Лечение хронического пиелонефрита - основы практической урологии детского возраста
Видео: X конференция Актуальные вопросы урологии и гинекологии част 2
Видео: Лечение методами Традиционной Китайской Медицины в Китае г Гуанчжоу Doctor HAUSE Загальский Павел
Двумя основными звеньями течения пиелонефрита являются аутоагрессия и фибросклеротический процесс, поэтому целью лечения должно быть воздействие именно на эти процессы.
Разнообразие клинических проявлений, длительное течение, различные предшествующие и сопутствующие заболевания, частые и тяжелые осложнения затрудняют лечение больных с хроническим пиелонефритом.
Диета при хроническом пиелонефрите должна быть полноценной, высококалорийной, с учетом потребностей растущего организма. Для нормального функционирования пищеварительной системы и стимуляции собственно почек полезны дни разгрузки (фрукты, сахар) и нагрузки (жиры, мясо), а также чередование дней с белковым и углеводным питанием.
В последнее время большое распространение получила картофельная диета. Картофель дают в разных видах (отварной, жареный, пюре и т. д.) до 1 кг в день. Вместе с ним ребенок получает фруктовые соки, компоты, варенья, кисели, овощи (морковь, капусту, репу, брюкву, свеклу, баклажаны, помидоры), фрукты (яблоки, абрикосы, сливы, персики, виноград), бахчевые (арбуз, тыкву). Из молочных продуктов лучше давать сливочное масло, сметану. Количество мяса и творога ограничивается- несколько (до 300—400 г) уменьшается и дневная порция хлеба.
Поскольку при хроническом пиелонефрите нет необходимости в строгой диете, нужно учитывать привычки больного и состояние его пищеварительной системы. Количество принимаемой жидкости при отсутствии артериальной гипертензии ограничивать не следует. Однако нет необходимости заставлять ребенка пить больше жидкости, чем ему хочется. Нередко матери больных пиелонефритом слишком усердствуют и пичкают детей арбузом, виноградом, фруктовыми соками, настоем шиповника, минеральными водами и т. д. Обильный прием жидкости перегружает почки и ничего, кроме вреда, не приносит.
Дети с хроническим пиелонефритом, в большинстве случаев, кроме периодов обострения и интеркуррентных заболеваний, могут посещать школу. Однако им нужно избегать переутомления, а также тех видов спорта и игр, которые требуют большой и длительной физической нагрузки.
Целесообразно лечение на курортах, где, наряду с другими лечебными факторами, есть и питьевые минеральные источники (Железноводск, Боржоми, Саирме и др.).
Целью медикаментозного лечения пиелонефрита является ликвидация или, по крайней мере, значительное угнетение инфектагента, замедление избыточного развития соединительной ткани, восстановление утраченных функций почек или хотя бы их стабилизация, борьба с отдельными симптомами заболевания.
При использовании антибиотиков для лечения пиелонефрита отмечаются некоторые трудности.
Во-первых, продолжительное применение антибиотиков из-за длительного течения заболевания сопровождается развитием резистентности к ним у патогенных микроорганизмов.
Во-вторых, сами антибиотики обладают некоторыми отрицательными свойствами — нефротоксическим действием, возможностью развития кандидамикоза, дисбактериоза кишок и др. Несмотря на это, при осторожном применении с учетом побочного действия антибиотики остаются наиболее эффективными препаратами в лечении пиелонефрита.
Ввиду нефротоксичности не следует применять для лечения пиелонефрита канамицин, колимицин и большинство антибиотиков тетрациклиновой группы. В некоторых случаях нефротоксическое действие проявляется у окситетрациклина, хлортетрациклина гидрохлорида, олеандомицина фосфата, стрептомицина (и его производных), сигмомицина, тетраолеана, поэтому их можно назначать при хорошем функциональном состоянии почек. Менее токсичны антибиотики пенициллинового ряда, особенно его полусинтетические дериваторы, эритромицин, левомицетин.
По данным Р. Г. Салакая (1974), уроштаммы кишечной палочки быстро приобретают резистентность к стрептомицину (и его производным) и эритромицину, позже и в меньшей степени — к экмоновоциллину, левомицетину, тетрациклину, хлортетрациклину гидрохлориду и к производным нитрофурана. Если возникает резистентность к одному антибиотику, это означает, что существует перекрестная резистентность ко всем антибиотикам данной группы. Одновременное применение двух антибиотиков практически исключает возникновение резистентности. Постепенное увеличение дозы антибиотика способствует усилению резистентности, поэтому с самого начала лечения необходимо назначать большие дозы.
Помимо антибиотиков для лечения пиелонефрита применяют сульфаниламидные препараты, которые также оказывают побочное действие, медленно выводятся из организма и поэтому противопоказаны при выраженной недостаточности почек. В начале заболевания хорошие результаты дает применение двух препаратов этой группы (например, уросульфана и этазола), так как они действуют на разную флору. Широко применяют, особенно при кишечной флоре, бисептол.
Довольно эффективными при лечении пиелонефрита являются производные нитрофурана (фуразолидон, фурагин и др.), которые выделяются почками и обладают способностью проникать в почечную ткань. Однако они часто вызывают диспепсические явления, особенно у маленьких детей. Если такие явления отсутствуют, их можно применять до 1 месяца, однако нужно помнить, что при длительном применении нитрофуранов в организм ме ребенка возникает дефицит витаминов группы В, аскорбиновой и никотиновой кислот, который необходимо восполнять.
Производные налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) при отсутствии выраженного побочного действия можно использовать для длительного лечения.
Нитроксолин (5-НОК), оказывающий антибактериальное и одновременно противосклеротическое действие, можно применять в течение 1 года (прерывисто).
Антисклеротическими свойствами обладают также противомалярийные препараты (делагил, хлорохин, резохин и др:). При их применении нужно периодически контролировать кровь и мочу.
Одно время большие надежды при лечении пиелонефрита возлагались на вакцинотерапию, особенно на аутовакцину. В настоящее время считают, что вакцина способствует усилению общеиммунных реакций, и поэтому ее следует применять в сочетании с другими антибактериальными средствами. Более эффективным является бактериофаг, в частности колифаг, который нельзя применять одновременно с антибиотиками, препятствующими его жизнедеятельности.
Для повышения иммунных сил организма назначают метилурацил, пентоксил, пирогенал, продигиозан, в последнее время — левамизол (декарис). С этой же целью используют анаболические стероиды (неробол и др.).
В поздних стадиях пиелонефрита необходимо корригировать различные проявления недостаточности почек (ацидоз, гипокалиемия) как с помощью соответствующих медикаментов (натрия гидрокарбонат, препараты калия), так и путем регуляции мочевыделительной функции почек.
Для нормализации артериального давления, улучшения жизнедеятельности сердца, ликвидации анемии применяют симптоматические средства. Особое внимание нужно обращать на функционирование пищеварительной системы, принимая при необходимости меры для «облагораживания» кишечной флоры (кислые молочные продукты- медикаменты — мексаза, энтеросептол, бисептол и др.).
В последнее время большое внимание уделяют лекарственным средствам растительного происхождения. Показаны они и при хроническом пиелонефрите, причем одни из них обладают противовоспалительным, а другие — мочегонным действием.
В качестве противовоспалительных средств применяют траву зверобоя (Herba Hypericumi perforatum), листья шалфея (Folium Salvial), цветки ромашки (Flores Chamomillae), листья крапивы (Folium Urical), листья брусники (Folium Vitis idaei) и др.
Мочегонное действие оказывают: трава хвоща полевого (Herba Equiseti), почечный чай (Foliam Orthosiphoni), кукурузные рыльца (Stygmata Maydis), петрушка (Petroselium sativum), корни дягила (Radix Archangelici), листья березы (Folium Betulae), плоды бузины (Fructuis Sambuci nigri) и др.
Одновременно противовоспалительным и мочегонным действием обладают листья толокнянки (Folium Unae Ursi), плоды можжевельника (Fructus juniperi) и др. Однако необходимо отметить, что при длительном применении некоторые из этих средств (полевой хвощ, березовые листья, можжевельник) вызывают раздражение почечной паренхимы.
Перечисленные выше лечебные средства применяют по различным схемам. Приводим одну из них: две недели — комбинация двух антибиотиков+ пентоксил - две недели— производные нитрофурана+сульфанил амидные препараты- две недели—невиграмон+неробол- один месяц —лекарственные средства растительного происхождения- две недели —перерыв- две недели—нитроксолин (5-НОК)- один месяц— бисептол.
Во время перерыва проводят исследование мочи, в том числе бактериологическое, проверяют функциональное состояние почек. Если лейкоцитурии нет, то при проведении второго курса нет необходимости в антибиотиках- применяют лишь пентоксил, 5-НОК, средства растительного происхождения. В том случае, когда в посеве мочи обнаруживают патогенную микрофлору, лечение антибиотиками продолжают в течение второго курса (2—4 недели) с учетом чувствительности к ним микроорганизмов.
Оптимальные результаты получают тогда, когда лечение, по крайней мере, первые два курса, проводится в стационаре. В дальнейшем больного нужно обследовать в условиях стационара не менее одного раза в году. Такое же обследование показано перед поездкой на курорт и после возвращения оттуда. Даже при самом благоприятном течении заболевания больной должен находиться под диспансерным наблюдением в течение 3—5 лет.
Какие бы мощные антибиотики и другие антибактериальные средства ни применялись и как бы долго ни продолжалось лечение, полной реституции морфологических изменений в почках не происходит. Остаются мелкоочаговая лимфоцитарная и гистиоцитарная инфильтрация, на месте бывших инфильтратов размножается волокнистая соединительная ткань, что создает условия для нарушения лимфо- и гемодинамики почки, а в дальнейшем препятствует оттоку мочи. Даже после стерилизации мочи в почечной ткани сохраняются жизнеспособные микроорганизмы. Этому способствуют недостаточная концентрация лекарственных средств в воспалительном очаге, слабо выраженный иммунитет, изменения аллергических реакций организма и др. Поэтому даже при полной клинической ремиссии всегда возможны обострения процесса.
В целом прогноз благоприятный. Примерно у 20 % больных пиелонефрит заканчивается самоизлечением, еще 30—40 % излечиваются в результате целенаправленного лечения. В остальных случаях пиелонефрит, если он не имеет особо злокачественного течения, тянется десятилетиями. Причем если в течении заболевания ведущим был какой-либо один из трех главных симптомов (гиперазотемия, гипертензия, анемия), то в дальнейшем к нему присоединяются остальные два, а затем другие клинические проявления и развивается недостаточность почек, которая медленно, но неуклонно приводит к смерти больного.
