Туберкулез почек - хирургическая нефрология детского возраста

Частота поражения почки при туберкулезе у детей не установлена. По данным А. Я. Духанова (1963), за последние 2—3 десятилетия эта патология стала диагностироваться чаще, в том числе и у детей раннего возраста.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной развития туберкулеза почек является проникновение микобактерий туберкулеза в паренхиму этого органа. Первичный очаг всегда локализуется вне почек, в большинстве случаев в легких или лимфатических узлах. При туберкулезе почек признаков активности первичного очага часто не отмечается.
До последних лет считалось, что существуют три пути проникновения инфекции в почки: гематогенный, лимфогенный и восходящий. Однако эта точка зрения в настоящее время подвергается справедливой критике. Большинство клиницистов основным считают гематогенный путь и крайне редко — контактный переход инфекции с соседних органов. Лимфогенный путь инфицирования мало вероятен, так как лимфатические пути, дренирующие орган, выносят из него инфекцию, а не заносят ее (А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин, 1970). Восходящий уриногенный путь возможен только при туберкулезе одной почки и пузырно-мочеточникового рефлюкса в контралатеральную почку.
Гематогенный путь. Туберкулезная инфекция попадает в обе почки, но патологические изменения нередко обнаруживаются только в одной из ник, что отдельные авторы объясняют самоизлечением туберкулеза в другой почке (И. В. Давыдовский, 1941). По данным А. Я. Духанова (1961), у детей двустороннее поражение почек имеет место в половине случаев, а у взрослых — в 7з (А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин, 1970). Распространенность патологического процесса, по-видимому, зависит в первую очередь от степени сопротивляемости детского организма, характера иммунитета и вирулентности туберкулезной палочки.
При благоприятных условиях в период первичной генерализации туберкулезной инфекции происходит быстрое заживление очагов туберкулеза в паренхиме почки. В последующем, при возникновении неблагоприятных условий, нарушении уродинамики в одной из почек, процесс начинает прогрессировать и принимать хроническое течение при отсутствии признаков активности первичного очага. В случае неблагоприятных условий процесс обнаруживается в обеих почках.
Туберкулезный процесс распространяется от коркового слоя к мозговому. Первичные изменения развиваются в капиллярах клубочков. Нередко, при выраженной защитной реакции организма, процесс ограничивается поражением кортикального слоя. При попадании микобактерий в канальцы они оседают в петле Генле и собирательных трубочках.

Патологический процесс распространяется до верхушки пирамиды, т. е. до почечного сосочка. При пониженной сопротивляемости наступает изъязвление сосочка, деструкция почечной ткани с образованием каверн и их прорыв в лоханку. Далее туберкулезный процесс распространяется по межтканевым щелям подслизистого слоя мочеточника, поражая отдельные его участки. Наиболее часто туберкулез развивается в предпузырном отделе мочеточника.
Одновременно патологический процесс распространяется с поверхности почки на окружающую ее жировую клетчатку. Последняя в конечной стадии склерозируется или размягчается с образованием гнойников. В последующие сроки нередко происходит опорожнение каверн от творожистых масс, очищение их, а при неблагоприятных условиях каверны увеличиваются в размере, соединяются друг с другом, образуя единую мешковидную полость, — туберкулезный пионефроз.
Своевременно начатое лечение способствует ликвидации специфических изменений в стенке каверн, обызвествлению воспалительных очагов, образованию плотных рубцов. Развитие рубцовой деформации в лоханке, мочеточнике, его устьях приводит к значительному нарушению уродинамики, нередко образованию пузырно-мочеточникового рефлюкса с последующей гидронефротической трансформацией и присоединением неспецифического воспалительного процесса.

Клиника и диагностика.

Недостаточная специфичность и патогномоничность клинических симптомов туберкулеза почки у детей затрудняют раннюю диагностику этого заболевания. Только при глубоких патоморфологических изменениях в почках диагностика не представляет значительных трудностей.
При оценке анамнеза заболевания прежде всего необходимо уделить особое внимание наличию у ребенка и его родственников туберкулеза, причем надо помнить, что туберкулез почек может проявиться спустя многие годы после перенесения первичного туберкулезного заболевания. Основные жалобы — учащенные позывы на мочеиспускание, значительно реже дети жалуются на боли в области почек   (у 10—30%, по А. Я. Духанову), чаще тупые, реже приступообразные (при временной закупорке мочеточника кровяными сгустками и казеозными массами). Температура у 1/3 детей субфебрильная, нередко отмечаются ночные поты. В отдельных случаях первым проявлением туберкулеза почек является неожиданно возникшая гематурия.
Общее состояние детей длительное время остается удовлетворительным и только в более поздние сроки появляется слабость, усталость, понижение аппетита, потеря веса и т. д. При поколачивании поясничной области болезненность не выявляется. Прощупать почку удается лишь при пионефрозе или посттуберкулезном гидронефрозе.
При рентгенологическом исследовании легких нередко обнаруживаются очаг Гона, петрификаты, туберкулез суставов и другие изменения, характерные для перенесенного туберкулеза легких.
Большое значение имеют результаты химического и микроскопического анализа мочи. Увеличение количества лейкоцитов в осадке — наиболее частый симптом. Стойкая пиурия, как правило, не поддается лечению неспецифической антибактериальной терапией. Протеинурия не бывает значительной. Гематурия также не является постоянным симптомом, хотя у ряда детей при разрушении кровеносного сосуда возможна макрогематурия.
Обнаружение этих симптомов требует тщательных поисков микобактерий туберкулеза в моче. Установлено, что через здоровую, неповрежденную почку микобактерии не проникают, поэтому они и не обнаруживаются в моче. Наличие их в моче — самый достоверный признак туберкулеза почки. Существуют три способа поиска микобактерий: бактериоскопия, бактериологические методы и биологическая проба. При бактериоскопии мочевой осадок, окрашенный по Цилю — Нильсену, исследуют под микроскопом. Бактериологическое исследование заключается в посеве осадка мочи на специальные среды (картофельно-яичную по Левенштейну, кровяную среду по Прейсу — Школьниковой и т. д.). Биологический метод наиболее чувствительный. Под кожу или в брюшную полость морской свинки делают прививку осадка мочи. Через 2—3 мес.  ее вскрывают и тщательно исследуют все органы.
Однако надо помнить, что при туберкулезе почки выделение микобактерий в мочу не всегда происходит, поэтому даже наиболее чувствительная биологическая проба (прививка осадка мочи морской свинке) обнаруживает микобактерии только в 70—80%. Вот почему при установке диагноза необходимо принимать во внимание всю сумму информации, полученной при выполнении различных методов исследования. Среди них важную роль имеют функциональные методы. Установлено, что уже в ранних стадиях нефротуберкулеза обнаруживаются изменения функциональной способности почек. По мере прогрессирования процесса эти изменения усугубляются. Наиболее резкому снижению при нефротуберкулезе подвергается максимальная канальцевая секреция- значительно меньше выражены изменения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды. С прогрессированием заболевания клубочковая и концентрационная функции понижаются. Степень понижения клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина свидетельствует о размерах гибели паренхимы почки.
Важное место в диагностике придается рентгенологическим методам исследования. На обзорной рентгенограмме при туберкулезном или посттуберкулезном гидронефрозе обнаруживается увеличенная в размере почка, уменьшение ее свидетельствует о сморщивании в связи с туберкулезным и сопутствующим ему неспецифическим процессом. Нередко обнаруживаются очаги обызвествления в паренхиме почки. В ранних стадиях экскреторная урография не позволяет выявить изменений чашечек и лоханки. При начальной деструкции паренхимы обнаруживается изъеденность контуров сосочков и сводов чашечек, дополнительные полости, сообщающиеся с чашечками, однако эти изменения не являются характерными только для туберкулеза почки. Каверна, соединяющаяся с чашечно-лоханочной системой узким извилистым ходом, — наиболее характерный рентгенологический симптом. При сочетании экскреторной урографии с томографией качество рентгенологической картины значительно улучшается, более четко выявляются деструктивные изменения. Этот метод показан при необходимости получения информации об объеме и распространенности туберкулезного поражения почек и о количестве функционирующей паренхимы. Недостатком данного метода является значительная доза рентгеновского облучения больного (0,5 Р на один снимок). Высокая контрастность изображения, достигаемая с помощью инфузионной урографии, не уступает по качеству ретроградным пиелограммам. Эта методика показана при сниженной функции почек, когда обычная урография мало информативна.
Мочеточник при выраженном периуретерите и наличии рубцовых сужений имеет вид туго натянутой струны с неравномерным диаметром. Сужение часто локализуется в лоханочно-мочеточниковом сегменте, в верхней трети мочеточника и особенно часто — в тазовом отделе.
К ретроградной пиелографии прибегают по строгим показаниям (чаще в случаях необходимости проведения оперативного вмешательства).
К цистоскопии, хромоцистоскопии и катетеризации мочеточника у детей также прибегают редко. При цистоскопии туберкулезные бугорки, имеющие вид небольших просовидных белесоватых возвышений, обнаруживаются только при распространении туберкулезного процесса на мочевой пузырь. При хромоцистоскопии отмечается запаздывание выделения индигокармина из пораженной почки. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что в начальных стадиях туберкулеза выделение индигокармина может быть и» не нарушено. Более точные данные о функции каждой почки можно получить путем исследования мочи, полученной раздельно при катетеризации мочеточника.
Большинство урологов отмечают, что в ранних стадиях развития туберкулеза почки наиболее достоверным симптомом является наличие микобактерий туберкулеза в моче. Остальные признаки: специфические изменения в мочевом пузыре при цистоскопии, рентгенологические изменения чашечно-лоханочного аппарата — не позволяют с уверенностью установить диагноз туберкулеза, так как они характерны и для неспецифического воспалительного процесса.

ЛЕЧЕНИЕ

Важным условием ликвидации туберкулезного процесса в почках является правильная организация начального курса лечения этого заболевания. От его эффективности во многом зависит успех дальнейшей антибактериальной терапии. Исходя из особенностей детского организма (быстрый рост, частота двустороннего поражения почек), следует проводить главным образом консервативное лечение.
Консервативное лечение включает специфическую противотуберкулезную химиотерапию. Показано комбинированное лечение с использованием антибиотика, препаратов из ряда гидразидов изоникотиновой кислоты и парааминосалициловой кислоты, что позволяет повысить эффективность терапии и препятствует образованию устойчивых форм бактерий к применяемым препаратам. Необходимо отметить, что в вопросе о характере и сроках лечения туберкулеза почек у детей среди урологов нет единого мнения, т. е. существует такое же положение, как и в отношении лечения неспецифического воспаления почек. Предлагаются различные комбинации препаратов, разнообразные схемы лечения. Продолжительность курсов лечения колеблется от 1 года до 3 лет. Мы убеждены, что, разрабатывая определенную терапевтическую тактику, следует отказаться от шаблона. Необходимо учитывать степень поражения почки туберкулезом, его распространенность, общее состояние ребенка и его возраст, а также особенности течения патологического процесса и эффективность проводимой терапии.
В результате накопленного опыта в настоящее время отказались от применения больших доз стрептомицина, назначаемых на длительный срок, так как доказано отрицательное действие стрептомицина на нервную систему, слух- указывается на высокий процент побочных явлений (дерматит, гематурия и цилиндрурия). Стрептомицин в отличие от других препаратов вызывает быстрое развитие на месте туберкулезного поражения плотных соединительнотканных рубцов. Последние не только ведут к снижению функции нефронов, но и вызывают их гибель. Вот почему в настоящее время рекомендуется первый курс стрептомицинотерапии проводить не более 30 дней- при необходимости его повторяют только через 2—3 мес. Суточная доза его колеблется в пределах 0,1—0,5 г. Стрептомицин комбинируют с ПАСК    (по 0,2 г/кг в сутки для детей грудного возраста и по 2—10 г/кг в сутки для старших детей). ПАСК следует принимать 4 раза в день за полчаса до еды, запивать молоком. Лечение ПАСК продолжается 3 мес. Изониазид назначают из расчета от 2—4 до 10—15 мг/кг веса- максимальная суточная доза для детей старшего возраста — 0,75—1,2 г. Курс лечения   продолжается 2 мес. Наилучший эффект наблюдается при комбинации всех трех препаратов.
При плохой переносимости или недостаточной эффективности проводимого лечения (необходимо каждый месяц проводить общие анализы мочи с посевом ее осадка на микобактерии) показана замена стрептомицина циклосерином, тубазида — салюзидом или метазидом. В последние годы рекомендуется проводить комбинированную химиотерапию с назначением препаратов коры надпочечника или адренокортикотропного гормона. Предполагается, что они повышают эффективность противотуберкулезной терапии и уменьшают развитие рубцовой ткани в паренхиме почки. В комплексную терапию входит витаминотерапия (особенно группы В), диета, санаторно-курортное лечение и климатотерапия. Благоприятный исход наблюдается у большинства детей. Исследования последних лет убеждают в том, что если у ребенка на протяжении 3 лет отсутствуют изменения в моче, в почке и мочеточнике по данным урографии и пиелографии, то можно говорить об излечении от туберкулеза почки. Такие больные должны находиться под постоянным наблюдением.
В литературе имеются сведения о том, что, несмотря па высокую эффективность современной противотуберкулезной терапии, у определенного процента детей обнаруживается хроническое торпидное течение заболевания, плохо поддающееся лечению химиопрепаратами и в ряде случаев требующее оперативного вмешательства. В то же время успех операции во многом зависит от эффективности проводимой в последующем химиотерапии. Поэтому ряд авторов (А. М. Гушанский, 1971, и др.) рекомендуют шире прибегать к внутривенному введению препаратов. Сочетание химио- и гормонотерапии позволяет предотвратить прогрессирование стриктур мочеточника и улучшить эвакуаторную способность почки (В. Д. Грунд, 1970, и др.).

Оперативное лечение.

Успешное комбинированное консервативное лечение позволило в последние годы пересмотреть показания к применению различных оперативных вмешательств. Резко сократился процент нефрэктомии у детей. Период увлечения органосохраняющими операциями под защитой стрептомицина и химиопрепаратов также прошел. В настоящее время при туберкулезе почек у детей к оперативным методам лечения прибегают лишь в случае пионефроза и полной гибели паренхимы почек (поликавернозный туберкулез). При рубцовых сужениях выполняются различные реконструктивно-пластические операции, направленные на резекцию суженной зоны, на пластику мочеточника (операция Кучера, неоимплаптация мочеточника с антирефлюксной операцией, операция Боари и т. д.).

Прогноз

Прогноз зависит от стадии заболевания. При ранней диагностике туберкулеза почки консервативное лечение способствует полному излечению. Ведущую роль в прогнозе играет анатомическое и функциональное состояние мочеточника- при нарушении пассажа мочи противотуберкулезная терапия малоэффективна. Поэтому при выявлении этого патологического состояния прогноз нередко бывает неблагоприятным.