Лечение камней почек и мочеточников - основы практической урологии детского возраста

Лечение почечнокаменной болезни включает консервативные и оперативные методы- проводят его как в остром периоде (оказание неотложной помощи при почечной колике или других угрожающих состояниях), так и вне обострения (удаление камней, восстановление оттока мочи, профилактика камнеобразования). При поступлении в стационар больных с камнем почки или мочеточника, сопровождающимся почечной коликой, в первую очередь принимают меры для снятия болевого синдрома. Лечение начинают с введения холинолитических и спазмолитических средств (атропина сульфата, папаверина, но-шпы) в возрастной дозировке и назначения тепла (грелки или общей ванны температурой 37—38 °С). Если эффекта нет, то повторно вводят анальгетики (промедол), спазмолитические средства, проводят блокаду семенного канатика или круглой связки матки по Лорин-Эпштейну. Если и в этом случае купировать почечную колику не удается, применяют катетеризацию мочеточника с введением глицерина с димексидом. При длительно не купирующейся почечной колике, осложненной анурией или уросепсисом, когда мочеточниковый катетер не удается провести выше камня, необходимо срочное оперативное вмешательство.
Если же почечная колика прекратилась, то прежде чем приступить к выбору метода лечения, необходимо провести полное урологическое обследование.
При выборе метода лечения больных уретеролитиазом следует учитывать анатомо-функциональные изменения верхних отделов мочевых путей- сократительную способность мочеточника, его возбудимость- продолжительность заболевания- величину и форму камня.
Д. Д. Мурванидзе и Д. Б. Гуджабидзе (1973) считают, что консервативное лечение камней почек и мочеточников у детей показано при небольших первичных камнях почек и мочеточников, когда их округлая, гладкая форма и небольшая величина (0,3— 0,5 см), а также состояние проходимости верхних отделов мочевых путей не оставляют сомнения в возможности отхождения камня- при хорошей функции почек- при противопоказаниях к оперативному вмешательству, которые заставляют на какой-то срок воздержаться от операции- в тех случаях, когда родители ребенка не согласны на операцию. Авторы подчеркивают, что ввиду малой эффективности консервативное лечение камней почек и мочеточников у детей имеет весьма ограниченное применение.
По мнению многих авторов, консервативное лечение является методом выбора у больных мочекаменной болезнью, если размер камня не превышает диаметра мочевых путей и при этом отсутствуют анатомо-функциональные изменения со стороны верхних отделов мочевых путей, а также в тех случаях, когда общее состояние ребенка вынуждает временно воздержаться от операции. Длительное ущемление камня в мочеточнике сопровождается воспалением в области его локализации, к которому затем присоединяются стенозирующий перипарауретерит, воспалительное поражение почек и т. д. Извлечение камня у таких больных не всегда ликвидирует воспалительный процесс, который нередко приводит к образованию стриктуры мочеточника.
Какой же срок пребывания камня в мочеточнике является допустимым? Проведенные нами экспериментальные и клинические исследования показали, что при полной закупорке мочеточника в стерильных условиях его функция сохраняется в течение 3, максимум 4    месяцев. Однако этот срок значительно короче при полной закупорке мочеточника в области лоханочно-мочеточникового соустья. Работами А. Я. Пытеля (1959—1975), Brod (1957) и др. доказано, что сохранение при этом функциональной способности почки возможно благодаря приспособительным механизмам, в первую очередь за счет лимфатической системы, по которой моча вместе с лимфой выводится из почки в цистерну грудного протока. Таким образом, микрофлора попадает в общий ток крови, и, вернувшись снова в почку, вызывает в ней инфекционно-воспалительный процесс. Поэтому при полной закупорке мочеточника уретеролитотомию следует производить не позже, чем через 3 месяца с момента заболевания.
Консервативная терапия включает лекарственные средства, физические и эндовезикальные методы, а также санаторно-курортное лечение.
Одной из наиболее актуальных проблем лечения мочекаменной болезни является растворение камней. Большинство из применяемых для этой цели препаратов не растворяют камни, а способствуют улучшению кровообращения в мочевых путях, оказывают спазмолитическое, обезболивающее и противовоспалительное действие, увеличивают диурез, регулируют нарушение обменных процессов. К препаратам такого рода относятся роватин, ровахол, роватинекс, энатин, ависан, ТЭМ (тяжелое эфирное масло), келлин, артемизол, уролит, нефролит, смесь Eisenberg и др. Имеются отдельные сообщения об успешном применении указанных препаратов для растворения камней у детей среднего и старшего школьного возраста. Кроме того, установлено, что многие средства, применяемые для растворения мочевых камней, одновременно разрушают паренхиму почки и оказывают побочное вредное действие на организм (А. Г. Пугачев и
соавт., 1975). Поэтому широкого применения в детской урологии эти средства не получили:
Неэффективным у детей, страдающих мочекаменной болезнью, оказалось и диетическое питание, так как до настоящего времени мы еще не в состоянии назначать такую диету, которая смогла бы если не разрушить камень, то хотя бы предупредить камнеобразование.
В последние годы широкое распространение получили физические и эндовезикальные методы лечения камней мочеточников. Из них наиболее часто применяют лечебную физическую культуру, гидротерапию («водные удары»), субаквальные ванны, диадинамические токи, диатермию, вибротерапию. Наиболее распространенным методом, способствующим отхождению камней мочеточника, является назначение обильного питья, так называемый «водяной удар», «водяной толчок» или «водяная нагрузка». Больному рекомендуют в течение часа выпить 1,5—2 л жидкости (слабоминерализованные воды, смесь чая с молоком, лимонад и т. д.). Одновременно назначают спазмолитические средства, общие горячие ванны или диатермию на область мочеточника.
Многие авторы для низведения камней мочеточников широко применяют новокаиновую блокаду устья мочеточника в комплексе с лекарственными средствами, лечебной физкультурой и физиотерапевтическими процедурами. Раствор новокаина вводят через мочеточниковый катетер с вмонтированной в его просвет инъекционной иглой. Если камень не отходит, показано низведение его экстрактором типа петли Цейса, Пашковского и др. Однако, по справедливому замечанию Д. Д. Мурванидзе (1973), в детской практике следует значительно реже, чем у взрослых, применять эндовезикальные методы извлечения камней мочеточника, так как хотя они и являются более эффективными, чем способы растворения камней, но нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями (обострение пиелонефрита, разрыв и отрыв мочеточника, перфорация его и др.). В настоящее время продолжаются исследования по усовершенствованию методов низведения камней мочеточников и уретеролитотомии.
Определенное значение в комплексной терапии мочекаменной болезни имеет санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Саирме, Трускавец и др.). Минеральные воды не обладают способностью растворять камни, но они благоприятно влияют на обмен веществ организма ребенка и на течение у него заболевания, оказывая диуретическое и противовоспалительное действие.
При воспалительных процессах в мочевыводящих путях помимо восстановления оттока мочи необходимо проводить активную противомикробную терапию. Для этой цели назначав ют антибиотики с учетом данных антибиотикограммы.
Комплексное консервативное лечение, по данным большинства авторов, дает положительные результаты только у 20—25 % больных.
При безуспешности консервативного метода лечения проводят оперативное вмешательство. Показанием к оперативному вмешательству служат не только размеры камня, но, главным образом, деструктивные изменения в соответствующей почке. Запоздалое оперативное вмешательство может закончиться нефрэктомией. Абсолютным показанием к срочной операции являются апостематозный нефрит, карбункул почки, олигурия, анурия, камень мочеточника единственной почки и др.
Большинство детей, нуждающихся в операции, страдают хронической недостаточностью почек, нередко на фоне выраженной интоксикации. Поэтому препараты, применяемые для наркоза, должны оказывать минимальное влияние на функцию почек. Большинство операций мы провели под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Оперативное лечение нефролитиаза у детей должно быть щадящим, органосохраняющим. При наличии местных причин, приводящих к уростазу (добавочные сосуды, сужение лоханочно-мочеточникового сегмента и др.), необходимо после удаления камня восстановить проходимость мочевых путей.
У 28 % детей, оперированных нами по поводу мочекаменной болезни, были произведены такие корригирующие операции, как пластика по Андерсену — Гейнесу, Пристлею, Кучеру, уретеролиз, рассечение и иссечение фиброзного паруса, наложение уретеропиелоанастомоза, уретероуретероанастомоза.
Объем оперативных вмешательств при лечении мочекаменной болезни у детей такой же, как и у взрослых. Однако имеются и некоторые особенности. В силу хорошей растяжимости мышц у детей как отечественные, так и зарубежные урологи шире применяют различные межмышечные доступы к почке и мочеточнику. Мы в своей практике выбираем доступ в зависимости от объема предполагаемой операции и состояния больного и полностью разделяем мнение Н. И. Тарасова (1978) о необходимости использования щадящих доступов при выполнении одномоментных операций на обеих почках или мочеточниках при одиночных камнях. В тех случаях, когда планируются реконструктивные операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте, мы применяем поперечно-поясничный разрез. Операции на почках и мочеточниках, как правило, выполняем in situ. Выделение почки производим только при коррекции на лоханочно-мочеточниковом сегменте.

Рис. 156 Задняя пиелолитотомия: а — продольный разрез задней стенки лоханки- б — удаление камня.

Рис. 155. Поперечная пиелолитотомия:
а — лоханка поперечно рассечена, камень захвачен зажимом: б — лоханка зашита.

Рис. 157. Частичная (ограниченная) нефролитотомия.
При одиночных камнях почечных лоханок мы предпочитаем заднюю поперечную пиелолитотомию (рис. 155), а при внутрипочечном расположении лоханки — заднюю продольную субкортикальную пиелолитотомию in situ (рис. 156). Из-за частого внутрипочечного расположения лоханки у детей чаще, чем у взрослых, выполняют субкортикальную или нижнюю пиелолитотомию. Нефролитотомию мы производим крайне редко. При чашечных камнях предпочтение отдаем частичной (ограниченной) нефролитотомии. Техника выполнения этой операции заключается в следующем. После освобождения почки устанавливают локализацию камня, ориентируясь по урограмме.

Рис. 158. а — сосудистая ножка почки захвачена мягким зажимом- б — линия разреза почки- в — разрез почки.

Над камнем рассекают фиброзную капсулу и по ходу иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают и извлекают камень (рис. 157). Рану паренхимы почки зашивают узловыми кетгутовыми швами.
Пиелолитотомия и даже частичная нефротомия безопаснее и менее травматичны, чем секционная нефротомия. Однако больших размеров камни, тем более коралловидные и множественные, удалить с помощью указанных разрезов не представляется возможным. Большинство авторов в таких случаях применяют сочетание пиело- и частичной нефролитотомии. Для уменьшения травматичности нефротомии и предупреждения ложного рецидива некоторые урологи все же предпочитают секционную нефролитотомию. Чтобы избежать большой кровопотери и уменьшить последствия ишемии, многие урологи рекомендуют в этих случаях применять локальную гипотермию почки.
При коралловидных и множественных камнях мы применяем пиелолитотомию с частичной нефролитотомией.
И только у 12 % больных мы вынуждены были прибегнуть к секционной нефролитотомии. Операция во всех случаях выполнялась в условиях временно прерванного кровотока без гипотермии. Техника ее заключается в следующем.
После обнажения почку выделяют из окружающих тканей и выводят в рану для мобилизации почечной ножки. На сосудистую ножку накладывают мягкий зажим. Далее рассекают фиброзную капсулу и паренхиму почки.

Рис. 159. Нефротомические разрезы паренхимы почки: а — по линии Цондека- б, в — по Гассельбахеру

Рис. 160. а — наложение матрацных швов на паренхиму почки- б — наложение   узловых швов- в — тампонада почечной раны кусочком «разбитой» мышцы.

Предложено несколько разрезов: 1) секционный разрез, идущий по выпуклому краю почки (рис. 158)- 2) продольный разрез па 0,5—1 см кзади от выпуклого края почки — разрез Цондека (рис. 159, а)- 3) поперечный (радиарный) разрез через почку по Рубашову — Марведелю, Гассельбахеру (рис. 159, б, в). После удаления камня (камней) приступают к ушиванию раны. С почечной сосудистой ножки снимают зажим и, если кровотечение значительное, лигируют или обкалывают кровоточащие сосуды. Края раны плотно прижимают один к другому и через всю толщу паренхимы накладывают ряд узловатых или матрацных швов (рис. 160, а). Помимо лигирования и наложения швов для остановки кровотечения можно использовать тампонаду почечной раны кусочком мышцы (рис. 160, б, в). Мышцу в ране укрепляют теми же швами, которыми ушивают паренхиму. При наличии пиелонефрита в лоханке оставляют дренажную трубку.

Рис. 161. Клиновидная резекция почки: а — ушивание почечной раны крючковидной иглой после удаления камня- 6 — применение кусочка жировой клетчатки при затягивании двойной лигатуры.
В крайних ситуациях прибегают к экстракорпоральной хирургии почек, которая успешно разрабатывается в последние годы. Показанием к экстракорпоральной хирургии являются в числе других и инфицированные коралловидные камни, особенно у больных с единственной почкой (Н. А. Лопаткин и соавт., 1977).
При множественных камнях с необратимыми изменениями в области конца почки показана его резекция. Клиновидная (рис. 161) и поперечная (рис. 162) резекции нижнего полюса произведены нами у 4 детей.
У больных мочекаменной болезнью иногда отмечается расширение нижней чашки с сохранением паренхимы почки, что способствует застою мочи, инфекции. В таких случаях после удаления камня необходимо восстановить отток мочи из нижней чашки. С этой целью Michalowski и Modelski предложили производить пиелокаликоуретеротомию (рис. 163).
Мы считаем, что в условиях современного обезболивания при двустороннем нефроуретеролитиазе на фоне общего удовлетворительного состояния больного камни следует удалять одномоментно с обеих сторон. В остальных случаях удаление камней из мочеточника мы проводим двухмоментно, с перерывом 2—3 месяца, начиная вмешательство с менее пострадавшей почки. У больных с сочетанием камня мочеточника и камня соответствующей почки операцию производим одномоментно, начиная с удаления камня мочеточника.

Рис. 162. Поперечная резекция почки:
а — прошивание кровоточащих сосудов- б — ушивание почечной чашки узловыми швами- в — закрытие резецированной поверхности мышцей- г — ушивание фиброзной капсулы.

 Если у больного камни в мочеточнике и контралатеральной почке, то при отсутствии противопоказаний общего порядка и со стороны почек мы стараемся удалить камни одномоментно.
При наличии противопоказаний сначала удаляем камень мочеточника, а через 2—3 месяца — камень почки.
Камни нижних отделов обоих мочеточников большинство авторов удаляют одномоментно, используя один дугообразный разрез. При наличии стриктуры в юкставезикальном или интрамуральном отделе мочеточника помимо уретеролитотомии после удаления камня необходимо создать уретероцистоанастомоз.
В послеоперационном периоде проводят комплексные мероприятия по борьбе с пневмонией, пиелонефритом, недостаточностью почек, кровотечением. Обязательным является восстановление водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия.

Рис. 163. Операция Michalowski — Modelski:
а — линия разреза- б — образование анастомоза между почечной чашкой и мочеточником- в — заключительный этап пиелокаликоуретеростомии.
За последнее десятилетие количество первичных нефрэктомий по поводу нефролитиаза у детей значительно уменьшилось, но все еще остается высоким — от 7,4 до 18% оперированных детей. Основным показанием к удалению почки являются калькулезный пионефроз, атрофия почечной паренхимы, нефросклероз.
Необходимо отметить, что наряду с увеличением органосохраняющих оперативных вмешательств при нефроуретеролитиазе увеличилось и количество повторных операций. Причинами ранних повторных операций на почках являются: апостематозный нефрит- кровотечения, угрожающие жизни больного- мочевые затеки- инфаркт почки. Поздние повторные оперативные вмешательства производят при рецидивах нефролитиаза, пионефрозе и длительно незаживающем мочевом свище.
Чаще всего причиной поздних повторных операций является рецидив нефролитиаза. В большинстве случаев это ложные рецидивы- иногда причиной рецидивного камнеобразования могут быть неустраненные сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и нелеченый пиелонефрит.