Абсцесс и карбункул почки - основы практической урологии детского возраста
При абсцессе почки сначала происходит некроз участка почечной ткани вследствие ее ишемии, а затем начинается гнойное воспаление этого участка. Поэтому в полости абсцесса вместе с гноем находят и обрывки почечной ткани. Если причиной абсцесса является уриногенная инфекция, то в области почечного сосочка, а затем вокруг всей почечной пирамиды появляются серо-желтые полосы (инфильтрация интерстициальной ткани)- в итоге в корковом веществе почки образуется гнойник.
Несмотря на то что такой процесс называют солитарным абсцессом почки, гнойников может быть несколько- иногда они объединяются и занимают весь полюс почки.
Аналогично абсцессу возникает карбункул почки, который получил свое название из-за внешнего сходства с одноименным заболеванием кожи. Карбункул почки представляет собой изолированное гнойное воспаление коркового вещества в виде воспалительного инфильтрата, возвышающегося над поверхностью почки, на верхушке которого находятся несколько слившихся между собой мелких гнойничков. Все образование имеет коническую форму и темно-красный цвет. В более поздней стадии в области карбункула образуется чашевидное углубление, окаймленное инфильтрацией и заполненное гноем и некротизированными тканями. В 95 % случаев заболевание одностороннее.
Довольно часто (в 25 % случаев) наблюдается одновременно апостематозный нефрит и карбункул почки. Надо полагать, что эти заболевания иногда являются стадиями одного и того же процесса.
Если карбункул растет в сторону мозгового вещества почки, он может вскрыться в чашку почечной лоханки- наоборот, если рост происходит преимущественно к периферии почки, гной может расплавить ее фиброзную капсулу и вызвать гнойный паранефрит или, если карбункул находится в верхнем конце почки, поддиафрагмальный абсцесс.
После стихания гнойного процесса на месте карбункула развивается грануляционная ткань, которая затем превращается в рубец. На фронтальном разрезе он имеет форму клина, вершина которого обращена в сторону почечной лоханки, а основание — к корковому веществу. В этом месте фиброзная капсула склерозирована и тесно спаяна с почкой. Если карбункулов несколько и они занимали обширное пространство, процесс может закончиться сморщиванием почки.
Таким образом, все три описанных выше заболевания представляют собой гнойные очаги метастатического происхождения с некрозом участка почечной ткани. Отличаются они только локализацией гнойников и степенью распространенности некроза. Похожа и их клиническая картина, хотя она имеет некоторые нюансы.
В первую очередь нужно отметить, что при этих заболеваниях выражены явления интоксикации, а собственно почечные симптомы отодвинуты на задний план, причем их характер и интенсивность во многом зависят от того, первично ли данное заболевание или оно развилось на фоне уже имевшейся патологии почки (нефроуретеролитиаза, сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и др.). Не последнее место среди факторов, способствующих развитию абсцесса, карбункула почки или апостематозного нефрита, занимают урологические операции (преимущественно на мочеточнике), а также эндоскопические исследования. Приведем один пример.
У девочки 7 лет с полным удвоением правого мочеточника одно из мочеточниковых отверстий открывалось во влагалище. Было решено сохранить верхнюю часть удвоенной правой почки. С этой целью мочеточник верхней части почки был отсечен вблизи влагалища и вшит (анастомоз конец в бок) в другой мочеточник. Диаметр мочеточников был нормальный (около 3 мм), а шовный материал (кетгут) — довольно толстый. На 7-й день после операции у девочки появились боль в области почки и гектическая температура тела. Энергичное лечение антибиотиками оказалось неэффективным, катетеризация мочеточника не удалась (катетер не проходил выше места анастомоза). Была сделана люмботомия, во время которой под фиброзной капсулой почки было обнаружено множество мелких гнойничков, местами сливавшихся друг с другом. Ввиду опасности развития сепсиса почка была удалена. На разрезе оказалось, что почка целиком заполнена гноем.
Как уже упоминалось, при острых гнойных процессах, развившихся гематогенно, течение заболевания быстрое и бурное с выраженными общими явлениями, а местные симптомы при этом стерты или вовсе отсутствуют. При уриногенном инфицировании наряду с общими признаками заболевания выражены и симптомы со стороны почки, имеются также данные об их патологии и в анамнезе. Поэтому диагностика в этих случаях является менее затруднительной.
По тяжести и степени прогрессирования заболевания различают четыре типа его течения. При острейшем течении озноб и повышение температуры тела отмечаются несколько раз в день. Клиническая картина напоминает острый сепсис, симптомы со стороны почек отсутствуют или выражены настолько слабо, что на них не обращают внимания. Эта форма заболевания очень тяжелая, кроме того, общее состояние ребенка не позволяет применять инструментальные методы диагностики, поэтому необходимая помощь запаздывает.
При остром течении заболевания общее состояние больного также тяжелое: озноб, гектическая температура тела. Однако в этих случаях более выражены симптомы поражения почек в виде боли, увеличения почки и изменений в моче.
При подостром течении болезни гнойник в почке более ограничен, поэтому общие симптомы не так резко выражены, зато заметнее признаки поражения почки.
Латентное течение заболевания обусловлено последовательным появлением гнойничков в почке, причем между возникновением двух гнойничков проходят иногда дни и даже недели. Появление каждого гнойничка сопровождается небольшим ознобом, умеренным повышением температуры тела, симптомами, свидетельствующими о поражении почек- из-за волнообразного течения такую форму заболевания еще называют рецидивирующей. Последовательное развитие множества мелких гнойничков может вызвать сморщивание почки, так как при обратном развитии гнойного очага происходит его рубцевание. В таких случаях во время операций по поводу почечнокаменной болезни под фиброзной капсулой почки видны маленькие звездчатые рубцы. Из других симптомов при указанном заболевании часто наблюдаются общая слабость, головная боль, а при отсутствии лихорадки — адинамия, анорексия, боль в суставах и мышцах, отмечающаяся наряду с симптомами со стороны почки.
Каждый озноб и последующее повышение температуры тела свидетельствуют об образовании новых гнойных очагов. Во время одного из таких приступов может развиться токсико-инфекционный шок с бледностью кожи, обильным потоотделением, резким снижением артериального давления вплоть до коллапса, который может привести к смерти больного. В большинстве случаев поводом для развития шока является проведение инструментального исследования.
При остром течении заболевания в крови отмечается резко выраженный лейкоцитоз — до 30—40 Г/л (30 000 — 40 000 в 1 мм3), нейтрофилез — до 0,8 (80%) и более, увеличение СОЭ.
Адинамия иногда принимает характер прострации. Эйфория в периоды снижения температуры тела — плохой прогностический признак.
У детей грудного и дошкольного возраста резко выражены нарушения функции пищеварительной системы в виде рвоты, метеоризма, боли в животе- иногда отмечается картина «острого живота». Признаки раздражения брюшины могут быть вызваны расположением гнойника вблизи от нее- при вскрытии гнойника в полость брюшины начинается перитонит.
Ввиду того что применение инструментального исследования при острейшем и остром течении заболевания резко ограничено, большое значение для диагностики помимо анамнеза и клинической картины приобретают физические методы исследования, особенно пальпация почки, при которой отмечается болезненность почки, особенно в точке пересечения XII ребра с длиннейшей мышцей спины, а также в области проекции мочеточника, на три пальца справа или слева от пупка. Иногда у больных выражена контрактура мышц поясницы, что проявляется сколиозом или вынужденным сгибанием ноги в тазобедренном суставе (симптом подвздошной мышцы)- этот симптом особенно наглядно выражен при паранефрите.
При гематогенном возникновении процесса патологических изменений мочи в первые дни заболевания нет, так как гнойный очаг еще не связан с мочевыми путями. Иногда в моче обнаруживают белок, но его появление объясняется реакцией почек на инфекционный процесс. Нередко отмечается гематурия, однако ее диагностическая ценность невелика, так как этот симптом сопровождает почти все заболевания почек.
Особое значение имеет лейкоцитурия, которая при уриногенном инфицировании должна отмечаться и до развития гнойного очага в почке, но после этого степень ее увеличивается. Появление обильного количества гноя в моче вовсе не означает самоизлечения, а может свидетельствовать об опорожнении одного из гнойников, но остальные обычно изолированы от мочевых путей.
У некоторых больных наблюдается понижение функции здоровой почки, иногда даже анурия, что значительно отягощает их состояние. Надо полагать, что причиной таких морфологических и функциональных изменений здоровой почки является токсинемия, которая кроме лабораторных показателей проявляется субиктеричной окраской кожи и склер.
Применение эндоскопических методов диагностики в разгар болезни недопустимо, так как, несмотря на строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики, почти неминуемо приводит не только к обострению процесса, но нередко и к токсико-инфекционному шоку, который может вызвать смерть больного.
В тех случаях, когда намечается оперативное вмешательство, обязательна эскреторная урография. Кроме того, что этот метод демонстрирует наличие и функциональную способность здоровой почки, он также дает ценные сведения и о больной почке. Так, при сличении нескольких урограмм выясняется, что почка фиксирована и не имеет дыхательной подвижности. При карбункуле почки одна или несколько чашек не заполнены контрастной жидкостью («ампутированы») или сдавлены извне. Если карбункул или абсцесс сообщается с полостями почки, получается добавочная тень — контраст заполняет полость гнойника.
Нередко довольно ценную информацию дает обзорный снимок мочевой системы, на котором можно увидеть увеличение контуров почки, их нечеткость — постепенный переход тени почки в тень окружающих тканей, при наличии в них склеротических или воспалительных изменений. В поздней стадии апостематозного нефрита, наоборот, нередко тень почки четкой линией отделена от околопочечных тканей («ореол разрежения»).
Рентгенологические изменения по частоте располагаются в следующем порядке: увеличение почки, сколиоз в больную сторону, размытость контуров почки, ограничение подвижности, позднее выделение, контрастного вещества, «ореол разрежения» и т. д.
Другие методы рентгенологического исследования (ретропневмоперитонеум, почечная ангиография) применяют только по специальным показаниям, особенно при подозрении на опухоль почки.
Бурное и тяжелое течение гнойных заболеваний почек, невозможность применения наиболее информативных методов исследования значительно затрудняют своевременную диагностику. Это видно на секционном материале, по которому диагностические ошибки составляют почти 40%.
