Радиоизотопные методы исследования хронического пиелонефрита - хирургическая нефрология детского возраста
Создание высокочувствительной электронной аппаратуры и нефротропных меченых соединений изотопов явилось базой для проведения радиоизотопных методов исследования в уронефрологии. Преимуществом этих методов являются простота методики, необременительность для больного, минимальная доза облучения, получение информации о раздельной функции почек, возможность повторных исследований. Наибольшее распространение получили ренография и сцинтилляционное сканирование. Первый из этих методов позволяет выявить функциональное состояние каждой почки, а сканирование — определить размеры почек, их положение, количество функционирующей паренхимы.
Рис. 52. Радиоизотопная ренограмма. Левосторонний гидронефроз. Хронический пиелонефрит.
1 — правая почка- 2 — левая почка- 3 — клиренс крови.
Первый опыт применения радиоизотопных методов в уронефрологии детского возраста убедил большинство исследователей в целесообразности выполнения обоих методов, так как они взаимно дополняют друг друга (А. Ф. Возианов, 1970- Г. А. Зубовский, 1971).
Рис. 53. Сканограмма. Правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Гидронефротическая трансформация.
В последние годы определенное внимание уделено усовершенствованному методу скеннирования с использованием гамма-камерсцинтиграфии, позволяющей одновременно исследоврть чсс отделы мочевой системы (Г. А. Зубовский, 1971, 1973).
Ренографические симптомы хронического пиелонефрита выражаются изменением всех трех сегментов: васкулярного, секреторного и выделительного (по А. Я. Пытелю и С. Д. Голигорскому — фаза оттока мочи). Если интерпретация второго и третьего сегментов ренограммы не вызывает дискуссии, то в трактовке характера нарушений почечного кровотока имеются значительные разногласия. Большинство авторов полагают, что первый сегмент отображает не только сосудистую фазу, но частично и секреторную.
В диагностике хронического пиелонефрита у детей, особенно в ранних стадиях заболевания, важная роль отводилась радиоизотопным методам. Как указывают Winnel (1964), И. Брод (1965), А. Я. Абрамян и А. М. Соскин (1967), К. А. Великанов и А. К. Бондарчук (1969), в ранней стадии хронического пиелонефрита васкулярный сегмент оказывается неизмененным или несколько сниженным, секреторный сегмент растянут во времени, а выделительный — не нарушен (рис. 52). На сканограмме контуры почки четкие, на фоне хорошего распределения изотопа определяются участки со сниженной фиксацией препарата на пораженной стороне (рис. 53).
С прогрессированием пиелонефритического процесса обнаруживаются и более значительные изменения на ренограмме и сканограмме. При диффузном поражении почек без выраженных признаков нарушения функциональной деятельности ренограмма состоит из всех трех сегментов, на которых отмечается некоторая тенденция к изменению секреторной и экскреторной функции. Так как показатели секреторной способности и клиренса крови незначительно отличаются от таковых, полученных при отсутствии изменений в почке, трактовка этих нарушений крайне спорна. И только при выраженных изменениях в паренхиме почки выявляются значительные сдвиги при радиоизотопных исследованиях. Так, при выраженной трансформации почечной паренхимы, вызванной нарушением пассажа мочи, обнаруживается значительное снижение сосудистого сегмента, секреторная фаза замедляется с уменьшением степени восхождения кривой, выделительный сегмент резко растянут во времени, уплощен. Особенно большие различия в показателях наблюдаются у больных с хронической почечной недостаточностью. На сканограмме выявляется неравномерное распределение изотопа: чередование нормальной плотности с участками диффузного разрежения.
При гидронефротической трансформации различают четыре вида ренограмм и сканограмм: 1) при диффузном поражении паренхимы, но сохраненной функции почки со свободным оттоком мочи васкулярный сегмент не изменен, а секреторный и выделительный сегменты или не изменены, или несколько растянуты во времени- на сканограмме насыщение изотопа на стороне поражения выражено слабее- 2) при диффузном поражении почки с затрудненным оттоком мочи васкулярный сегмент ренограммы несколько снижен, секреторный — растянут во времени, в течение 30 мин не наступает полувыведение препарата- на сканограмме насыщение изотопа на пораженной стороне выражено больше, чем на здоровой- 3) при нарушенной функции почки васкулярный сегмент снижен, секреторный — резко растянут, в течение 45 мин не наступает полувыведение изотопа, что свидетельствует о значительной атрофии почечной паренхимы- 4) при почти полном нарушении функции почки васкулярный сегмент резко снижен, секреторный отсутствует, выделительный представлен почти» ровной линией. На сканограмме накопления изотопа нет.
По данным Andrysek с соавт. (1965), у детей с гидроуретронефрозом при нарушении иннервации мочеточника во время акта мочеиспускания отмечается резкое падение уровня кривой ренограммы, что свидетельствует о декомпенсации эвакуаторной способности лоханочно-чашечной системы и мочеточника. Подобные же данные получаются и при наличии повышенного внутрипузырного давления (Grieve, 1967), вызванного инфравезикальной обструкцией. Sach, Shrotdes, Olbing (1966) отмечают характерные изменения на ренограмме при наличии у ребенка пузырно-мочеточникового рефлюкса: при активном рефлюксе на ренограмме можно видеть повышение кривой, при пассивном — волнообразный ее характер.
Определенная роль принадлежит радиоизотопному исследованию при подозрении на так называемую немую почку. При наличии на ренограмме кривой, имеющей ровную линию, и отсутствии на сканограмме накопления изотопа в области почки можно с уверенностью говорить о гибели почечной паренхимы. Наличие на ренограмме резко сниженного васкулярного сегмента, уплощение и удлинение секреторного сегмента, отсутствие полувыведения препарата в течение 30—35 мин и более, отсутствие контура почки и слабое неравномерное накопление в ней изотопа на сканограмме свидетельствует о значительном поражении почечной паренхимы.
Важную роль отводят радиоизотопным методам при исследовании единственно функционирующей ночки. Полученные данные большинством авторов оцениваются как постепенное компенсаторное увеличение секреторной активности и некоторое замедление ее экскреторной функции (Ю. А. Пытель, И. Я. Воркунов, 1965, и др.). Радиоизотопные исследования нашли широкое применение во многих детских учреждениях (А. Ф. Возианов, 1972). Однако полученные данные не специфичны для какого-либо определенного заболевания и представляют известную ценность только в комплексе с результатами других методов исследования.
Абсолютными показаниями к их применению у детей являются наличие «немой» и единственной почки и в редких случаях выраженная гидронефротическая трансформация. Радиоизотопная ренография — один из простых и объективных методов динамического наблюдения за изменением функционального состояния почек в период консервативного лечения и после выполнения корригирующих операций. Крайне спорно применение рено- и сканографии у детей для выявления ранних форм развития хронического пиелонефрита, так как полученные данные незначительно отличаются от таковых при нормальной функции почки, что затрудняет правильную их трактовку.
