Повреждения мочевого пузыря - основы практической урологии детского возраста
Повреждения мочевого пузыря у детей встречаются относительно редко и являются, главным образом, результатом транспортной, спортивной или бытовой травмы. По наблюдениям различных авторов, среди повреждений внутренних органов разрывы мочевого пузыря составляют от 4,4 до 11,5%. Согласно статистическим данным, повреждение мочевого пузыря чаше встречается в весенне-летний период у детей школьного возраста. Механизм возникновения травматических разрывов мочевого пузыря определяется как характером самой травмы, так и различными предрасполагающими моментами. Повреждение мочевого пузыря возможно только при его наполнении.
У детей мочевой пузырь, в отличие от взрослых, лежит высоко у входа в полость большого таза. Вот почему для возникновения разрыва мочевого пузыря у детей имеет значение не столько величина травмирующей силы, сколько ее направление и место приложения, степень наполнения мочевого пузыря, быстрота и внезапность травм.
Изнутри мочевой пузырь может быть поврежден при грубом или форсированном введении различных инструментов — металлического катетера или бужа, цистоскопа и т. п.
Повреждения мочевого пузыря делят на закрытые, открытые, изолированные и сочетанные. У детей преобладают закрытые повреждения мочевого пузыря, причем они часто сочетаются с травмами костей таза, наружных половых органов, органов брюшной полости, прямой кишки и др. В большинстве случаев наблюдается сочетание повреждения мочевого пузыря и костей таза. По данным В. Л. Ямпольского (1972), частота повреждений костей таза при травме мочевого пузыря может быть представлена в такой последовательности: лобковые кости, крестец, подвздошные и седалищные кости, бедро и тазобедренный сустав. Повреждение мочевого пузыря при переломе костей таза может возникнуть либо в результате натяжения лобково-пузырных связок при расхождении отломков лобковых костей, либо в результате сквозного ранения стенки пузыря отломками тазовых костей, или же вследствие сжатия ими переполненного пузыря, что приводит к внезапному и резкому повышению внутрипузырного давления и, как следствие, к разрыву мочевого пузыря.
Как закрытые, так и открытые повреждения мочевого пузыря могут быть внутрибрюшинными, внебрюшинными и сочетанными. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря при переломе костей таза наступают при ранении его стенки осколками лобковых, реже седалищных и подвздошных костей и крайне редко при натяжении и разрыве лобково-пузырных связок.
В. П. Дьяконов (1969) все повреждения мочевого пузыря делит на четыре группы: 1) простые: а) внебрюшинные, б) внутрибрюшинные- 2) смешанные (сочетание вне- и внутрибрюшинного разрыва)- 3) сочетанные: а) с переломами костей таза, б) с повреждениями других органов, черепа, костей скелета и др.- 4) осложненные:
а) шоком, б) перитонитом, в) мочевой инфильтрацией тканей таза.
С нашей точки зрения, классификация В. П. Дьяконова является подспорьем для практических врачей В оценке особенностей случая и выбора метода лечения.
Травма мочевого пузыря у детей, так же как и у взрослых, относится к тяжелым повреждениям. И хотя сама по себе при своевременно оказанной помощи она совместима с жизнью, однако тяжелые сочетанные ранения и их осложнения нередко приводят к летальному исходу (М. Н. Жукова, 1969).
Под нашим наблюдением находились 28 детей с закрытым повреждением — разрывом мочевого пузыря (25 мальчиков и 3 девочки). У 15 детей разрыв мочевого пузыря был внебрюшинный, у 11 — внутрибрюшинный и у 2 — смешанный. Сочетанные повреждения мочевого пузыря отмечались у 17 пострадавших, из них с переломами костей таза — у 11, ребер — у 2, черепа — у 2, с переломами костей таза и разрывом кишок — у 1. Все дети оперированы, в результате чего 25 человек выздоровели и 3 умерли от сочетанной травмы, не совместимой с жизнью.
Е. М. Устименко (1978) и другие авторы выделяют также непроникающие повреждения мочевого пузыря, к числу которых относятся ушибы и неполные разрывы. При ушибе стенки мочевого пузыря образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, редко имеющие значительные размеры. К неполным разрывам автор относит такие, при которых разрыву подвергается лишь часть слоев стенки мочевого пузыря. В зависимости от того, какие слои стенки мочевого пузыря повреждены, различают наружные и внутренние разрывы. Ушибы и неполные разрывы стенки мочевого пузыря могут превратиться в полные разрывы (рис. 135).
Закрытые повреждения мочевого пузыря сопровождаются разнообразными симптомами, и поэтому диагностика их у детей иногда очень трудна. Клиническая картина повреждения во многом зависит от степени и характера нарушения целостности стенки мочевого пузыря.
Рис. 135. Цистоскопия: неполный разрыв мочевого пузыря.
Ранним проявлением внебрюшинных повреждений мочевого пузыря у детей является возникновение вскоре после травмы ложных позывов на мочеиспускание, сопровождающихся болезненными тенезмами и выделением небольшого количества (иногда нескольких капель) мочи, окрашенной кровью, или крови. Возникновение этого симптома обусловлено опорожнением мочевого пузыря в околопузырное пространство через образовавшийся дефект в его стенке. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря больные в первые часы после травмы часто находятся в состоянии шока или коллапса. Наиболее ранним и частым симптомом повреждения мочевого пузыря является боль в животе, которая вначале локализуется в лобковой области, а позднее распространяется по всему животу и носит разлитой, иногда схваткообразный характер. По мере увеличения околопузырной урогематомы боль внизу живота усиливается, иррадиирует в промежность и наружные половые органы, напряжение брюшной стенки над лобком нарастает- перкуторно отмечается тупость без четких границ, распространяющаяся в паховую область- появляется припухлость тканей в лобковой и паховой областях или промежности, нередко отек мошонки или половых губ. При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, отмечается тахикардия, снижение артериального давления. С присоединением инфекции развивается мочевая флегмона, уросепсис.
К часто встречающимся симптомам внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря относится отсутствие мочеиспускания при частых ложных позывах к нему. У таких больных моча поступает в брюшную полость через образовавшийся дефект в стенке мочевого пузыря. Иногда, несмотря на наличие внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря, акт мочеиспускания может быть сохранен благодаря тампонаде дефекта стенки мочевого пузыря петлей кишки или сальником. При этом моча поступает в брюшную полость либо непрерывно небольшими порциями, либо периодически во время повышения внутрипузырного давления. В обоих случаях симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику повреждения мочевого пузыря и дезориентирует хирурга (Е. М. Устименко, 1978). По мере нарастания интоксикации больной становится вялым, адинамичным. В связи с накоплением жидкости в брюшной полости отмечается вздутие живота, притупление перкуторного звука в отлогих его частях над лобком. Мочевой перитонит у детей имеет вяло текущий характер и только при присоединении инфекции (через сутки и более) переходит в гнойный перитонит.
Сочетание повреждения костей таза и других органов брюшной полости в значительной степени усугубляет и без того тяжелое течение внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря.
Клиническая картина открытого повреждения мочевого пузыря, помимо признаков, общих с закрытыми повреждениями, характеризуется выделением мочи из раневого канала.
Диагноз разрыва мочевого пузыря ставят на основании анамнеза, клинических проявлений и результатов инструментального и рентгенологического исследований. При отсутствии четкого анамнеза большинство авторов рекомендуют применять диагностическую катетеризацию и восходящую цистографию. При катетеризации мочевого пузыря моча или вовсе отсутствует, или слабой струей выделяется в небольшом количестве и окрашена кровью. Если же при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря катетер проходит через дефект в стенке пузыря в брюшную полость (что бывает крайне редко), то может выделиться большое количество мочи. Некоторые авторы, опасаясь внесения инфекции, высказываются против катетеризации, цистоскопии и восходящей цистографии при разрыве мочевого пузыря. Однако эта точка зрения разделяется не всеми. И действительно, введение при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря стерильной контрастной жидкости при строгом соблюдении правил антисептики и непосредственно перед операцией не усугубит состояние больного, а, наоборот, позволит установить локализацию разрыва, его форму, расположение костных отломков (Д. П. Чухриенко, А. В. Люлько и В. Л. Лукич, 1969). Введение вместо контрастной жидкости газа чревато возникновением эмболии, хотя возможность такого осложнения невелика. Если по каким-либо причинам провести катетер через мочеиспускательный канал не удается, то применяют экскреторную инфузионную урографию.
Л. И. Дунаевский (1970) рекомендует при подозрении на разрыв мочевого пузыря начинать исследование с экскреторной урографии и только при отрицательном результате прибегать к восходящей цистографии. Однако, по данным Г. А. Баирова и Н. Л. Куща (1975), внутривенная цистография при травме у детей может не дать изображения мочевого пузыря и затека контрастного вещества.
На цистограммах при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря определяется дефект его стенки, контрастная жидкость расположена в околопузырном пространстве. При внутрибрюшинном разрыве контрастное вещество находится в брюшной полости между петлями кишок. При неполном разрыве мочевого пузыря контуры его на цистограммах не изменены. На пневмоцистограммах при внутрибрюшинном разрыве стенки пузыря в поддиафрагмальном пространстве можно увидеть газ в виде полулунных зон просветления. Осложнениями открытой травмы, а также гнойно-воспалительных процессов при закрытом повреждении являются свищи мочевого пузыря. Различают наружные и внутренние свищи. Наружные открываются на коже (промежности, бедра, ягодицы, над лобком и др.), а внутренние — в соседние органы (влагалище, матку, прямую кишку). Для уточнения диагноза применяют восходящую цистографию или инфузионную урографию в сочетании с фистулографией. При этом на рентгеновских снимках отмечается заполнение контрастным веществом не только мочевого пузыря и того органа, с которым он сообщается, но и свищевого хода между ними. С помощью этих методов исследования можно определить локализацию свища и состояние стенок мочевого пузыря. Такие же сведения дает экскреторная урография. Неполные разрывы мочевого пузыря у детей не требуют специального лечения. Только при опасности возникновения полного разрыва показано консервативное лечение — строгий постельный режим в течение 5—8 дней, холод на область живота, гемостатическая и противовоспалительная терапия и при необходимости назначение анальгетиков.
При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи большинство авторов рекомендуют применять постоянный катетер или 2—3 раза в сутки проводить катетеризацию мочевого пузыря с последующим промыванием его раствором фурацилина или риванола. Мы в таких случаях устанавливаем двухходовой катетер и проводим постоянное орошение мочевого пузыря в течение 5—8 суток антисептическим раствором.
При полных разрывах мочевого пузыря больного следует в ургентном порядке госпитализировать и после кратковременной предоперационной подготовки оперировать под общим эндотрахеальным обезболиванием. Оперативное вмешательство при внебрюшинных разрывах заключается во внебрюшинном обнажении мочевого пузыря, опорожнении мочевого затека, определении локализации повреждения и его ушивании. Кроме того, обязательной является ревизия брюшной полости. С этой целью в верхнем углу раны широко рассекают брюшину и осматривают органы брюшной полости. При нарушении их целости в брюшную полость вводят антибиотики и зашивают брюшину непрерывным кетгутовым швом. В случаях разрыва передней или переднебоковой стенки мочевого пузыря, края его, если еще не успела развиться мочевая инфильтрация, соединяют двухрядными кетгутовыми швами, не захватывая слизистую оболочку. В мочевой пузырь вводят двухходовой катетер или две полиэтиленовые трубки и постоянно орошают его антисептическим раствором в течение 5—8 суток. При внебрюшинном разрыве задней или заднебоковой стенки мочевого пузыря одни авторы рекомендуют производить экстраперитонизацию его с последующим ушиванием раны со стороны серозной оболочки, другие — ушивают рану трансвезикально, со стороны слизистой оболочки, не прибегая к экстраперитонизации мочевого пузыря, третьи считают целесообразным ушивать такую рану, ограничившись наложением надлобкового свища. С нашей точки зрения, обнаруженные разрывы стенки мочевого пузыря любой локализации должны быть ушиты. При этом мы против экстраперитонизации мочевого пузыря. Внебрюшинные разрывы задней и заднебоковой стенок необходимо тщательно ушивать со стороны слизистой оболочки. Во избежание образования лигатурных камней накладывают кетгутовые швы.
Оперативное лечение в поздние сроки, при наличии мочевой инфильтрации, должно включать ушивание дефекта стенки мочевого пузыря и наложение надлобкового свища. В таких случаях мы также вводим в мочевой пузырь две дренажные трубы — одну с широким, а другую с узким внутренним диаметром для постоянного орошения мочевого пузыря. Однако такого дренирования не всегда достаточно. При разрывах передней или переднебоковой стенки мочевого пузыря в околопузырное пространство через нижний срединный разрез дополнительно вводят 2 или больше трубок в зависимости от локализации и количества ран. При необходимости производят принудительную аспирацию мочи с помощью специальных приборов или резиновых груш. В остальных случаях обязательным является дренирование через запирательное отверстие околопузырной клетчатки по Буяльскому — Мак-Уортеру.
При сочетании разрыва мочевого пузыря с переломом костей таза лечение должно включать мероприятия для профилактики остеомиелита и образования свищей (Н. А. Лопаткин, 1970).
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят нижнесрединную лапаротомию с последующей ревизией органов брюшной полости и мочевого пузыря. Брюшную полость осушают от мочи и крови и двумя рядами узловых швов ушивают рану мочевого пузыря без захвата слизистой оболочки. Если отсутствуют признаки перитонита, брюшную полость после введения антибиотиков ушивают наглухо. При наличии мочевого перитонита брюшную полость дренируют путем введения полиэтиленовой трубки через отдельный разрез в боковой области живота (а одной или двух сторон, в зависимости от тяжести случая). Дренируют брюшную полость и в тех случаях, когда при ревизии обнаружено повреждение мочевого пузыря и полого органа брюшной полости.
Одним из важных вопросов является способ отведения мочи после ушивания внутрибрюшинной раны мочевого пузыря. По этому поводу существуют различные мнения. Одни авторы до зашивания брюшной полости внебрюшинно накладывают надлобковый мочепузырный свищ, другие — опорожняют мочевой пузырь путем постоянной катетеризации, третьи предоставляют больному возможность самостоятельно мочиться, прибегая к периодической катетеризации. С нашей точки зрения, каждый из указанных способов можно применять при соблюдении строгих показаний. Надлобковый свищ мочевого пузыря мы рекомендуем накладывать при смешанных и множественных разрывах мочевого пузыря, когда нет уверенности в герметичности шва, а также при сочетанных повреждениях наружных половых органов и перитоните, развившемся в связи с поздним оперативным вмешательством при крайне тяжелом состоянии больного. В остальных случаях вместо постоянного катетера мы отводим мочу с помощью двух полиэтиленовых трубок, применяя постоянное орошение мочевого пузыря антисептическим раствором. Возможность мочиться самостоятельно мы предоставляем детям до 5 лет при правильно и надежно проведенном ушивании небольших изолированных дефектов стенки мочевого пузыря.
В послеоперационном периоде в течение 7—14 дней назначают постельный режим, противомикробные препараты, физиотерапевтические процедуры. В последние годы в таких случаях мы широко применяем метилурацил и оротат калия. Эти средства ускоряют процессы заживления ран, оказывают противовоспалительное действие и повышают защитные силы организма.
