Послеоперационный период - хирургическая нефрология детского возраста
Видео: Успешное хирургическое лечение косоглазия
ГЛАВА ПЯТАЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ
Ранний послеоперационный период у нефроурологических больных является очень ответственным этапом хирургического лечения, поскольку патологические сдвиги в различных органах и системах организма, вызванные основным заболеванием, в процессе наркоза и операции усугубляются.
После окончания операции ребенок должен быть доставлен в специальный послеоперационный блок, уложен в предварительно согретую функциональную кровать и обложен грелками. Оперирующий хирург вместе с медицинской сестрой производят соединение наложенных дренажей через переходники и отводят их в заранее приготовленную и фиксируемую к постели стерильную посуду. Анестезиолог совместно с анестезиологической сестрой следит за положением языка, характером дыхания, состоянием пульса и артериального давления. Налаживается постоянная подача увлажненного кислорода через предварительно введенные в нос тонкие катетеры, фиксированные к коже лба полосками липкого пластыря. К кровати фиксируется система для постоянного капельного внутривенного введения жидкости, налаженная перед началом проведения операции. До полного пробуждения ребенок лежит на кровати без подушки, что является одной из мер профилактики западения языка, аспирации рвотных масс и т. д. Анестезиолог подсоединяет электроды, идущие от пациента к системе наблюдения за тяжелыми больными, включающей пульсотахометр, электрокардиоскоп с графической регистрацией ЭКГ, электротермометр, датчики дыхания, артериального давления и напряжения кислорода в крови.
После фиксации вышеуказанных систем наблюдение за оперированным больным поручается специально подготовленным медицинским сестрам и анестезиологической сестре при постоянном контроле за ними врача-анестезиолога и хирурга.
На протяжении первых суток послеоперационного периода каждые 1 ч регистрируют температуру тела, величину артериального давления, число дыханий и характеристику пульса. Тщательно наблюдают за функцией нефростомы, цистостомы, мочеточниковых катетеров и дренирующих трубок. При нарушении проходимости (особенно часто наблюдается обтурации мочеточниковых катетеров) необходимо их промывание 0,25% раствором новокаина. Медицинская сестра регистрирует на специальна разработанной карте данные суточного диуреза. Отмечается характер (цвет, осадок) мочи, выделяемой по нефростомической трубке, по мочеточниковым катетерам, из мочевого пузыря и дренирующих трубок.
Обезболивание.
Боль является одной из причин возникновения тяжелых осложнений в раннем послеоперационном периоде. Болевые ощущения могут вызвать значительные сдвиги в течении биохимических процессов, которые в конечном итоге способны повести к серьезным нарушениям функции различных органов и явиться причиной вторичных болезненных явлений (Л. А. Орбели, 1936). Для предупреждения и лечения болевого синдрома после операций мы использовали лечебную анальгезию закисью азота с кислородом, различные комбинации анальгетиков (промедол + супрастин- промедол + анальгин- анальгин + супрастин), причем хороший эффект получали и от внутривенного введения 50% раствора анальгина. В последние годы широко применяется послеоперационная анальгезия дроперидолом и фентанилом. Следует подчеркнуть, что применение анальгина, помимо обезболивающего эффекта, оказывает и антигипертермическое действие.
Видео: Снятие швов и перевязка после обрезания
Ингаляционная терапия.
У детей с нарушенной выделительной и фильтрационной функцией почек в ходе операции и наркоза может наступить кумуляция релаксантов и продуктов их гидролиза (монохолин), что приводит к дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде. Поэтому больного можно выводить из операционной только после возвращения сознания и восстановления адекватного дыхания. С целью улучшения бронхиальной проходимости проводят серию сеансов аэрозольной терапии. Для борьбы с гипоксемией назначают увлажненный кислород через носовые катетеры или с помощью кислородной палатки. При угнетении кашлевого рефлекса используется аппарат искусственного кашля или, по показаниям, катетеризация трахеи и бронхов с последующим удалением вязкой мокроты электроаспиратором.
Ранняя двигательная активность ребенка и лечебная гимнастика улучшают дренажную функцию бронхов, повышают тонус скелетных мышц, ускоряют восстановление функции желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, в том числе и при операциях на них, улучшают крово- и лимфообращение, предотвращают развитие венозного стаза. Поэтому лечебная гимнастика должна входить в комплексное лечение наряду с ингаляционной терапией в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, борьба с болью, дыхательной недостаточностью и гипоксемией служит профилактикой в первую очередь нарушений почечного кровообращения у нефроурологических больных.
Инфузионная терапия.
Основным принципиальным положением инфузионной терапии, особенно у новорожденных и детей раннего возраста, является строгий учет всех веществ, вводимых и выделяемых любыми путями. Определение потребностей в воде, калориях, белках и электролитах в зависимости от возраста, веса и роста ребенка производится по номограмме Абердина. Для длительных капельных вливаний лучше использовать подключичную вену.
В первые послеоперационные сутки необходимо вводить 1/2 суточной потребности белков и углеводов. Даже при раннем назначении питания per os парентеральное введение препаратов, покрывающих энергетические потребности организма, сохраняет свое значение. К ним относятся плазма, глюкоза, протеин, комплексы аминокислот, альбумин, жировые эмульсии. Калий следует вводить только после нормализации функции почек.
Основными причинами снижения содержания калия в послеоперационном периоде являются клеточный распад и обусловленный гиповолемией вторичный альдостеронизм, а также рвота, диарея, повышенное поступление в организм щелочных солей и хлористого натрия. Значительная роль в усилении выведения калия принадлежит диуретическим препаратам.
Видео: Хирургическая операция пластика косой паховой грыжи с PHS studentmedic ru
Гипокалиемия может наблюдаться и без истинной недостаточности калия в организме — в случаях разбавления внутрисосудистой жидкости большим количеством переливаемых растворов, в результате перераспределения ионов калия из внеклеточной жидкости в клетки под влиянием вводимых растворов глюкозы с инсулином, а также при респираторном или метаболическом алкалозе.
Быстрое внутривенное введение препаратов калия может привести к различным осложнениям со стороны сердца, вплоть до мерцания желудочков и остановки сердца. Поэтому парентерально можно вводить до 0,2 мэкв калия в час на 1 кг веса тела, концентрация калия в растворе не должна превышать 40 мэкв/л, а скорость переливания раствора не должна быть выше 5,5 мл/мин. Парентеральное введение солей калия должно по возможности сочетаться с назначением его препаратов для перорального применения.
Гиперкалиемия может быть обусловлена избыточным введением в организм солей калия, интенсивным тканевым распадом, переливанием больших количеств крови, почечной недостаточностью. Гиперкалиемия обычно сопровождается гипонатриемией, нормальным или несколько сниженным содержанием в сыворотке ионов кальция, смещением кислотнощелочного равновесия в сторону ацидоза. Для лечения гиперкалиемии, кроме ограничения в пище солей калия и белков, рекомендуется внутривенное применение гипертонического 25% раствора глюкозы с инсулином и гипертонического 5% раствора хлористого натрия. Снижение концентрации калия отмечается через 40 мин и длится до 6 ч. Для компенсации ацидоза при гиперкалиемии рекомендуется применять 5% или 8,4% раствор бикарбоната натрия, а с целью ограничения катаболических процессов — тестостерон-пропионат (внутримышечно) в течение 5—10 дней (Stumpe, Kruck, 1969). Для коррекции водно-электролитного баланса у детей Vetro, Di Teodoro (1969) рекомендуют вводить 5% глюкозу и физиологический раствор по 150—200 мл/кг, 5% хлористый калий до 3 мг/мл в сутки, добавляя 10% глюконата кальция в дозе 2 мл/кг.
Следует отметить, что даже у больных с нормальными почками после неосложненного наркоза и операции наблюдается функциональная почечная недостаточность (Т. С. Катаниченко, Т. В. Журавлева, 1971). Длительность ее зависит от многих факторов: продолжительности и травматичности операции, кровопотери, вида анестетика, метода поддержания газообмена и ОЦК, способа послеоперационного обезболивания, степени расстройств водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, а также методов их коррекции.
Уменьшение диуреза в послеоперационном периоде является следствием изменения соотношения процессов фильтрации и реабсорбции. Снижение ОЦК и нарушение водно-солевого равновесия влекут за собой увеличение реабсорбции, которое следует расценивать как адаптационную реакцию гомеостаза в ответ на кровопотерю и централизацию кровообращения.
По мнению Bruschi с соавт. (1970), следует условно различать два типа послеоперационной почечной недостаточности: 1) острую функциональную недостаточность, при которой еще нет анатомических повреждений- 2) недостаточность с тяжелыми анатомическими повреждениями (некроз канальцев и коркового слоя). При состояниях средней тяжести рекомендуется начинать с медикаментозной терапии — внутривенного введения 20% раствора маннитола, растворов электролитов, щелочей. Необходимо строго следить за диурезом с учетом внепочечных потерь, корригировать метаболический ацидоз и гиперкалиемию, назначать парентеральное питание (преимущественно углеводы и жиры).
Так называемые профилактические диализы начинают, когда еще нет угрожающей азотемии или длительной анурии, но есть настораживающие
клинические данные. У больных с очень тяжелой уремией первый диализ должен быть кратковременным (в среднем 6 с), повторные диализы проводятся через 24 ч. Своевременно начатые неоднократные диализы при послеоперационной почечной недостаточности улучшают самочувствие больного, уменьшают число и тяжесть осложнений со стороны легких, улучшают заживление послеоперационных ран, создают оптимальные условия для лечения антибиотиками.
По данным Bonsoni с соавт. (1970), при олигурических состояниях маннитол показан лишь в случаях функциональных нарушений или в начальных фазах почечной недостаточности (в первые 48 ч) или с профилактической целью, поскольку перфузия маннитола может привести к острой или хронической гипер- или гиповолемии, которая в свою очередь может перейти в кому или вызвать легочные осложнения.
В своей практике мы для профилактики почечной недостаточности с успехом использовали как во время операций, так и в послеоперационном периоде внутривенное введение отечественного препарата гемодеза (6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона). Вследствие низкого молекулярного веса гемодез быстро выводится из организма: до 80% препарата выделяется почками в течение первых 4 ч. Применение гемодеза в послеоперационном периоде способствует улучшению гемодинамических показателей, диуреза, перистальтики кишечника и сократительной способности мочеточников. Средняя разовая терапевтическая доза 6% раствора гемодеза для детей составляет 5—10 мл/кг, скорость внутривенного введения — около 20 капель в минуту. Повторные трансфузии гемодеза проводятся по показаниям. Реакций и осложнений мы не наблюдали.
От тщательности выполнения указанных мероприятий в послеоперационном периоде во многом зависит эффективность оперативного вмешательства.
Среди наблюдавшихся нами осложнений в послеоперационном периоде наиболее частыми являлись гипертермический синдром, мочевые затеки, острый вторичный пиелонефрит, олигурия и анурия.
Гипертермия.
Это осложнение наблюдалось нами в 27%. Наиболее частой причиной явилась резорбция мочи и тканевого отделяемого в ране. Температура тела выше 38,5° не поднималась. Состояние детей не ухудшалось. Реже причинами гипертермии были пневмония и нагноение раны (4%) и еще реже — синдром Омбредана. Последний возникал у детей младшей возрастной группы в результате нарушения водно-солевого равновесия.
При развитии гипертермического синдрома независимо от его генеза ребенка необходимо полностью раскрыть, тело его обтереть спиртом, обдувать вентилятором- на область головы, печени и крупных сосудов (паховые области) следует положить пузыри со льдом. Внутримышечно вводят 10% раствор пирамидона и 50% раствор анальгина. При отсутствии выраженного эффекта все эти мероприятия повторяют вновь и дополнительно проводят промывание желудка рингеровским раствором, охлажденным до —4°, и устанавливают клизмы с тем же раствором. При выявлении затеков инфицированной мочи показано их дренирование, при диагностировании пневмонии нужно увеличить дозировку антибиотиков и, если нет противопоказаний, вводить их внутривенно.
Парез кишечника.
Неизбежное травмирование париетальной брюшины, нервных сплетений забрюшинного пространства вызывает парез кишечника. Чаще всего он не носит выраженного характера динамической непроходимости и обычно она ликвидируется после введения газоотводной трубки, назначения микроклизм с гипертоническим раствором поваренной соли и внутривенного введения 10% раствора хлористого натрия (мы наблюдали это осложнение на 2—4-е сутки послеоперационного периода только у 7% оперированных). В крайне редких случаях возникает острое расширение желудка (под нашим наблюдением было двое детей с этим осложнением). При подобном осложнении вводят тонкий зонд в желудок для постоянного промывания его содовым раствором и откачивания содержимого. Дополнительно внутривенно вводят изотонические растворы хлористого натрия во избежание развития алкалоза.
Мочевые затеки. Возникновение их происходит вследствие плохого дренирования оперированного мочевого органа, области швов и карманов, образовавшихся при оперативном вмешательстве. К мочевой инфильтрации, возникшей вследствие мочевого затека, присоединяется инфекция. Это осложнение было диагностировано нами у 3 детей. Развивается мочевая флегмона, которая нередко становится причиной возникновения уросепсиса. Одним из ведущих симптомов мочевого затека является высокий подъем температуры тела при наличии прекращения выделения мочи по дренажам. Температура принимает гектический характер. При подобном осложнении разводят края раны, в глубь ее вводят выпускники, увеличивают дозировку антибиотиков, по показаниям назначают внутривенное их введение.
Острый пиелонефрит и апостоматозный нефрит. Данное осложнение возникает в результате нарушения оттока мочи из почки. Состояние ребенка резко ухудшается. Отмечается гектическая температура. Падение ее «сопровождается обильным потоотделением, ознобом (более подробно это осложнение описано в главе «Острый пиелонефрит»). Назначают большие дозы антибактериальных препаратов (иногда внутривенно), по показаниям прибегают к операции: декапсуляции почки, вскрытию карбункула, дренированию его и окружающей околопочечной клетчатки, нефростомии. В крайне редких случаях приходится прибегать к нефрэктомии.
Олигурия, анурия и уремия — наиболее тяжелые осложнения. У детей они встречаются редко. На 315 операций мы наблюдали их только в 3 случаях — у детей, у которых функция почек была резко нарушена до операции. У этих больных уменьшалось выделение мочи, а через несколько дней оно совсем прекращалось. Состояние детей резко ухудшалось, прогрессивно нарастало количество остаточного азота и мочевины в крови, возникали рвота, иногда понос, отмечалось затемнение сознания, появлялся запах мочи изо рта. Кожа становилась сухой.
Лечение направлено на борьбу с интоксикацией организма: парентеральное введение жидкости, обменное переливание крови, промывание желудка и кишечника содовым раствором, паранефральная блокада. По показаниям производится перитонеальный диализ или экстракорпоральный гемодиализ (подробно патогенетическая терапия этого осложнения изложена в главе XII).
Более тщательный анализ всех осложнений, возникших в послеоперационном периоде у оперированных детей с различной патологией верхних мочевых путей, приводится в специальных главах.
