в половых органах ребенка.
Экспериментальными работами доказана возможность проникновения микобактерий туберкулеза из заднего отдела мочеиспускательного канала в придаток яичка и семенной пузырек путем рефлюкса.
Поражение яичка происходит при гематогенном заносе инфекции либо при распространении ее с пораженного придатка и наблюдается лишь у 20—25 % детей с туберкулезом половых органов.
Морфологические изменения в половых органах проходят все этапы туберкулезного процесса — от возникновения туберкулезных бугорков до их распада и замещения фиброзной тканью.
В придатке яичка туберкулезные бугорки чаще обнаруживают в хвосте или головке, что вызвано особенностями кровоснабжения придатка и наличием в его хвостовой части слепо заканчивающихся семенных канальцев, вследствие чего создаются благоприятные условия для развития специфического процесса. Бугорки, сливаясь, превращаются в казеозные очаги, которые могут охватывать весь придаток, становящийся при этом бугристым. Яичко вовлекается в процесс гораздо реже. Так, Т. П. Мочалова с соавт. (1976) наблюдала поражение яичка лишь у 5 детей из 26.
В дальнейшем казеозные очаги могут нагнаиваться с образованием каверны. В некоторых случаях процесс распространяется на окружающие ткани. При поражении влагалищной оболочки яичка может образоваться водянка яичка, а при переходе процесса на кожу — свищ.
При распространении процесса на семявыносящий проток он обычно утолщается и принимает четкообразную форму. Туберкулезное поражение придатков и яичек чаще бывает двусторонним, чем банальное.
При исследовании предстательной железы в ней также находят туберкулезные бугорки или каверны с крошковидными массами. Сливаясь, каверны образуют крупные полости, которые могут опорожняться в мочеиспускательный канал или образовывать свищевые ходы на промежности. Семенной пузырек при туберкулезном поражении становится бугристым, увеличивается в размерах, превращаясь иногда в мешочек с гноем.
Изменения в половых органах на клеточном уровне такие же, как и при туберкулезе почек.
В клинической картине туберкулеза половых органов у детей основное значение имеют местные изменения, поскольку общие признаки выражены слабо и не характерны.
Симптомы поражения придатка яичка, наиболее часто наблюдающиеся в клинике, бывают двух видов. После травмы, переохлаждения, а иногда без видимой причины появляются признаки острого эпидидимита с высокой температурой тела, гиперемией кожи и увеличением придатка на стороне поражения. Спустя 4—5 дней острые явления стихают, однако придаток остается увеличенным, бугристым, спаянным с яичком. Семявыводящий проток обычно при этом утолщен и уплотнен. В большинстве случаев поражение придатка яичка характеризуется хроническим течением и обращает на себя внимание лишь при значительном увеличении. С течением времени воспалительный процесс переходит с придатка яичка на окружающие ткани, что может привести к образованию плохо заживающего свища. Чем дольше продолжается воспалительный процесс в придатке, тем чаще в него вовлекается яичко.
Поражение предстательной железы и семенных пузырьков в незапущенных случаях обычно ничем не проявляется, дизурические расстройства отмечаются только при далеко зашедшем и нелеченном процессе. При вскрытии абсцесса предстательной железы в мочеиспускательный канал моча становится резко гнойной.
Диагностика туберкулеза половых органов у мальчиков основывается на данных анамнеза, клиники и результатов физического лабораторного, рентгенологического и инструментального исследований. Наличие у ребенка туберкулеза любой локализации или указание на перенесенный ранее туберкулез должно насторожить врача в отношении возможной туберкулезной этиологии заболевания половых органов. При пальпаторном исследовании яичка и его придатка отмечают, нет ли бугристых, плотных участков. Пальцевое исследование предстательной железы и семенных пузырьков также позволяет обнаружить в них участки уплотнения.
При затяжном эпидидимите или орхоэпидидимите ребенка следует подвергнуть полному клинико-лабораторному и рентгенологическому обследованию для выявления этиологии заболевания и возможного поражения туберкулезом органов мочевой системы. Обнаружение в моче туберкулезных палочек или рентгенологических признаков туберкулезного поражения почек подтверждает специфическую природу заболевания, у подростков туберкулезные палочки могут быть обнаружены в сперме.
Для дифференциальной диагностики туберкулезного и неспецифического поражения семенных пузырьков, семявыносящих протоков и придатков используют генитографию с контрастным веществом или биопсию, позволяющую отдифференцировать туберкулезный процесс в половых органах от опухолевого.
Выяснив туберкулезный характер поражения половых органов ребенка, лечение проводят массивными курсами противотуберкулезных препаратов. Б. А. Костылев (1968) рекомендует назначать детям с туберкулезом половых органов изониазид (тубазид), стрептомицина сульфат и натрия парааминосалицилат в течение 6 месяцев. Затем стрептомицин отменяют, продолжая лечение двумя препаратами еще 4—6 месяцев.
В случаях туберкулеза предстательной железы или семенных пузырьков к этому моменту может наступить клиническое выздоровление.
У детей с туберкулезным поражением яичка и придатка консервативную терапию целесообразно дополнять оперативным лечением, поскольку проходимость семявыносящих путей нарушается практически во всех случаях. При тотальном поражении придатка или яичка показана эпидидим- или орхиэктомия. Во время орхиэктомии обычно удаляют и придаток яичка. У детей с сегментарным поражением придатка или яичка можно применять органосохраняющие операции — резекции или кавернэктомии.
Противорецидивное лечение проводят в осенне-весенний период на протяжении 1 —1,5 года.
