Клиника и диагностика закрытых повреждений почек у детей - хирургическая нефрология детского возраста
Различные виды закрытых повреждений почки, обусловливающие различия клинического проявления заболевания, объясняются разнообразием механизмов повреждения, что в свою очередь зависит от силы, скорости, направления действия травмирующего фактора, а также от условий, при которых происходило травмирующее воздействие (состояние мускулатуры спины и живота, наполнение кишечника, внутрибрюшное давление, количество жировой клетчатки, величина артериального давления и др.).
Некоторые авторы видят причину повреждения в сдавлении почки между XI и XII ребрами и позвоночным столбом. У детей повреждение почки чаще наступает в результате прижатия почки к мышечному ложу непосредственно травмирующими факторами, воздействующими со стороны живота (конец палки, ручка велосипеда и т. п.).
Особое значение придается гидростатическому давлению в почке.
Почка — орган, богатый жидкостью. При резком кратковременном воздействии в ней в некоторых случаях развивается гидродинамический удар, приводящий к разрыву органа на многочисленные фрагменты. Развитием гидродинамического удара умеренной силы, очевидно, можно объяснить наблюдавшиеся внутренние надрывы лоханки при целости паренхимы (Л. И. Дунаевский, 1969).
При резком смещении почки в каудальном направлении, что чаще всего имеет место при падении с высоты, возникает повреждение или полный отрыв почки от сосудистой ножки. Подобные повреждения сосудов почек у взрослых сопровождаются, как правило, тромбозом и вторичным некрозом почки или быстрым летальным исходом вследствие массивной кровопотери (Б. В. Ключарев и др., 1959- Нерр, Michon,. 1954). Однако дети с подобной травмой нередко выздоравливают, что, вероятно, связано с эластичностью стенок почечных сосудов в детском возрасте, способностью их к сокращению и т. д.
М. Н. Жукова (1965) описала наблюдение за девочкой 12 лет, у которой произошел отрыв почки от сосудов и разрыв ее пополам. Гематурии не было. Благодаря сдавлению гематомой культи сосудов, сокращению их стенок и тромбированию просвета забрюшинное кровотечение остановилось, девочка самостоятельно передвигалась. Лишь спустя 1,5 сут. после травмы ребенок был доставлен в клинику, где была произведена нефрэктомия. Девочка выздоровела.
Следует указать еще на один вид повреждения — сотрясение почки, при котором обычно патологических изменений не обнаруживают. Это повреждение возникает в результате легкой травмы и имеет благоприятное течение. Однако оно может явиться причиной шока и рефлекторной анурии, которая иногда длится до 2—3 сут.
Клиническая картина травмы обусловлена характером повреждения почки и складывается из следующих проявлений: боль, припухлость в поясничной области, перитонеальные явления, гематурия, признаки внутреннего кровотечения. Больной, если он не находится в состоянии шока, жалуется на боль, локализуя ее в пояснице, а чаще всего в животе, что является характерным для детей. Боль носит постоянный тупой характер и иррадиирует в паховую область, наружные половые органы. Обычно боль усиливается при кашле, глубоком дыхании, пальпации и поворотах туловища. Иногда она носит острый или приступообразный характер. Часто болевые ощущения сопровождаются напряжением мышц поясницы, симптомами раздражения брюшины (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота, тошнота, рвота). Напряжение мышц живота настолько выражено, что становится невозможной пальпация области пораженной почки. Появление припухлости в поясничной области на стороне поражения является признаком возникновения гематомы или урогематомы. Припухлость выражена тем значительнее, чем массивнее кровотечение и чем слабее развита поясничная мускулатура. Припухлость в поясничной области может быть и не выражена при нарушении целостности париетального листка брюшины и опорожнении околопочечной гематомы в брюшную полость.
В случаях, когда мочеточник закупоривается сгустком крови, может возникнуть боль по типу почечной колики- после отхождения кровяного сгустка боль исчезает. У некоторых детей, особенно в младшей возрастной группе, которые вообще плохо локализуют боли, наблюдаются боли разлитого характера, по всему животу. Они могут распространяться и иррадиировать в паховую область, семенной канатик, наружные половые органы.
Из 60 наблюдавшихся нами детей у 30 отмечались боли в животе с иррадиацией по ходу мочеточника, у 2 из них при наличии травмы почки без повреждения чашечек и лоханки наблюдалась закупорка мочеточника сгустком крови и боли носили характер почечной колики.
Наиболее частым и очень важным симптомом закрытой травмы почек является гематурия. Она наблюдается, по данным М. Г. Рамма, у 100% больных, по И. М. Фронштейну — у 95%. По нашим данным, гематурия отмечалась у всех больных с подкожным повреждением почек.
При исследовании первых порций мочи обнаруживается микрогематурия или обильная примесь крови в моче с образованием червеобразных сгустков. Однако имеются указания на отдельные случаи, когда при явном поражении почки изменения в моче отсутствовали (М. Н. Жукова, 1965- Л. П. Ерохин, 1971). Это возможно при легких поверхностных повреждениях почки, а также при отрыве почки от сосудистой ножки.
Наличие интенсивной макрогематурии или нарастание массивного кровоизлияния в забрюшинное пространство обусловливает появление признаков внутреннего кровотечения: нарастает анемия, отмечается снижение артериального давления, учащение и ослабление пульса. Степень выраженности указанных признаков зависит от интенсивности кровопотери. Более убедительные диагностические признаки обнаруживаются при исследовании поясничной области и живота. Весьма существенное значение имеет наличие следов ушиба, припухлости, кровоподтеков, ссадин, которые показывают место приложения силы и тем самым правильно ориентируют врача. Определенное диагностическое значение имеют сколиоз с наклоном туловища в больную сторону, болезненность и напряжение мышц в реберно-позвоночном углу. При этом не следует забывать о возможности повреждения от контрудара другой почки. При пальпации живота у пострадавших, поступивших в ранние сроки, отмечается напряжение мышц на пораженной стороне или по всему животу. Нередко имеется положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Через несколько часов напряжение ослабевает, сменяясь вздутием живота вследствие рефлекторного пареза кишечника.
В первые сутки после травмы боль и напряжение мышц больного не позволяют врачу провести глубокую бимануальную пальпацию. Это является причиной того, что часто не удается распознать околопочечную гематому.
В связи с тем что крупные артериальные сосуды почки повреждаются у детей крайне редко, кровотечение при закрытой травме почки чаще бывает венозное, поэтому околопочечная гематома, заполнившая уменьшенное паранефральное пространство, сама способствует остановке кровотечения.
Наиболее важным и опасным для жизни пострадавшего являются шок и коллапс, наступающие сразу после травмы. Обращает на себя внимание резкая бледность кожи. Лицо покрыто холодным потом. Пульс малый, частый, слабого наполнения и напряжения. Сознание обычно сохранено. При тяжелом шоке трудно выявить другие симптомы заболевания. Учитывая, что шок может быть вызван любым повреждением внутренних органов, поставить правильный диагноз трудно. В этих случаях прежде всего необходимо провести все мероприятия по борьбе с шоком и лишь после этого постараться уточнить диагноз.
Приводим одно из наших наблюдений.
Больная Т. В., 14 лет, поступила в хирургическую клинику 22/11 1971 г., через 3 ч после травмы. Упала с крыши сарая высотой 3 м. При поступлении состояние тяжелое. Жалуется на боли в животе, больше слева. В левом подреберье (сбоку) кровоподтеки и ссадины. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 110/55 мм рт. ст., живот умеренно вздут, при пальпации болезнен, больше слева. Симптом Пастернацкого слева положительный. Моча цвета «мясных помоев», белок —6,6% о, эритроциты покрывают все поле зрения. Кровь: НЬ 13 г%, эр. 4 млн., цветовой показатель 0,9, л. 15 500- РОЭ 6 мм в час.
После проведения противошоковых мероприятий состояние девочки не улучшилось. Боли в животе усилились, брюшная стенка напряжена, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Гемоглобин 11 г%, АД 80/50 мм рт. ст. С подозрением на разрыв паренхиматозного органа, внутреннее кровотечение произведена лапаротомия. При ревизии брюшной полости установлено наличие в ней 400 мл крови, обнаружены разрывы селезенки, брюшины слева, поперечный разрыв левой почки с переходом на лоханку. Произведены спленэктомия, ушивание ткани почки, дренаж брюшной полости, дренаж забрюшинного пространства, восстановление целости брюшины. Послеоперационное течение тяжелое. В течение 1,5 мес. сохранялся мочевой свищ. Функция левой почки через 2 мес. хорошая. Выздоровление.
При постановке диагноза закрытой травмы почки и установлении характера и степени повреждения органа необходимо принимать во внимание характер травмирующего воздействия, условия, при которых произошла травма, клиническую картину заболевания, результаты лабораторного и специального урологического исследований. Из лабораторных методов исследования наибольшее значение имеют общий анализ крови и мочи. Определение при динамическом наблюдении гематокрита, снижение гемоглобина и уменьшение числа эритроцитов свидетельствуют о продолжающемся кровотечении. Лейкоцитоз, сдвиг формулы белой крови влево, ускоренная РОЭ, пойкилоцитоз, анизоцитоз говорят о развитии мочевой флегмоны в забрюшинном пространстве. Нет выраженной зависимости между степенью повреждения почки и характером клинической картины.
Приводим одно из наблюдений.
Больная Л. С., 14 лет, поступила в хирургическую клинику 31/VII 1970 г. через 30 мин после травмы (сбита мотоциклом). Девочка заторможена, о случившемся не помнит, жалуется на боли в правой половине живота и правой поясничной области, где отмечаются ссадины и резкая болезненность при пальпации. Пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/60 мм рт. ст., язык влажный, живот слегка вздут, отмечается защитное мышечное напряжение, симптом Щеткина — Блюмберга сомнительный. Гемоглобин 13 г%. Мочится самостоятельно, моча цвета «мясных помоев». После переливания 150 мл крови, введения 20 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% хлористого кальция, 1 мл викасола внутримышечно состояние ребенка заметно улучшилось. Экскреторная урографии (20 мл верографина) показала замедленную функцию поврежденной почки.
Дежурным хирургом диагностирован ушиб правой почки, сотрясение головного мозга. В течение суток гемодинамические показатели оставались стабильными: гемоглобин 10 г%д пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 120 ударов в минуту, АД 120/60 мм рт. ст. Боли в поясничной области и в правой половине живота в течение суток оставались прежними. При инфузионной урографии (50 мл верографина) четко выявляется разрыв нижнего полюса правой почки с повреждением чашечек (рис. 87). Ребенок с диагнозом «разрыв правой почки» взят на операцию, во время которой обнаружен поперечный отрыв нижнего полюса с повреждением чашечек и лоханки. Из околопочечного пространства удалено 500 мл темной крови и мочи. Кровотечения из ткани почки не было. Оторванный нижний полюс почки удален, а оставшуюся часть удалось зашить с применением биологической тампонады участком размягченной мышцы. Операция закончена дренированием лоханки и мочеточника через нефростому- околопочечное пространство дренировано трубкой и тампоном.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Выздоровление.
Исследования суммарной почечной функции в большинстве наблюдений не указывают на тяжелые ее нарушения. Раздельное исследование
функции почек убеждает в том, что даже при поперечных разрывах почка остается функционально способным органом (В. В. Мазин, 1972).
Рис. 87. Инфузионная урограмма. Затекание контрастного вещества в паренхиму почки справа.
На основании клинических и клинико-лабораторных данных трудно установить степень повреждения почки. Хромоцистоскопия лишь приблизительно позволяет установить функциональную способность второй почки и в сомнительных случаях дифференцировать повреждения мочевого пузыря с почечной травмой, поэтому у детей к этому виду исследования прибегают крайне редко.
Большую роль в диагностике подкожных повреждений почек у детей играют рентгенологические методы исследования.
При рентгеноскопии органов грудной клетки у детей с травмой почек часто определяется легкий сколиоз, ограничение подвижности купола диафрагмы и некоторое понижение прозрачности френокостального синуса соответствующей стороны. На обзорной рентгенограмме органов мочевой системы часто выявляется сколиоз, разлитая гомогенная тень в области поврежденной почки, отсутствие контура почки и смазанность наружных контуров пояснично-подвздошной мышцы на стороне поражения. Степень изменения четкости контуров зависит от величины забрюшинной гематомы или урогематомы.
Однако наличие кала и газов в кишечнике нередко затрудняет расшифровку обзорных снимков мочевой системы. Особенно ценным диагностическим методом является экскреторная урографии. Она проста, доступна для хирурга, не владеющего специальными методами урологического исследования, и при положительном результате дает достаточные сведения для подтверждения диагноза и определения тяжести повреждения. По данным многих авторов, экскреторная урографии позволяет у 96% больных с травмой почки установить правильный диагноз (Scott, 1963- loch, 1966, и др.). Применение компрессии, пневмо- или ретро- пневмоперитонеум не получили широкого распространения.
Экскреторная урографии позволяет определить функцию второй почки, ее анатомо-функциональное состояние. Л. Я. Пытель, Ю. А. Пытель (1966), Ю. М. Грин, В. М. Перельман (1969), А. Е. Звягинцев с соавт. (1971), Е. А. Остропольская, А. Петропавловская (1971) и др. указывают на преимущества инфузионной урографии, так как она дает более
широкую информацию о травмированной ночке благодаря длительной нефрографической фазе и тугому заполнению чашечно-лоханочной системы. На стороне повреждения определяется характер морфологических изменений, состояние выделительной функции ночки. Основными рентгенологическими признаками, свидетельствующими в пользу повреждения почки, являются отсутствие четких контуров ее, затекание контрастного вещества в паренхиму, ампутация чашечек, затекание контрастного вещества по медиальному краю лоханки, феномен «немой почки».
При субкапсулярной гематоме на нефрограмме обнаруживается выпячивание контура почки на месте гематомы, уменьшение количества контрастного вещества в собирательной системе по сравнению со здоровой почкой вследствие сдавления гематомы — деформация или дефект наполнения чашечек.
При небольших разрывах паренхимы, проникающих в чашечно-лоханочную систему, и неповрежденной капсуле обнаруживаются деформация чашечек и затеки контрастного вещества. За пределами собственной капсулы почки контрастное вещество не определяется.
При полных поперечных разрывах выявляются место разрыва и фрагментация почки, а также затеки контрастного вещества за пределы почки. При необширных разрывах, но с повреждением капсулы фрагментации почки не видно. Имеются массивные затеки контрастного вещества за пределы почки. При проникновении разрывов в чашечку также видны затеки контрастного вещества за пределы почки.
При отрывах или размозжении полюса органа, разрыве или тромбозе полюсной артерии нефрограмма напоминает урограмму резецированной почки: не видно контуров поврежденного полюса.
Отмеченные преимущества делают экскреторную урографии) показанной при всех травмах почки. Она должна применяться раньше всех других урологических методов исследования. Однако при отсутствии контрастирования почки и мочевых путей диагностическая ценность экскреторной и инфузионной урографии снижается. При отсутствии выделения контрастного вещества на предполагаемой стороне поражения следует думать в первую очередь о том, что отсутствие выделительной функции обусловлено тяжестью повреждения, размозжением почки или повреждением сосудов ее, вызвавшим нарушение кровоснабжения органа.
Необходимо, однако, помнить, что малая информативность экскреторной урографии связана и с другими причинами: 1) травме подвергалась ранее не функционировавшая патологически измененная почка- 2) имеет место рефлекторная анурия- 3) произошла массивная кровопотеря и резкое падение артериального давления.
В двух последних случаях отмечается нарушение выделительной функции обеих почек.
В применении ретроградной пиелографии у детей при закрытой травме почки, как правило, не возникает необходимости, так как экскреторная и особенно инфузионная урография, иногда в сочетании с томограммой, дают достаточно полную информацию для постановки диагноза. И только в крайне редких, неясных случаях мы прибегали к ретроградной пиелографии (рис. 88).
Некоторые авторы указывают, что при закрытых травмах почек у детей определенное диагностическое значение имеет радиоизотопная ренография как более точный тест почечной функции (А. Е. Звягинцев и др., 1971, и др.): неравномерность распределения, слабое накопление и дефекты накопления изотопа. В отдельных сомнительных случаях при наличии гематурии для выяснения источника кровотечения показано проведение цитоскопии.
Рис. 88. Ретроградная пиелограмма. Поперечный разрыв левой почки. Затекание контрастного вещества по медиальному краю лоханки и в паренхиму почки.
При установлении диагноза закрытой травмы почек возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с повреждениями органов брюшной полости.
Клиническая картина разрывов печени у детей характеризуется симптомами шока и внутрибрюшинного кровотечения, которое может быть массивным и постепенно нарастающим, что обусловлено характером и степенью разрывов печени. При подкапсулярных гематомах течение заболевания характеризуется двухфазностью клинических проявлений. В первой фазе после травмы состояние ребенка тяжелое, отмечается умеренная анемия и некоторое увеличение печени. При разрыве подкапсулярной гематомы состояние ребенка внезапно резко ухудшается, появляются симптомы внутреннего кровотечения, возникает вздутие живота, определяется свободная жидкость в брюшной полости.
Одним из характерных симптомов внутрибрюшного кровотечения при травме паренхиматозных органов у новорожденных, возникшей во время родов, является синюшность в области пупка (просвечивание излившейся крови через тонкую брюшную стенку) (Г. А. Баиров и др., 1971).
Наличие свободной жидкости в брюшной полости определяется перкуторно, а также рентгенологически по обзорной рентгенограмме брюшной полости, особенно в положении латеропозиции. Определяется симптом «взвешивания» кишечных петель или смещение поперечной ободочной кишки вниз и в сторону, противоположную гематоме.
С. П. Миронов (1971) отмечает, что наиболее достоверными признаками повреждения селезенки у детей являются: боли в животе с иррадиацией в левое плечо, напряжение мышц передней брюшной стенки в области левого подреберья при изолированных разрывах органа, а при комбинированных, сочетанных — по всей брюшной стенке, симптом Щеткина — Блюмберга, наличие притупления в левом боковом канале, исчезающего при поворачивании больного на правый бок, ослабление кишечных шумов. Иногда отмечается сухость во рту, жажда, сужение зрачков.
С целью ранней диагностики разрывов паренхиматозных органов брюшной полости некоторые авторы применяют абдоминальные пункции (С. Е. Владыкин и др., 1971).
Повреждения кишечника. Клиническая картина при данном виде травмы зависит от локализации и вида повреждения кишки. Наиболее характерны проявления при сквозных изолированных повреждениях верхних отделов тонкой кишки: коллапс, рвота, локальные боли, быстро прогрессирующие симптомы местного перитонита, высокий и нарастающий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево в сочетании с анизоцитозом.
Скудна симптоматика при изолированных повреждениях кишечной стенки без нарушения ее целости (разрывы слизистой и подслизистой оболочек, мышечных слоев, внутристеночные и субсерозные гематомы) или при сквозных прикрытых повреждениях. Рвота, симптомы перитонита в подобных случаях относятся к более поздним проявлениям. Клиническая картина развивается постепенно, нередко по типу воспалительного процесса. Печеночная тупость у большинства больных сохраняется, что, вероятно, связано с небольшим размером отверстия в стенке кишки, прикрытием его слизистой оболочкой, кишечными петлями, сальником или кровяными сгустками. У всех больных с сочетанными и у большинства с изолированными повреждениями кишки отмечается различной степени выраженности кровотечение в брюшную полость. Для изолированных повреждений кишки не характерно снижение гемоглобина и гематокрита (Т. А. Сози, Д. Э. Абкин, 1971).
При подозрении на повреждение кишки обязательно проведение рентгенографии брюшной полости в положении на спине и в латеропозиции, так как наличие свободного газа в брюшной полости является типичным признаком данного вида травмы.
