Обезболивание у детей, страдающих реноваскулярной гипертонией - хирургическая нефрология детского возраста
Особенности обезболивания у детей, страдающих реноваскулярной гипертонией. Существование у больного артериальной гипертонии представляет довольно серьезную опасность при проведении наркоза. Осматривая больного перед операцией, анестезиолог должен по анамнезу и клиническим данным выяснить этиологию гипертонии, обратить внимание на пульсовое давление, форму пульсовой волны и другие симптомы.
Основными факторами, играющими ведущую роль в развитии артериальной гипертонии, являются увеличение либо сердечного выброса, либо периферического сосудистого сопротивления. У больных эссенциальной гипертонией стойкий подъем преимущественно диастолического давления является следствием повышения тонуса артериол и увеличения периферического сосудистого сопротивления.
Методы современной анестезиологии позволяют успешно оперировать детей с артериальной гипертонией как в плановом порядке, так и экстренно. Однако в проведении преднаркозной подготовки и самой анестезии имеются некоторые особенности.
Больные дети с реноваскулярной гипертонией, как правило, отличаются повышенной эмоциональностью. У них очень важно включать в премедикацию седативные средства, транквилизаторы. Положительный эффект оказывает назначение этих препаратов за несколько дней до наркоза. Помимо этого, профилактическая премедикация состоит из обычно применяемых атропина, промедола, таламонала в возрастных дозировках, а также по показаниям антигистаминных средств.
Вводный наркоз должен протекать без выраженных колебаний артериального давления. Методом выбора у детей мы считаем ингаляционный способ индукции как наиболее управляемый, причем из анестетиков отдаем предпочтение фторотану и закиси азота. Для интубации и в ходе наркоза лучше использовать релаксанты деполяризующего типа.
Для поддержания наркоза предпочтительно использовать методы и анестетики, не влияющие отрицательно на функцию почек. Таким требованиям в достаточной мере отвечает комбинированный интубационный наркоз закисью азота с фторотаном и искусственной вентиляцией легких. В последние годы с успехом используется нейролептнаркоз (дроперидол + фентанил + закись азота) с добавлением субнаркотических доз фторотана. Альфа-адреноблокирующие свойства дроперидола позволяют избегать гипертензивных кризов во время операции. Применение комбинации препаратов для нейролептанальгезии и фторотана с целью уменьшения дозы каждого из них и получения суммарного полноценного наркотического эффекта в то же время служит профилактикой гипертензии в ходе операции. Причинами гипертонического криза в ходе операции могут быть недостаточная анестезия, применение циклопропана, передозировка вазопрессоров, добавление адреналина к местному анестетику, избыточное введение жидкостей внутривенно.
Коррекция уже развившегося гипертонического криза осуществляется углублением наркоза, повышением давления в дыхательных путях, подъемом головного конца операционного стола. При неэффективности этих мероприятий, что обычно наблюдается при гормональной гипертонии, прибегают к гипотензивным средствам: ганглиолитикам (арфонад), альфа-адреноблокаторам (реджитин, тропафен), сосудорасширяющим препаратам прямого действия (апресолин).
Во время операции, так же как и в течение вводного наркоза, необходимо постоянно следить за артериальным давлением, что позволяет своевременно диагностировать другое грозное осложнение у больных с нефрогенной гипертонией — гипотензию. Основными причинами гипотензии в наркозе чаще всего являются передозировка анестетиков, гиповолемия, рефлекторные реакции, механическое препятствие венозному притоку. Падение систолического давления ниже «критического» уровня, который соответствует цифрам исходного диастолического давления, может вызвать вследствие резкого замедления скорости кровотока острое нарушение коронарного кровообращения, снижение почечного кровотока. Больные с артериальной гипертонией очень чувствительны к кровопотере. Поэтому во время операции необходимо строго контролировать кровопотерю и своевременно ее восполнять. Профилактикой значительной гипотензии является адекватное крововозмещение, позволяющее сохранить нормальный объем циркулирующей крови, а также недопущение углубления наркоза дальше первого уровня хирургической стадии.
При возникновении гипотензии необходимо уменьшить глубину анестезии, восполнить ОЦК, ввести глюкокортикоидные гормоны внутривенно. Следует отметить, что у больных артериальной гипертонией резкие гемодинамические сдвиги происходят при быстрых переводах на операционном столе из одного положения в другое. Если учесть, что урологические операции часто выполняются в антифизиологических положениях, то любое резкое изменение положения тела может вызвать опасные рефлекторные реакции, вплоть до сердечно-сосудистого коллапса. Поэтому все перемещения больного в течение наркоза должны производиться спокойно и под контролем пульса.
Особую проблему представляет анестезия у детей, получавших антигипертензивную терапию. До последнего времени среди анестезиологов существовало мнение, что гипотензивные препараты, особенно резерпин, ухудшают течение наркоза, приводя к значительному снижению артериального давления и урежению пульса. Эти гемодинамические реакции
объясняли уменьшением количества катехоламинов за счет резерпина. Исходя из этого полагали, что терапию резерпином и ему подобными средствами следует прекращать за 10—14 дней до операции, чтобы восстановить исходный уровень катехоламинов. В настоящее время это положение радикально пересмотрено. Большинство анестезиологов считают целесообразной предоперационную подготовку гипотензивными препаратами (Е. А. Дамир, Л. С. Щербакова, 1967- Hickler, Vandam, 1970). Во время операции рекомендуется поддерживать артериальное давление на уровне, свойственном больному в состоянии бодрствования в период ремиссии. Мы придерживаемся аналогичного мнения. Однако если планировалось проведение фторотанового наркоза, резерпин мы все-таки отменяли за 10—14 дней до операции. После подготовки резерпином применение фторотана для индукции противопоказано. Следует подчеркнуть, что у больных на фоне гипотензивной терапии анальгезия развивается при низкой минимальной альвеолярной концентрации ряда анестетиков.
