Повреждения половых органов у мальчиков - основы практической урологии детского возраста
Повреждения полового члена по виду делятся на закрытые (ушиб и ущемление полового члена), открытые (ушибленные, резаные, колотые, укушенные, скальпированные- ампутация полового члена) и термические. Кроме того, повреждения полового члена могут быть изолированными и сочетанными.
Переломы и вывихи полового члена у детей встречаются крайне редко.
Ушиб полового члена относится к поверхностным повреждениям и характеризуется образованием под кожей обширных кровоизлияний. При осмотре определяется подкожная более или менее обширная гематома (или внутритканевое кровоизлияние) сине-багрового цвета, которая нередко распространяется вверх — до лобка и вниз — на мошонку и промежность. Дети жалуются на боль, затруднение при ходьбе. При сдавлении гематомой мочеиспускательного канала отмечается затрудненное мочеиспускание и даже задержка мочи.
Лечение ушибов полового члена в первые дни заключается в назначении постельного режима и холода, а также, при необходимости, анальгетиков и гемостатических средств. Спустя 3— 4 дня после травмы применяют теплые ванны или согревающие компрессы и рассасывающие средства.
В тех случаях, когда гематома ограничена, рекомендуется оперативное лечение — удаление кровяных сгустков, наложение швов на разрыв белочной оболочки, а при задержке мочи — постоянная катетеризация. При признаках инфицирования показано назначение антибиотиков и вскрытие очага нагноения.
Разрыв белочной оболочки и пещеристых тел может сочетаться с повреждением мочеиспускательного канала, при этом наблюдаются уретроррагия и задержка мочи. В таких случаях обнажают место разрыва мочеиспускательного канала, удаляют кровяные сгустки, накладывают швы на поврежденную уретру и устанавливают постоянный катетер. Мочевые затеки следует хорошо дренировать. Если постоянный катетер установить невозможно, то применяют высокое сечение мочевого пузыря.
Ущемление полового члена возникает при перевязке его ниткой, шнурком, веревкой, проволокой или одеванием на него металлического кольца, гайки и др. В основном подобные манипуляции производятся детьми во время шалости, при неудержании мочи и ночном энурезе для предупреждения мочеиспускания в постель. При этом дистальнее места сдавления нарушается лимфо- и кровообращение, что сопровождается болью, отеком и задержкой мочи. При длительном ущемлении происходит некроз тканей периферического отдела полового члена и мочеиспускательного канала.
Диагностика этих повреждений иногда представляет определенные трудности. Предмет, вызвавший сдавление, не всегда удается обнаружить при осмотре, так как он закрыт отечными тканями. Если этот предмет обладает контрастными свойствами, его можно выявить при рентгенологическом исследовании.
Лечение заключается в возможно раннем удалении предмета, ущемляющего половой член, и назначении анальгетиков. Мягкие «удавки» даже при выраженном отеке можно легко удалить путем рассечения их в глубине тканей. Для снятия тонких металлических колец Harmann рекомендует обвивать половой член, начиная с кончика головки, шелковой нитью или лентой, тугими, вплотную прилегающими один к другому оборотами по направлению к месту ущемления. При этом отечная жидкость перемещается за ущемляющее кольцо. Когда конец нитки достигает места ущемления, его с помощью тупой иглы проводят под кольцо. Раскручивая ленту в обратном направлении, удается стянуть кольцо с полового члена.
Медную проволоку и другие предметы из мягких металлов можно перекусить ножницами, щипцами или распилить пилой. Описаны случаи, когда врачам пришлось удалять удавки из плотных металлов под общим обезболиванием специальными инструментами с помощью соответствующих специалистов. При значительном отеке А. М. Гаспарян (1970) рекомендует применять скарификацию, после чего посредством легкого давления выжать из тканей отечную жидкость и только тогда удалять посторонний предмет.
При раннем освобождении полового члена от сдавления лимфо- и кровообращение быстро восстанавливается, и он принимает нормальный вид- восстанавливается и мочеиспускание. В более тяжелых случаях развиваются воспалительные изменения, нередко бывает флегмона полового члена. При этом больному назначают антибиотики и физиотерапевтические процедуры. В случаях длительного сдавления наступают трофические изменения, вплоть до гангрены полового члена с мочевыми свищами. При некрозе тканей показана частичная ампутация полового члена.
Из открытых повреждений у детей чаще всего встречаются рвано-ушибленные и колото-резаные раны.
Рвано-ушибленные раны могут быть нанесены тяжелым предметом, а также появиться в результате автодорожной катастрофы, падения, укуса домашними животными, шалости, онанизма и др.
Клиническая картина зависит от степени и глубины повреждения. При поверхностных повреждениях кровотечение незначительное. После хирургической обработки раны кровотечение обычно прекращается. Обильное кровотечение мы наблюдали у 15-летнего мальчика в результате разрыва уздечки крайней плоти во время онанизма. Остановить его удалось наложением швов.
Рвано-укушенные раны встречаются крайне редко и обычно располагаются в губчатой части полового члена. Они могут быть поверхностными и глубокими с повреждениями мочеиспускательного канала. Нередко наблюдается частичная или полная ампутация полового члена.
Лечение укушенной раны должно обязательно включать прививки против бешенства. Объем лечения зависит от характера и степени повреждения. А. М. Гаспарян (1972) считает, что непосредственно после повреждения нужно стремиться сохранить возможно больше кожи, даже если свисающие лоскуты ее при наличии рваной раны имеют сине-багровый цвет и производят впечатление омертвевших. Во многих случаях через несколько дней поверхностные рваные раны заживают вторичным натяжением, если этого не происходит — накладывают вторичные швы.
При обширной скальпированной ране полового члена вторичное заживление недопустимо, так как рубцевание ведет к нарушению функции органа. В этих случаях, как только рана очистится от некротических масс, приступают к кожной пластике. При сохранности крайней плоти широкое применение получила пластика по способу Диттеля. Операция заключается в отделении наружного листка крайней плоти от внутреннего- увеличившимся таким образом в 2 раза кожным лоскутом (обнаженной поверхностью к ране) закрывают дефект. Лоскут прикрепляют узловатыми швами к краям оставшейся кожи.
При полном отсутствии кожи полового члена производят пластику кожей мошонки по методу Рейха. С этой целью в области корня полового члена делают горизонтальный разрез и под кожей мошонки прокладывают туннель, куда вводят оскальпированный половой член. Головку его выводят наружу через поперечный разрез, сделанный в самой нижней точке мошонки. Верхнее отверстие туннеля зашивают наглухо. Раневые края нижнего отверстия туннеля мошонки сшивают с половым членом на уровне шейки головки. Через 1—2 месяца половой член выделяют из мошонки двумя параллельными боковыми разрезами. Разрез на коже мошонки делают на расстоянии 0,5 см от полового члена.
Л. Г. Завгородний (1958) для той же цели использует кожу внутренней поверхности бедер, Michalowsci (1959) проводит пластику свободными кожными лоскутами.
Нередко при рвано-укушенных ранах губчатая часть полового члена оказывается размозженной или оторванной. При размозжении производят ампутацию полового члена. При травматической ампутации полового члена останавливают кровотечение прошиванием пещеристых тел и магистральных сосудов. Центральный конец мочеиспускательного канала подшивают к культе пещеристых тел. Впоследствии производят реконструкцию полового члена.
Колото-резаные раны могут быть нанесены острорежущим предметом (нож, бритва, шило, гвоздь и др.). Колющие раны бывают поверхностные и проникающие, изолированные и сочетанные. При этом могут одновременно повреждаться как прилегающие ткани, так и мочеиспускательный канал. Колотые ранения характеризуются незначительным кровотечением и не представляют собой тяжелого повреждения. При сочетанном повреждении мочеиспускательного канала наблюдается уретроррагия.
Лечение в большинстве случаев консервативное. Для остановки кровотечения обычно достаточно давящей повязки. При значительном ранении необходимо произвести первичную хирургическую обработку и ушивание раны. В случаях повреждения пещеристого тела целостность его восстанавливают наложением узловых кетгутовых швов, захватывая в шов как ткань пещеристого тела, так и белочную оболочку. При одновременном повреждении мочеиспускательного канала, если состояние больного позволяет, можно наложить первичный шов. Кроме того, необходимо создать надлобковый мочепузырный свищ. При наличии большой гематомы и мочевой инфильтрации рану широко вскрывают и дренируют образовавшуюся полость и мочевые затеки. Мочу также отводят через надлобковый свищ. Линейные резаные раны кожи полового члена вследствие ее эластичности сопровождаются значительным расхождением краев, а при поперечном расположении раны, когда разрушаются и блокируются лимфатические пути, отмечается выраженный отек полового члена.
При поверхностном ранении производят первичную обработку раны с наложением швов на поврежденные ткани. В случаях глубокого повреждения возникает обильное кровотечение из пещеристых тел, которое останавливают наложением узловых кетгутовых швов.
При полной ампутации полового члена кровотечение останавливают прошиванием пещеристых тел и отдельной перевязкой дорсальной артерии полового члена.
Центральный конец мочеиспускательного канала подшивают к культе полового члена и устанавливают постоянный катетер. В более позднем возрасте производят восстановление полового члена.
При одновременном ранении пещеристых тел мочеиспускательного канала моча выделяется как из наружного отверстия уретры, так и из раны. Если мочеиспускательный канал перерезан полностью, то моча выделяется только через рану. Целостность полового члена восстанавливают путем наложения на пещеристое тело, белочную оболочку и мочеиспускательный канал узловых кетгутовых швов.
И. С. Гинзбург и М. А. Ахундова (1972) обращают серьезное внимание на травму полового члена, связанную с религиозным обрядом «обрезания» крайней плоти. Этот обряд обычно производится в антисанитарных условиях не медицинским работником и зачастую приводит к различным осложнениям, а иногда к смерти детей.
Ожоги полового члена встречаются относительно редко и во многих случаях сочетаются с поражениями других областей тела (мошонки, промежности, бедер, живота). По виду травмирующего агента различают ожоги термические, возникающие в результате воздействия пламени, горючих жидкостей (кипяток, пар, пища, смола) и предметов (плита, металлическая стружка и др.), химические — от действия химически активных веществ (кислоты, щелочи и т. д.) и электрические.
По клиническому течению различают поверхностные (I, II и III степени) и глубокие (IV степени) ожоги.
В случае глубоких ожогов крайней плоти показано ее круговое иссечение. При небольших по площади глубоких ожогах полового члена рекомендуют иссекать поврежденные ткани с последующим наложением швов. При обширных повреждениях кожи производят первичный туалет ожоговой раны с пластикой раневого дефекта свободным кожным лоскутом или на ножке.
При ампутации полового члена показана фаллопластика. Самопроизвольное заживление раны чревато образованием обширных рубцов, нарушающих функцию органа.
Повреждения мошонки и ее органов. Изолированные повреждения мошонки и ее органов встречаются относительно редко, обычно сочетаются с повреждениями других органов и тканей. Более чем в 34 случаев повреждается только мошонка и значительно реже одновременно с мошонкой травмируются и ее органы. Различают закрытые и открытые повреждения.
