Хронический пиелонефрит - хирургическая нефрология детского возраста
Хронический пиелонефрит — вяло текущее, с периодическими обострениями, неспецифическое сочетанное воспаление паренхимы почки и почечной лоханки, приводящее к прогрессивному угнетению функции почки.
Трудности, возникающие при установлении диагноза хронического пиелонефрита (особенно первичного), явились причиной появления нового термина — «инфекции мочевых путей», который нашел широкое распространение за рубежом (Kass, 1955- И. Кшесска, 1968- Koutsaimanis, 1971), а в последние годы и в нашей стране среди педиатров и нефрологов (М. С. Игнатова, 1972, 1973). Однако большинство нефрологов и урологов высказываются против правомочности диагноза «мочевой инфекции». При обсуждении проблемы хронического пиелонефрита у детей на Всесоюзном симпозиуме в Москве (1970) и на IV Всероссийском съезде детских врачей (1973) эта терминология не нашла поддержки у большинства специалистов. Сторонники данного термина применяют его при наличии инфекционного заболевания любого органа мочеполовой системы, в том числе и почек, без установления топической диагностики, т. е. речь идет не о диагнозе заболевания, а об одном из его синдромов. Едва ли можно согласиться с М. С. Игнатовой и в том, что воспалительный процесс может локализоваться в лоханке без повреждения паренхимы почки. Это не что иное, как возвращение к старому термину «пиелит».
Возросшее внимание, уделяемое в последние годы проблеме пиелонефрита, связано прежде всего с большой частотой этой патологии у пациентов различных возрастных групп, и особенно у детей. Многие урологи и нефрологи отмечают, что пиелонефрит на различных стадиях своего развития является не только самым частым заболеванием среди многочисленной патологии почек вместе взятых, но и одно из самых частых заболеваний в детском возрасте. Пиелонефрит наблюдается у детей любого возраста, не исключая периода новорожденности. Учащение случаев пиелонефрита у детей в последние годы во многом связано с улучшением диагностических возможностей. Нельзя не учитывать и факта значительного увеличения процента аллергических заболеваний у детей, занимающих, как известно, важное место в генезе развития пиелонефрита. Поэтому возможность увеличения распространенности пиелонефрита у детей в последние годы вполне вероятна. В то же время в своей практической деятельности мы убедились, что у очень большого процента детей, госпитализируемых в специализированные урологические отделения с диагнозом хронический пиелонефрит (по нашим данным, в 28%), диагностируются вульвовагинит, уретриты и циститы. Поэтому правильные статистические данные о распространенности хронического пиелонефрита могут быть получены только при обследовании большого контингента детей совместно группой специалистов: нефрологом, урологом, гинекологом и рентгенологом.
Несмотря на значительную частоту распространенности пиелонефрита и внедрения в практику большого числа новых методов диагностики, своевременная диагностика его представляет большие трудности. Поэтому во многих странах мира отмечается еще высокий процент гибели больных от данного заболевания — от 5 до 6% (А. Я. Пытель, 1963- Kipnis, 1955- Jockson, 1957- Schreiner, 1968).
Трудности диагностики обусловлены рядом причин: отсутствием в анамнезе указаний на острое или хроническое воспаление почек и мочевых путей, недостаточной осведомленностью широкого круга врачей о частоте и тяжести течения этого заболевания, целесообразностью применения широкого круга диагностических современных методов исследования
и, наконец, наличием высокого процента больных с латентным течением этой патологии.
Большая распространенность этого заболевания, рост числа случаев его осложнений (нефрогенная гипертония и почечная недостаточность), остающиеся до настоящего времени нерешенными многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения выдвигают пиелонефрит из частного раздела патологии в ряды актуальных проблем в педиатрии и детской хирургии.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В литературе до настоящего времени не нашли еще достаточного отражения вопросы этиологии и патогенеза пиелонефрита у детей, особенно у новорожденных, грудных и детей раннего возраста с учетом их возрастных, функциональных и структурных особенностей мочевой системы. На современном этапе изменился взгляд на этиологию и патогенез развития пиелонефрита. Вопрос о наличии первичного пиелонефрита остается дискутабельным. По мнению ряда нефрологов, заметное уменьшение числа больных с первичным пиелонефритом в последние годы связано со значительным улучшением диагностики вторичного пиелонефрита у больных с морфологическими (нефронофтиз, дисплазии и др.) и функционально-энзиматическими (цистинурия и др.) пороками развития.
В. И. Наумова (1973), А. М. Державин (1973) вообще отвергают первичный пиелонефрит, считая, что в основе его развития лежат различные причины, вызывающие нарушение уродинамики. Последние можно установить лишь при применении специальных функционально-диагностических и других методов.
Большинство исследователей считают, что пиелонефрит является вторичным заболеванием, осложняющим интерстициальный нефрит (А. Я. Пытель, 1972- В. П. Ситникова, 1973).
В настоящее время установлено, что пиелонефрит развивается в результате прямой бактериальной инвазии в почки. Слизистая оболочка лоханки и паренхима почки могут быть поражены самой разнообразной бактериальной флорой.
По нашим данным, чаще всего в монокультуре мочи обнаруживается кишечная палочка — в 55% наблюдений, смешанная флора, состоящая из ассоциации кишечной палочки с другим возбудителем, — в 27,5%, реже стафилококки — у 13,5% детей, стрептококки — у 1%, протей — у 0,8% больных, синегнойная палочка — у 1,5% и энтерококки— у 0,7% детей (В. Н. Ермолин). Следовательно, у большинства наблюдаемых нами больных обнаружена кишечная палочка — 82,5%.
В литературе 60—70-х годов появились указания на возникновение новых форм существования бактерий в условиях современной антибактериальной терапии, которые и являются причиной развития абактериального пиелонефрита (Kalmanson и Guze, 1963). Ряд авторов связывают возникновение подобных форм с вирусами, лептоспорами и грибками, другие — с протопластами и L-формами, которые характеризуются потерей клеточной стенки. Они преобладают в мозговом слое. К сожалению, литературные данные являются противоречивыми относительно их патогенности. Известно, что L-формы и протопласты сохраняют свою жизнеспособность только в среде с повышенным осмотическим давлением. Для получения их используется гипертонический бульон, содержащий 30% сахарозы, 0,22 сернокислой магнезии и 1000 ед/мл ампициллина. Установлено в эксперименте, что протопласты и L-формы в мозговом слое почки животных не погибают, а трансформируются в исходный бактериальный вид- в легких, печени и в других органах они погибают (С. Д. Голигорский, 1970- Winterbaner е. а., 1967, и др.).
Нет достаточно убедительных данных и о роли вирусов, грибков и др. в развитии абактериальных форм пиелонефрита. В своих исследованиях мы не выявили вирусов в моче и почечной ткани у больных хроническим пиелонефритом. Более интересные данные были получены нами у группы детей (70 человек), моча которых после оперативной коррекции нарушенной уродинамики и длительного курса антибактериальной терапии на стандартных средах оказалась стерильной. При посеве ее на специальные среды с добавлением 1000 ЕД/мл ампициллина был высеян микроб, похожий на стрептококк. В исследованиях Kalmanson и Gure (1964) также была получена протопластическая форма Streptococcus foecalis на среде с добавлением ампициллина, что свидетельствует в пользу его патогенности. Полученные нами (совместно с проф. А. В. Машковым) данные дают основание предположить, что микробная флора, высеваемая только в условиях большой концентрации антибиотиков, играет большую роль в поддержании и прогрессировании пиелонефритического процесса.
Не исключена этиологическая роль в развитии пиелонефрита и микоплазм. Можно предположить, что микоплазмы находятся в почечной ткани в латентном состоянии, а бактерии стимулируют их активность и выход из клеток (А. Е. Суходольская, А. В. Руденко, Г. П. Шульцев, 1972).
Единого взгляда на генез бактериурии при гематогенной или лимфогенной инфекции не существует. По данным одних авторов, бактериурия возникает в результате прохождения бактерий из кровяного русла в мочу через неповрежденную почку- исследователи другой группы связывают возникновение мочевого бактериального синдрома с воздействием микробов и их токсинов на эндотелий сосудистых петель клубков почки, и, наконец, третья группа авторов причиной возникновения бактериурии считает воспалительно-гнойный процесс, развивающийся в почечной ткани, который сопровождается деструкцией канальцев с последующим прохождением бактерий из крови в мочу через этот барьер.
Однако большинство исследователей справедливо указывают, что бактериурия еще не означает развитие пиелонефрита (Berning, 1965). Бактериурия, по мнению Kass (1963), есть не что иное, как «ключ» к инфекционному пиелонефриту, но для развития последнего необходимо наличие многих других факторов. Широко распространенное мнение Biedl (1964) о том, что при бактериурии микроорганизмы могут проходить через канальцевый барьер при отсутствии его предварительного повреждения, в настоящее время оспаривается большинством исследователей.
Развитию пиелонефрита способствуют и те изменения, которые приводят к оседанию и размножению микробов в почке. Среди них определенную роль отводят повышению внутрилоханочного давления, вызванного нарушением сократительной способности цистоидов верхних мочевых путей: цистоиды под влиянием инфекции расширяются и полностью не опорожняются. По данным А. Я. Пытеля (1970), в интерстициальной ткани мочеточника на ранних стадиях заболевания обнаруживаются воспалительные инфильтраты, способствующие нарушению нервно-мышечного тонуса. Следствием этих изменений является возникновение пиело-венозного и пиело-лимфатического рефлюксов. Последние способствуют замедлению тока крови в капиллярах почки (А. Я. Пытель, С. Д. Голигорский, 1961- Brod, 1960, и др.), оседанию и размножению микробов. Развитие воспалительно-гнойных инфильтратов в межуточной ткани почки с последующей деструкцией канальцев способствует нарушению их барьера и возникновению бактериурии.
В проблеме генеза хронического пиелонефрита нельзя не учитывать и некоторые анатомические и физиологические предпосылки.
Почка является благоприятной средой для быстрого возникновения гипоксического состояния, особенно медуллярное ее вещество, в первую очередь поражающееся пиелонефротическим воспалительным процессом. Именно в этом отделе почечной паренхимы заболевание проходит все стадии своего развития, постепенно вовлекая в процесс и клубочковый аппарат. Особенностью строения медуллярного вещества почки является относительно бедная васкуляризация, что способствует возникновению гипоксии. Известно, что из общего количества крови, протекающей через почки, примерно 90% приходится на корковый слой и только 10% —на мозговое вещество.
В механизме возникновения гипоксии существенное значение имеет и другое обстоятельство — наличие высокого осмотического давления (до 2200 мосм/л) в интерстиции мозгового слоя, в силу чего в питающих его сосудах возможно сгущение крови и замедление кровотока. Увеличение в диаметре собирательных канальцев по направлению к почечному сосочку, сопровождающееся уменьшением сосудов, также способствует уменьшению скорости кровотока.
Хорошо известно, что жизнедеятельность микроорганизмов оказывается возможной благодаря непрерывному притоку энергии, мобилизуемой клеткой в результате дыхания или гликолиза. Оба эти механизма взаимосвязаны и выполняют важнейшие физиологические функции: снабжают клетки энергией, необходимой для ее жизнедеятельности, и участвуют в пластических процессах, являясь поставщиком строительных материалов. Все ткани животного организма, в том числе и почка, располагают ферментативным механизмом гликолиза (X. М. Рубина и др., 1967- Cereijo-Santolo е. а., 1966).
Есть такие ткани, в которых, несмотря на выраженный аэробный тип обмена, сохраняется высокий потенциальный уровень гликолиза. К ним относятся кора головного мозга, селезенка и т. д. Существуют и другие ткани, в которых анаэробный гликолиз очень низок по сравнению с дыханием: почка, печень, щитовидная железа. Роль гликолиза в определенных условиях незаменима. Он дает клетке возможность использовать энергию, образующуюся в результате анаэробного механизма.
Используя современные методы гистохимического анализа, ряд исследователей показали, что ферменты могут локализоваться в различных частях клеток, а не только в митохондриях (В. Ф. Машанский, 1966- Gajdos, 1966- Guttler, 1967). Удалось установить, что одни энзимы имеют специфическое расположение в клетках, другие распределяются более или менее равномерно между различными ее отделами. Так, Bonting (1961), Agostoni с соавт. (1966) обнаружили значительное содержание ЛДГ в цитоплазме, меньшее их количество — в ядрах и митохондриях клетки. Повреждение 1кани неизбежно влечет за собой глубокие нарушения жизнедеятельности клеток, сопровождающиеся выходом внутриклеточных ферментов в жидкостные среды организма. Вполне естествен поэтому большой интерес к энзимологии, возникший в последние годы. Современная энзимология открывает новые возможности в изучении интимных обменных нарушений в тончайших структурах функциональных почечных элементов, позволяет изучить их на различных этапах развития болезни.
К сожалению, точные сведения о ферментативной топографии нефрона до настоящего времени отсутствуют. Однако имеющиеся данные говорят о высокой ферментативной дифференциации его отдельных частей. Исследования почечных клубочков показали, что в них имеется относительно небольшое количество различных ферментов. Это позволяет думать о небольшой метаболической активности данного отдела нефрона (Reale е. а., 1967- Thiele е. а., 1968, и др.). По-видимому, это обусловлено тем, что клубочковая фильтрация является преимущественно физическим процессом и осуществляется в основном за счет гидростатического давления в сосудах, создаваемого сердечной деятельностью (А. Г. Гинецинский, 1958, 1959- Э. Щеклик, 1966). Тем не менее в клубочках обнаружены такие ферменты, как кислая фосфатаза, причем в большем количестве по сравнению с канальцами, а также щелочная фосфатаза и глюкозо-6-фосфатаза.
Bonting с соавт. (1961), изучая содержание ЛДГ в нефроне человека, обнаружили более высокую ее активность в кортикальных канальцах, чем в клубочках. О значительно большей ферментативной активности канальцевых отделов нефрона говорят большинство авторов. Так, в проксимальных канальцах обнаружены ферменты цикла Кребса и окислительного фосфорилирования (Несс, 1962- Dusach е. а., 1966, и др.). Необходимо отметить, что именно в этом отделе нефрона происходит обратное всасывание фосфатов, сульфатов, аминокислот, мочевой кислоты, белка и некоторых органических кислот. Беднее ферментами нисходящее и восходящее колена петли Генле, а также собирательные трубки (Ю. В. Наточин, 1965- М. Д. Подильчак, 1967). Различия в ферментном составе клетки собирательной трубки и клетки проксимального канальца так же велики, как между почечной клеткой и клеткой соединительной ткани.
Мы приводим таблицу активности некоторых ферментов в нефроне здорового ребенка по Royer с соавт. (1967) (табл. 2).
В настоящее время еще отсутствуют достаточно полные сведения о локализации ряда ферментов в нормально функционирующей почке. Это относится и к ферментативной топографии нефрона в патологических условиях. Лишь на экспериментальных моделях удалось установить распределение отдельных ферментов. Так, при экспериментальном нефротическом синдроме Dubach и Pecant обнаружили в клубочках повышение активности лактатдегидрогеназы и малатдегидрогеназы наряду со снижением щелочной фосфатазы. При этом же заболевании Dubach (1960) отметил снижение активности энзимов цикла Кребса в проксимальных канальцах. Отчетливое снижение активности щелочной фосфатазы, сукциндегидрогеназы, дегидрогеназ в проксимальных канальцах нефрона обнаружено
В. В. Серовым (1968) и в эксперименте при отравлений животных сулемой. Высокое содержание ЛДГ в этом отделе почки в первые часы эксперимента автор объясняет перестройкой обмена, сменой типа дыхания на более примитивную форму анаэробного глюколиза в условиях блокады гликолитических ферментов цикла Кребса.
ТАБЛИЦА 2
АКТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ ФЕРМЕНТОВ В НЕФРОНЕ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА
Ферменты | Клубочки | Проксималь | Дисталь |
Щелочная фосфатаза | + | + + + | + |
Лактатдегидрогеназа | + | н—ь | ++ |
Глютаминоксидаза | |||
Глютаминдегидрогеназа | 1 | н—ь | ++ |
Малатдегидрогеназа | — | ++ | ++ |
Карбоангидраза | — | + | +++ |
Исследуя в эксперименте на здоровых собаках содержание многих ферментов, в том числе и ЛДГ, Ю. В. Наточин (1967) нашел высокую активность последней в тонких отделах петель Генле и собирательных трубках почечного сосочка. При гидронефрозе автор выявил уменьшение способности к дегидрированию субстратов в клетках всех отделов почечных канальцев. Снижение активности ЛДГ было обнаружено и Poliak с соавт. (1962), Royer с соавт. (1967) при синдроме Фанкони, цистинозе и другой врожденной патологии почек. Dieckhoff с соавт. (1964) изучили активность лактатдегидрогеназы, лейцинаминопептидазы и других ферментов в почечной ткани при экспериментальном нефрите. Несмотря на полученные им отчетливые гистологические данные, подтверждающие этот диагноз, автор не обнаружил выраженных изменений в активности этих ферментов. В то же время исследователи нашли значительное увеличение лейцинеминопептидазы при канальцевых тубулопатиях.
Таким образом, работами последних лет достаточно убедительно доказана роль нарушений ферментативного процесса при различных патологических состояниях почки. Не исключено, что гипоксия мозгового вещества с последующим нарушением ферментативного процесса является тем пусковым механизмом, в результате которого бурно развивается воспалительный процесс. Это положение находит свое подтверждение и в наших работах.
При изучении спектра изоферментов лактатдегидрогеназы и ее общей активности в сыворотке крови и моче у 79 детей, страдающих хроническим пиелонефритом, нами было установлено значительное нарушение ферментативного процесса в почке. Обнаружена прямая зависимость между степенью тяжести развития пиелонефритического процесса и глубиной нарушений гликолиза в цикле Кребса. Все это свидетельствует о важной роли гипоксии в патогенезе развития воспалительного процесса в почке, в основном в мозговом ее слое, приводящей к повышению активности катодных фракций изоферментов лактатдегидрогеназы.
Принцип «минимального обеспечения функциональных систем» (по П. К. Анохину) часто выявляется в детском организме, особенно в организме новорожденных. Но под влиянием различных неблагоприятных факторов внутренней среди это минимальное обеспечение быстро разрушается, что создает предпосылку для развития патологического процесса. Определенную роль в этом отношении играют различные пороки развития мочевыделительной системы, на фоне которых любой патологический процесс развивается агрессивно.
Следовательно, если почка дает «минимальное обеспечение функциональных систем» и относительно бедно васкуляризована, может быстро возникнуть гипоксическое состояние, а при наличии микрофлоры — и воспалительный процесс.
Согласно данным Belson (1960), в мозговом веществе почки при поражении его пиелонефритическим процессом происходит снижение активности комплемента, вызванное его разрушением аммонием. Разница в величине и интенсивности кровотока в корковом и мозговом веществе почки, наличие в медуллярном слое более выраженной осмотической концентрации при одновременном содержании в нем большого количества аммонийных продуктов (в силу особенностей аэробных гликолитических процессов) позволяют ряду исследователей считать, что мозговое вещество в гораздо большей степени, нежели корковое, подвержено действию бактериальных агентов.
В последние годы большую роль в генезе возникновения пиелонефрита отводят лимфатической системе. Доказана большая связь лимфатической сети почки, особенно лоханки, со всей мочеполовой системой и кишечным трактом, т. е. с теми областями, которые всегда богаты бактериальной флорой. Особенности строения лимфатической сети лоханки и широкие ее коммуникации, по-видимому, создают большие возможности для частого инфицирования почки, особенно при возникновении воспалительных процессов в червеобразном отростке, желчном пузыре, слепом и восходящем отделах толстой кишки.
Однако переход острого пиелонефрита в хронический не всегда можно объяснить только сохранением этих очагов инфекции в организме. В этой связи определенный интерес представляют работы, касающиеся роли противопочечных антител в патогенезе хронического пиелонефрита (Г. И. Журавлев и др., 1966- С. Д. Голигорский и др., 1971). Одни авторы считают, что они способствуют возникновению патологического процесса, другие рассматривают их как следствие ранее возникших в органе изменений (И. М. Лямперт, 1964).
В тканях почки, пораженных пиелонефритическим процессом, обмен веществ сдвинут в сторону катаболизма, результатом чего и является повышение продукции аутоантител к продуктам распада почечной ткани. Значительное увеличение их может явиться одним из способствующих факторов перехода острого процесса в хронический.
В отдельных работах имеются указания и на то, что действие этих антител способствует локализации в почке воспалительного процесса, т. е. пиелонефритический процесс, вызывая увеличение аутоантител, одновременно приводит к увеличению и усилению воспалительного процесса в почке (В. Г. Молотков, 1941, и др.).
Сопоставляя клинико-лабораторные и иммунологические показатели у больных хроническим пиелонефритом, В. С. Рябинский с соав. (1971) также обнаружили увеличение в сыворотке крови титра аутоантител при обострении процесса. Однако зависимости между степенью титра и улучшением патологического процесса им не было выявлено.
Трудно себе представить, что переход острого процесса в хронический определяется только одним каким-либо фактором. По-видимому, необходимо наличие суммы предрасполагающих факторов. Среди них ведущая роль отводится общему состоянию организма больного, особенно его иммунному состоянию.
Отдельными исследователями установлено, что у больных пиелонефритом выявляется выраженное снижение бактерицидных свойств сыворотки (Kalmanson е. а., 1963). Общее истощение организма, повышенная восприимчивость к инфекции и т. д. способствуют значительному снижению иммунных механизмов организма. Особенно ярко это проявляется у детей, главным образом дошкольного возраста.
Высказываются положения о том, что развитие и прогрессирование хронического пиелонефрита может быть связано не только с бактериальной инфекцией, но и с ранее перенесенным интерстициальным деструктивным нефритом (А. Я. Пытель, 1970). По мнению Kass (1965), А. Я. Пытеля (1967), Brod (1967), Berning (1968), Martell и Bonomini (1969), в генезе интерстициального нефрита, помимо бактериальной флоры, немалую роль играют химические, физические, аллергические и аллерго-токсические причины, а подчас и комбинированные факторы. Возникший интерстициальный нефрит нередко осложняется пиелонефритом. Разнообразные комбинации патогенетических факторов и объясняют различные виды клинического течения пиелонефрита.
Большое внимание в патогенезе пиелонефрита придается и склерозу почечного синуса как причине перехода острого пиелонефрита в хронический. Частые пиелоренальные рефлюксы, возникающие в результате перманентного повышения внутрилоханочного давления, способствуют инфильтрации синусной клетчатки мочой. На фоне развившегося склеротического педункулита резко нарушается пассаж мочи из чашечек и лоханки, что вызывает извращение процесса уродинамики. Последнее обстоятельство является тем благоприятным фоном, при котором инфекция оседает в интерсгиции почки с последующим возникновением хронического пиелонефрита. Таким образом, переход острого процесса в хронический связан со многими факторами.
К числу наиболее частых факторов, предрасполагающих к заболеванию пиелонефритом, относят обструктивную уропатию, вызывающую нарушение уродинамики мочевыводящих путей. По данным Vahlenkamp (1968), обструктивный пиелонефрит наблюдается у 92% больных, страдающих хроническим пиелонефритом.
Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что при наличии микробной флоры и сниженной иммунологической реакции пиелонефритический процесс в почке не развивается. Необходимо наличие третьего детерминанта — нарушения проходимости мочевых путей.
Результаты наших исследований говорят о том, что обструктивные уропатии создают особую предрасположенность к инфицированию мочевых путей с последующим пиелонефритическим поражением. При обструктивных уропатиях, сопровождающихся повышением внутрилоханочного давления, создаются условия для резорбции инфицированной мочи форникальным аппаратом и попадания микробов в кровоток или лимфатическую систему с блокадой ее, развитием отека, гипоксией паренхимы и конечным ее поражением. По нашим данным, частота инфицирования при обструктивных уропатиях у детей составляла 100%, в то же время пиелонефрит имеет место у 97,4% детей с инфицированным мочевым трактом (В. Н. Ермолин, 1970). Следовательно, пиелонефрит является не только наиболее распространенным видом осложнений воспалительных заболеваний при обструктивных уропатиях, но и практически неизбежным их исходом. Особое значение у детей приобретает восходящий (уриногенный) путь распространения инфекции. Инфекция проникает в почки при пузырномочеточниково-лоханочном рефлюксе. Пузырно-мочеточниковые рефлюксы были нами выявлены у 65,8% детей с аномалиями мочевых путей.
Среди других расстройств, предрасполагающих к развитию вторичного хронического пиелонефрита, важное место, по нашим данным, занимают удвоение лохани (у 15%), нефроптоз (у 10,2%), гидронефроз (у 8,1%), ротация почки (у 7,5%), уролитиаз (у 6,5%) и единственная после нефрэктомии почка (у 4,3%) (Ю. А. Артамонов, 1970).
Таким образом, пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностируется у большинства детей с хроническим пиелонефритом. У взрослых пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаруживается значительно реже — только у 5,7% больных, страдающих хроническим пиелонефритом, тогда как у детей, по данным различных авторов, он диагностируется в 23—80% наблюдений. Так, Weber (1969) из 182 детей с различными заболеваниями почек обнаружил рефлюкс у 80%, Zooa (1969) из 324 пациентов — у 119. Из 345 детей с длительной лейкоцитоурией, находившихся под нашим наблюдением в поликлинике и стационаре, пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностирован у 65%. Значительная разница в проценте случаев выявления рефлюкса разными авторами объясняется отсутствием единства во взглядах на его патогенез и диагностику.
Впервые этот синдром был описан в 1883 г. В. Земблиновым. Наибольшее же внимание ему стали уделять лишь в последние 12—15 лет. На 58-м конгрессе французских урологов (1965) было предложено выделять первичный и вторичный рефлюкс. К первичному рефлюксу относят случаи, когда обнаруживается свободная проходимость мочевых путей и отсутствует поражение центральной нервной системы. Вторичным называют рефлюкс, возникший как осложнение различного вида патологических состояний. При акте мочеиспускания (активный рефлюкс) или вне его (пассивный рефлюкс) инфицированная моча частично забрасывается в лоханку почки, вызывая не только повышение внутрилоханочного давления, но и развитие педункулита. Занесение инфицированной мочи в клетчатку синуса почки, особенно при неоднократном его повторении, приводит к значительному нарушению функции почки. Нередко инфицированный синус становится источником гематогенного заноса бактерий в контралатеральную почку. Необходимо рассматривать возникновение лоханочно-почечного рефлюкса на фоне пузырно-мочеточникового как компенсаторную реакцию организма, способствующую снижению внутрилоханочного давления и уменьшению темпа развития гидронефротической трансформации. Склеротические изменения в клетчатке увеличивают слой соединительной ткани форникса с последующим развитием гидронефротической трансформации и атрофии почечной ткани. В исследованиях отечественных и зарубежных авторов вопросы этиологии и патогенеза пузырно-мочеточникового рефлюкса освещаются крайне разноречиво.
По мнению одних авторов, он является пороком развития пузырномочеточникового соустья, другие связывают его происхождение с длительно существующей инфекцией почки и мочевого пузыря, вызывающей хронический уретерит, ригидность пузырно-мочеточникового сегмента и нарушение его функции. Третья группа объясняет возникновение рефлюкса повышенным давлением в мочевом пузыре, вызванным инфравезикальной. Обструкцией шейки мочевого пузыря или стенозом мочеиспускательного канала.
А. Я. Пытель (1969) рассматривает пузырно-мочеточниковый рефлюкс как проявление дискинезии, вызванной расстройствами синхронной деятельности занимательного механизма мочеточника и нарушением функции мочевого пузыря.
По нашему убеждению, с помощью одной какой-либо теории нельзя объяснить генез развития пузырно-мочеточникового рефлюкса. Это положение нашло свое подтверждение и при дискуссии, развившейся по данному вопросу на Всесоюзном симпозиуме детских хирургов в Тбилиси в. 1973 году.
До настоящего времени остаются невыясненными причины невысокого процента случаев рефлюкса у детей старше 15 лет и у взрослых пациентов. Неясно, почему при повышении внутрипузырного давления у многих детей не обнаруживается рефлюкса. Не вызывает сомнения, что основой развития его является несостоятельность замыкательного аппарата терминального отдела мочеточника. При изучении причин, вызывающих эту несостоятельность, необходимо учитывать некоторые особенности в строении интрамурального отдела мочеточника у детей. Установлено, что длина этого участка с возрастом претерпевает значительные изменения: у новорожденных он имеет длину 5 мм, а к 12 годам достигает 13 мм. В последующие годы рост прекращается. Юкставезикальная и интрамуральная части мочеточника у детей в отличие от взрослых образуют угол, близкий к прямому. Указанные анатомические особенности могут явиться моментами, которые под влиянием определенных патологических состояний могут способствовать возникновению нарушения функции запирательного механизма устьев мочеточника. Не вызывает сомнения патогенез рефлюкса при врожденном недоразвитии пузырно-мочеточникового сегмента (недоразвитие мышечной ткани» мочеточника, вальдейерового влагалища, мочепузырного треугольника, эктопия устьев мочеточника, уретероцеле, удвоение мочеточника и» т. д.) или неврогенном мочевом пузыре. При отсутствии же этих предпосылок ведущую роль в возникновении рефлюкса, по нашим данным, играет инфекция мочевых путей, которая вызывает большие изменения в структуре пузырно-мочеточникового сегмента. Острое или хроническое воспаление мочевого пузыря — одно из наиболее частых заболеваний у детей — способствует отеку или фиброзу более глубоких слоев интерстиции и мышц задней стенки в зоне устьев, в результате чего нарушается нормальная подвижность интрамурального отдела и сократительная способность треугольника. Вследствие воспалительного процесса (особенно длительно продолжающегося) устье мочеточника укорачивается и втягивается и оно приобретает вид зияющей воронки.
Воспалительный процесс может распространиться на юкставезикальный или тазовый отдел мочеточника, вследствие чего происходят фиброзное изменение и атрофия продольного слоя мышечных волокон интрамурального отдела его и укорочение подслизистого участка, играющего роль клапана. Морфологические исследования, проведенные совместно с И. Н. Потаповой и Т. Н. Горбешко (1972), позволили установить, что основой развития пузырно-мочеточникового рефлюкса у 37% детей явился хронический уретерит и склероз стенки предпузырного и терминального отделов мочеточника с уменьшением его эластичности вследствие гибели эластических элементов и атрофии мышечных волокон.
В последние годы было доказано наличие мощных нервных сплетений и обширных рецепторных полей в конечных отделах мочеточников и в пределах пузырного треугольника, а также существование тесных связей между их нервными элементами и сплетениями шейки пузыря и задней уретры (Л. В. Штанько, 1972). При хронической инфекции в мочевом пузыре происходят значительные нарушения этой связи между нервными
элементами пузыря, что, по-видимому, и приводит к нарушению функции пузырно-уретрального сегмента.
В литературе неоднократно публиковались работы, посвященные роли морфологического и функционального препятствия оттоку мочи в дистальном отделе мочеиспускательного канала как одной из причин возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса (В. М. Державин, 1969- А. Я. Абрамян, 1972, и др.). По данным большинства исследователей, подобные изменения обнаруживаются у 75% детей с хроническим пиелонефритом. Отдельные авторы высказываются значительно осторожнее о частоте рефлюкса, считая, что он обнаруживается только у 4—5% детей с хроническим пиелонефритом (Willich, Halsband, 1969).
До 1969 г. мы исходили из предположения о наличии у детей высокого процента морфологического и функционального препятствия в дистальном отделе мочеиспускательного канала. Диагноз устанавливался на основании длительной лейкоцитурии, не поддающейся антибактериальной терапии в течение года и более, частых обострений заболевания, повышенного внутрипузырного давления, наличия (согласно микционной уретрограмме) расширения проксимального отдела уретры и сужения ее дистального отдела, уменьшенного диаметра мочеиспускательного канала, цистита и трабекулярности стенок мочевого пузыря.
Уретромеатотомия, проводимая по методике Kacitzer (1960), была произведена у 68 детей (из них 65 девочек). При гистологическом исследовании участка стенки уретры при уретромеатотомии, в большой части наблюдений обнаружен хронический воспалительный процесс с фиброзом и склерозом, в меньшей — только склеротические изменения. В местах поражения обнаружена деструкция эластических элементов в виде их огрубения или распада, вплоть до полного исчезновения (И. Н. Потапова, Т. Н. Горбешко, 1972). Нарушение иннервации в исследованных тканях уретры выявлено не было- во всех слоях стенки уретры имелись пучки нормальных нервных волокон.
Наличие в стенке уретры морфологических признаков различных стадий перехода воспалительного процесса в склероз дает основание полагать, что нарушение уродинамики уретры является, как правило, результатом перенесенного уретрита. Эти исследования позволили говорить о необоснованности проведенного у большинства больных оперативного вмешательства. Неправильная тактика объясняется тем, что в оценке рентгенологических симптомов сужения дистального отдела уретры, выявляемых на статичной простой микционной цистоуретрографии, в определении диаметра наружного отверстия уретры ребенка и трактовке цистоманометрических данных была проявлена известная субъективность.
Для исключения субъективных моментов в последние годы мы отказались от измерения диаметра наружного отверстия уретры у больных с подозрением на инфравезикальную обструкцию, шире используем цистоуретрокинематографию, серийную микционную цистоуретрографию, проводим урофлюориметрию и т. д., что позволяет получать более точные данные о функциональном состоянии мочевого пузыря и уретры. За истекшие 2 года из 148 детей с хроническим пиелонефритом, находившихся под нашим наблюдением, стеноз дистальной уретры был диагностирован только у шести. Следовательно, процент этой патологии среди детей крайне небольшой. В основе ее развития лежит длительный хронический воспалительный процесс мочевого пузыря и уретры.
Наше предположение находит подтверждение в работах Hutch с соавт. (1969), которые установили, что у женщин в уретре постоянно находятся бактерии. По данным Coch (1968), в дистальном сегменте уретры бактерии находят у 100% женщин, в средней части — у 80% и в проксимальной, ближе к шейке мочевого пузыря, — у 54%. При наличии рецидивирующей инфекции в проксимальном сегменте этот процент возрастает до 77. По мнению этих авторов, инфекция может ограничиться мочевым пузырем либо, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, явиться причиной развития пиелонефрита. У мужчин процент высеваемости микрофлоры крайне мал, в основном она гнездится лишь в переднем отделе уретры- задняя уретра стерильна.
Мы убеждены в том, что и ригидность шейки мочевого пузыря также является в большинстве случаев следствием хронического цистита. При гистологическом исследовании шейки мочевого пузыря и его стенки Т. Н. Горбешко обнаружен склероз стенки мочевого пузыря, особенна выраженный в области шейки, с атрофией части мышечных волокон. Иногда склероз сочетается с нерезко выраженным хроническим воспалительным процессом в виде лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации. Интрамуральный отдел мочеточника у большинства из этих детей характеризовался наличием хронического уретрита с гибелью эластических волокон и склерозом без нарушения иннервации. И только в редких случаях фиброэластоз шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона) является пороком развития (Stewart, 1961- Leadbetter 1961- Marshall, 1961- Cocett, 1965, и др.).
Как показывают наши исследования, нельзя найти и определенной зависимости между величиной внутрипузырного давления и степенью развития рефлюкса, что противоречит широко распространенному взгляду о роли повышенного внутрипузырного давления в генезе рефлюкса. По-видимому, последний возникает только при соответствующих анатомических изменениях устьев мочеточников или одного из них. Анализ собственных наблюдений позволяет отметить определенную связь между нарушением функции устья мочеточника, степенью и характером декомпенсации мышечных элементов мочевого пузыря в этой области. Не исключено, что под влиянием инфекции нарушается не только функция устья мочеточника, но и его матурация, что в конечном счете и приводит к возникновению рефлюкса.
Существенную роль в возникновении хронического пиелонефрита у детей играют и различные пороки развития мочевыделительной системы, среди которых наиболее часто наблюдаются удвоение лоханки и мочеточников, гидронефроз, нефроптоз, гипоплазированная почка, мегауретер, уретероцеле, клапаны уретры и т. д. У большинства больных с этими видами пороков развития выявляется везико-ренальный рефлюкс.
Таким образом, пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей играет одну из ведущих ролей в возникновении хронического пиелонефрита.
Собственные исследования в отношении генеза хронического пиелонефрита убедили нас в том, что обструкция мочевого тракта у детей создает особую предрасположенность к его инфицированию с последующим неизбежным пиелонефритическим поражением.
Течение пиелонефрита обусловлено рядом осложняющих факторов, в том числе постоянным и значительным повышением гидростатического давления в мочевых путях выше места обструкции, достигающего в отдельных случаях, по нашим наблюдениям, 50—60 см вод. ст. Это приводит, помимо перманентного проникновения инфекции в ткань почки при: активной резорбции мочи форникальным аппаратом и лимфатической системой, к значительным нарушениям гемодинамики в пораженном: органе.
Полученные нами результаты позволяют в настоящее время утверждать, что в формировании обструктивного пиелонефрита у детей и особенностях последующего течения одна из ведущих ролей принадлежит аноксии функциональных элементов и интерстиция почечной ткани. Доказательством этого положения служит обнаружение в моче наблюдавшихся нами детей всех пяти фракций изоэнзимов ЛДГ с резким преобладанием в спектре их активных катодных фракций, являющихся показателем аноксии и деструктивных изменений в почечной ткани с выходом внутриклеточных ферментов непосредственно в мочевыделяющие пути. Восстановление нормального пассажа мочи оперативным путем у детей с клинически благоприятным течением пиелонефритического процесса сопровождалось нормализацией спектра изоферментов ЛДГ мочи с преобладанием анодных фракций, исчезновением или нормализацией уровня катодных фракций или появлением спектра, характерного для детей с первичным пиелонефритом.
Веским доказательством в пользу высказанного выше положения служат также результаты исследования ренина. У 36 обследованных детей с обструктивным пиелонефритом, имевших нормальные показатели артериального давления, было отмечено значительное увеличение содержания ренина в периферической крови (до 2,5% при средней норме до 1%) (С. А. Счастный).
Ликвидация обструкции и декомпрессия мочевых путей оперативным путем приводили к исчезновению феномена Гольдблатовской, ишемии и аноксии почки и восстановлению в ней нормального кровообращения, что знаменовалось снижением содержания ренина до нормального уровня, а у части детей — последующим благоприятным течением пиелонефритического процесса.
Патоморфологические данные. Широкое внедрение в практику последних лет прижизненной биопсии почки значительно расширило наши познания о морфологической структуре пиелонефритического процесса. Критерием патологического диагноза хронического пиелонефрита считается наличие активной полиморфной воспалительной инфильтрации с преобладанием полиморфонуклеарных лейкоцитов, макроучастков, заполненных коллоидным веществом, наличие морфологических изменений почечных клубочков. При гистологическом исследовании обнаруживается очаговость поражения паренхимы почек, особенно коркового слоя. Выявляются множественные мелкоклеточные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов, многоядерных клеток, расположенных вблизи канальцев. Эпителий их истончен, просвет заполнен цилиндрами. В поздних стадиях развития пиелонефритического процесса обнаруживаются фиброзные изменения вокруг клубочков, гиалиновые перерождения эпителия канальцев, атрофия отдельных из них. Увеличивается число ядер в эпителиальных клетках эндотелия клубочковых капилляров, гиалиново перерождается приводящая артериола. Обнаруживаются значительные васкулярные изменения.
В отличие от мнения Brood (1957), многие исследователи считают, что интерстициальное воспаление локализуется как в мозговом, так и в кортикальном слое почки. В начальных стадиях заболевания воспалительный процесс сосредоточен в основном вокруг почечных сосудов. Нередко в стенках сосудов как пораженной, так и непораженной паренхимы обнаруживаются идентичные патологические изменения. В связи с нарушением тока крови по артерио-капиллярным звеньям в канальцевом аппарате возникают дистрофические изменения, угнетается реабсорбционно-фильтрационная функция.
Рис. 37. Микрофотограмма. Верхний сегмент с пиелонефритическим поражением. Среди участков почечной ткани резкое развитие соединительной ткани. Круглоклеточная инфильтрация стромы. Артерии сужены. Белковые массы с десквамированными клетками эпителия полностью забили просвет канальцев.
Рис. 38. Микрофотограмма. Сморщенная пиелонефритическая почка. Паренхима почки фиброзно изменена, атрофирована, канальцы сдавлены и атрофированы, имеются лимфоидные фолликулы.
Ишемия паренхимы уменьшает функциональную полноценность и клубочкового аппарата. Однако повышенное внутригломерулярное давление способствует сохранению клубочковой фильтрации.
Но мере нарастания запустевания артериол и гломерул усиливается юкстамедуллярное кровообращение, которое нейтрализуется массивным сбросом крови в мозговое вещество. Это ведет к еще более выраженной корковой ишемии. Таковы вкратце патогенетические аспекты течения пиелонефритического процесса.
При морфологическом исследовании почечной ткани у детей, страдающих обструктивным пиелонефритом, как показали исследования В. Н. Ситниковой и И. Н. Потаповой, обнаруживаются такие изменения, которые указывают на значительную деструкцию почечной ткани и выраженную активность пиелонефритического процесса у детей. К ним относятся стирание грани между корковым и мозговым веществом, наряду с очаговой инфильтрацией обнаруживается диффузная инфильтрация интерстициальной ткани коркового и мозгового вещества, образуются лимфоидные фолликулы, выраженный лимфостаз, резкое расширение просвета канальцев с явлениями нефрогидроза. По данным Я. А. Мамедовой (1973), большинство клубочков превращается в фиброзно-гиалинозные образования. Белковые и гиалиновые массы с десквамироваиными клетками эпителия, сегментоядерные лейкоциты почти полностью забивают просвет канальцев. У детей обнаруживается типичное для них развитие склероза почечной ткани, выраженный, распространенный склероз интерстиция с метахромазией соединительной ткани и почти полным исчезновением просвета канальцев чередуется с участками очаговых изменений интерстиция мозгового слоя почки со сдавлением канальцев и их атрофией (рис. 37, 38). Наибольшие изменения обнаруживаются в мозговом слое вокруг лоханки. На фоне общей воспалительной инфильтрации при выраженной степени нарушения уродинамики обнаруживаются мелкие абсцессы. Выявляется много нуклеиновых кислот. ДНК и РНК в эпителии канальцев и эндотелии клубочков имеют малоинтенсивную окраску. Резко снижено количество аскорбиновой кислоты на протяжении всего нефрона (Я. А. Мамедова, 1973). Выраженная тенденция к поражению клубочков со склерозом и гиалинозом части их особенно характерна для детей младшего возраста. При электронномикроскопическом исследовании обнаруживаются очаговые утолщения и разволокнения базальных мембран канальцев, изменения цитоплазмы эпителия канальцев с нарушениями митохондриального аппарата. Полученные данные дают основание предположить важную роль в генезе развития пиелонефрита нарушения ферментативной активности эпителия канальцев.
Следовательно, хронический обструктивный пиелонефрит у детей характеризуется чрезвычайной активностью, сопровождается гибелью всего нефрона и межуточной ткани почки, что выражается в деструкции дистрофии и нарушении обмена нуклеиновых кислот, гликогена и аскорбиновой кислоты.
Подводя итоги данного раздела, считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что у детей наиболее частой причиной возникновения хронического пиелонефрита является пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В очень небольшом проценте наблюдений обнаруживается первичный хронический пиелонефрит, развитие которого связано с поражением паренхимы почки бактериальным, химическим или аллергологическим фактором, с последующим нарушением процесса ее васкуляризация с интоксикацией и развитием склероза. Пиелонефритический процесс у детей отличается чрезвычайной активностью, особенно у младшей возрастной группы, и сопровождается гибелью большой площади паренхимы почки.
