Рентгеносемиотика хронического пиелонефрита - хирургическая нефрология детского возраста
Рентгенологические методы исследования занимают важную, а порой и решающую роль в диагностике хронического пиелонефрита. К наиболее распространенным методам относятся обзорная и экскреторная урография и ее модификация — инфузионная урография, микционная цистография, радиоизотопная ренография и серийное скеннирование и ангиография. Значительно сокращены показания к применению ретроградной пиелографии. Среди морфологических и функциональных нарушений Hodson (1959) выделяет 3 рациональных признака, характерных для пиелонефрита: 1) инфильтративное воспаление, зоны склерозов и паренхиматозной гипертрофии- 2) асимметричные изменения при двустороннем поражении почек- 3) выраженность атрофических изменений паренхимы почек и т. д.
Анализ значительного числа рентгенологических исследований детей с хроническим пиелонефритом, проведенных в нашем институте Ю. А. Артамоновым (1970), позволил ему выделить 4 рентгенологических признака:
а) наличие асимметрии величины обеих почек-
б) уменьшение толщины паренхимы почек в сравнении с контралатеральной, а также большие колебания толщины ее в одной и той же точке на разных участках-
в) деформация чашечно-лоханочной системы почек-
г) неравномерное выделение контрастного вещества вплоть до адинамии чашечно-лоханочной системы почки.
По данным большинства урологов, на рентгенограммах тени нормальных почек взрослого человека имеют следующие средние размеры: длина почки — расстояние между верхним и нижним ее полюсом — 11,5 см, ширина — расстояние между латеральным контуром и медиальным краем лоханки — 6—7 см (табл. 3).
Рентгенологическая диагностика хронического пиелонефрита у детей имеет свои особенности, связанные с анатомическим строением органов мочевой системы и техническими сторонами рентгенологического обследования (выбор вида контрастного вещества и его количества для детей разного возраста, особенность подготовки к обследованию прежде всего детей раннего возраста и т. д.). У детей наиболее распространенными являются нормативы, разработанные Baghdassarian (1967).
Возрастные нормативы длины почки у детей старше 5 лет можно определить еще и по формуле: длина почки х = 0,379ХУ+6.65 см (X — длина почки, У — возраст ребенка). При получении по ней длины почки, отличающейся от возрастного норматива на 20% и более, можно говорить о ее увеличении или уменьшении.
ВОЗРАСТНЫЕ НОРМАТИВЫ РЕНТГЕНОМЕТРИИ НОЧКИ У ДЕТЕЙ ПО BAGHDASSARIAN
Толщина паренхимы почек, см | |||||
Возраст | Длина, см | Ширина, см | верхний | латеральный | нижний |
полюс | край | полюс | |||
Новорожденные | 4,8 | 2,9 | 1,3 | 1,3 | 1,5 |
1—2 года | 6,9 | 4,0 | 2,0 | 1 ,4 | 1,9 |
2—3 » | 8,0 | 4,3 | 2,3 | 2,0 | 2,2 |
3-4 » | 8,2 | 4,5 | 2,4 | 1,9 | 1,9 |
4—5 лет | 8,2 | 4,5 | 2,5 | 2,1 | 2,1 |
5—6 » | 8,2 | 4,5 | 2,4 | 2,0 | 2,1 |
6—7 » | 9,2 | 4,7 | 2,7 | 2,1 | 2,5 |
7—8 » | 9,1 | 4,9 | 2,5 | 2,3 | 2,2 |
8-9 » | 9,2 | 4,9 | 2,5 | 2,3 | 2,3 |
9—10 » | 9,6 | 5,0 | 2,5 | 2,2 | 2,3 |
10—11 » | 9,6 | 5,0 | 2,5 | 2,1 | 2,3 |
11—12 » | 10,8 | 5,2 | 2,4 | 2,0 | 2,9 |
12—13 » | 10,8 | 5,4 | 2,7 | 2,5 | 2,8 |
13—14 » | 11,5 | 5,5 | 2,9 | 2,6 | 2,9 |
14—15 » | 11,7 | 5,6 | 3,1 | 2,3 | 2,8 |
В зависимости от степени развития пиелонефритического процесса у детей наблюдается уменьшение или увеличение размеров почки: в стадии инфильтрации отмечается увеличение ее размеров, что свидетельствует при наличии соответствующих клинико-лабораторных данных о начальном периоде заболевания.
При пиелонефрите отмечается и уменьшение толщины паренхимы: деформированные чашечки на участках рубцевания приближаются к поверхности почки, а у отдельных детей с длительным течением пиелонефритического процесса чашечки располагаются непосредственно под капсулой почки. Чаще всего это наблюдается у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. По данным Ю. А. Артамонова (1970), этот рентгенологический признак обнаруживается у 86,7% детей, страдающих хроническим пиелонефритом. На ранних стадиях развития пиелонефритического процесса интерпретация экскреторных урограмм представляет значительные трудности, что связано с наличием очень большого разнообразия как в положении, так и в форме чашечно-лоханочного аппарата у детей. Определенное значение в трактовке урограмм имеет и субъективизм рентгенолога. Это положение демонстративно представлено в работе Norden (1970): при анализе урограмм больных хроническим пиелонефритом, проведенном повторно одним и тем же рентгенологом, расхождения в диагностике были отмечены в 10%, а двумя рентгенологами— в 20% наблюдений.
При длительно протекающем пиелонефритическом процессе происходит гибель паренхимы, рубцевание и ретракция почечных папилл, что рентгенологически проявляется в виде деформации различного типа чашечного аппарата (рис. 42). Одним из ранних проявлений склеротического процесса является изменение свода чашечки: нечеткость контуров, ее размерность, округление углов. При прогрессировании процесса чашечки растягиваются, удлиняются и подтягиваются к периферии почки. Параллельно обнаруживается и деформация шеек чашечки: в инфильтративной стадии они вытянуты, а в склеротической, что наблюдается при обструктивных уропатиях,— расширены.
В более поздние стадии чашечки принимают вид тарелки, гриба или булавы (Schultze, 1964- Hodson, 1966). На экскреторных урограммах у большинства детей с обструктивным пиелонефритом обнаруживаются разные виды деформации чашечек, что связано с очаговостью развития пиелонефритического процесса, а в связи с этим и неодинаковой степенью склерозирования паренхимы на разных ее участках. Деформация чашечно-лоханочной системы у детей встречается значительно реже, чем у взрослых больных. Так, Marshall и Sohuson (1957), Dittrich (1962) отметили у детей этот симптом лишь в 11 — 30%, тогда как у взрослых он наблюдается в 85—94% наблюдении.
Рис. 42. Экскреторная урограмма. Различные типы деформации чашечного аппарата. Хронический пиелонефрит.
Для определения степени поражения паренхимы почки и чашечно-лоханочной системы рекомендуется вычислять ренально-кортикальный индекс (В. Ф. Бакланова, М. А. Филиппкин, 1967- Zimmermann, 1965, и др.).
Для этой цели пользуются следующей формулой: площадь чашечно-лоханочной системы =
(АВ— длина чашечно-лоханочной системы, ВС — ее ширина, КМ — высота лоханки). Вычисляется площадь почки по формуле: 3,14X72 длины почки X 7г ширины почки. Полученные данные позволяют определить ренально-кортикальный индекс (РКИ) — отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади всей почки. Нормальные показатели РКИ в зависимости от типа чашечно-лоханочной системы разработаны В. М. Державиным и И. В. Казанской (1973): при внутрипочечном — 0,091, смешанном — 0,118 и внепочечном — 0,155. Данный индекс лишь косвенно свидетельствует о величине паренхимы почки. При его определении возможны ошибки в связи с субъективной оценкой различных размеров. Изменение тонуса чашечно-лоханочной системы, ее сократительной способности является одним из ранних рентгенологических симптомов хронического пиелонефрита. По данным А. Я. Пытеля, И. И. Харитонова (1964), М. Бырзу (1963), он наблюдался у 47,1—80% больных. По нашим же данным (10. А. Артамонов, 1970), этот симптом обнаруживается у 90,7% детей с хроническим пиелонефритом. Снижение тонуса особенно четко регистрируется при проведении ортостатической реакции чашечнолоханочной системы.
Одним из наиболее важных рентгенологических признаков является различное контрастирование почек и их чашечно-лоханочной системы.
А. Я. Пытель отметил запоздалое появление контрастированного вещества в пораженной пиелонефритическим процессом почке и ослабление плотности тени в нефрографической фазе у 70% больных, М. Бырзу (1963)—у 94%, М. Н. Жукова (1965) — у 64%. По нашим данным, этот рентгенологический симптом выявляется у 65,3% детей (Ю. А. Артамонов, 1970).
Таковы основные рентгенологические симптомы хронического пиелонефрита. Естественно, диагноз этого заболевания устанавливается на основании анализа суммы рентгенологических признаков.
Развитие современных методов рентгенодиагностики и широкое их применение способствуют уменьшению числа случаев первичного хронического пиелонефрита, поскольку при помощи этих методов исследования стали чаще выявляться факторы, способствующие нарушению уродинамики. К ним относятся повышенная подвижность почек, изменение их положения и т. д. Выявление этих патологических состояний, по данным ряда авторов, сократило число случаев первичного хронического пиелонефрита с 48% (в 1962 г.) до 13,2% (в 1967 г.).
Рис. 43. Экскреторная урограмма. Правосторонний гидронефроз. Уменьшение размеров левой почки. Хронический пиелонефрит.
Согласно нашим данным, первичный хронический пиелонефрит диагностировали в 11,9% наблюдений. Наиболее частыми рентгенологическими симптомами его являются умеренное увеличение размеров почки (на 1 см и более) с незначительным (0,2—0,3 см) увеличением толщины почечной паренхимы, небольшая деформация чашечно-лоханочной системы пораженных почек, нерезкое уплощение папилл и огрубение рисунка форниксов. У некоторых больных обнаруживался дефект наполнения в области шейки или основания верхней чашечки. Из симптомов функциональных нарушений самыми частыми являлись гипотония мочеточника на стороне поражения и гипотония мочевого пузыря. Ортостатическая реакция у большинства детей была нарушена. Этот рентгенологический симптом, по нашему мнению, является более тонким индикатором гипотонии, чем описываемый краевой псоас-симптом (Ю. А. Артамонов).
Итак, у детей с первичным хроническим пиелонефритом, несмотря даже на значительную длительность заболевания, при рентгенологическом исследовании выявляются главным образом функциональные изменения, поэтому на основании рентгенологических данных можно лишь предположить наличие пиелонефрита. Только комплексная клинико-лабораторная и рентгенологическая диагностика позволяет более достоверно диагностировать данное заболевание.
Рис. 44. Цистограмма. Правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Хронический пиелонефрит.
Важная роль отводится рентгенологическим исследованиям и при диагностике вторичного хронического пиелонефрита.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, как мы указывали выше, в настоящее время рассматривается как наиболее частая причина возникновения хронического обструктивного пиелонефрита у детей. По нашим данным (Ю. А. Артамонов, 1970) и данным ряда авторов (Marshall, 1967, и др.), экскреторная урографии позволяет в большинстве случаев заподозрить наличие рефлюкса. Основными симптомами его являются: 1) отсутствие ортостатической реакции- 2) на рентгенограмме, выполненной в вертикальном положении ребенка, на стороне поражения при пассивном рефлюксе обнаруживается контрастирование мочеточника на всем его протяжении, а при активном — чаще всего лишь контрастирование тазового цистоида- 3) гипотония и выраженная деформация чашечно-лоханочной системы почки. У 1/3 детей выявляется волнистый, неровный контур почки, а у 2/3 — уменьшение ее размеров и истончение паренхимы (рис. 43). Наиболее часто эти симптомы обнаруживаются при наличии пассивного рефлюкса, что объясняется не только сморщиванием почки, но и атрофией паренхимы. Нередко у детей с указанным заболеванием выявляется полное отсутствие подвижности почки, что говорит о переходе воспалительного процесса на околопочечную клетчатку (по нашим данным, у 30% детей).
Ведущая роль в диагностике рефлюкса принадлежит микционной цистоуретрографии (или киноцистоуретрографии). Наиболее достоверные рентгенологические симптомы рефлюкса обнаруживаются при исследовании под контролем телевизионного экрана с помощью электронно-оптического преобразователя.
Микционная цистоуретрография не только выявляет рефлюкс, но и позволяет определить характер его — пассивный или активный (рис. 44).
В последние годы все патологические процессы в области нижних мочевых путей, приводящих к нарушению оттока мочи из мочевого пузыря, объединяются в группу «инфравезикальная обструкция». По мнению С. Д. Голпгорского (1970), целесообразно расширить эту группу заболеваний и называть ее нарушением проходимости пузырно-уретрального сегмента. Если исходить из общепринятого анатомически обоснованного термина «инфравезикальная обструкция», нарушение уродинамики должно локализоваться вне мочевого пузыря, т. е. только в области шейки и уретры. Термин же «нарушение проходимости пузырноуретрального сегмента» позволяет расширить число нозологических единиц и включить в него процесс, вызывающий не только инфравезикальную обструкцию, но и локализующуюся в области мочевого пузыря.
Рис. 45. Цистоуретрограмма. Стеноз дистального отдела уретры («ножка от рояля»). Двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Гидронефротическая трансформация.
Причинами обструкции являются врожденные и приобретенные заболевания: сужение клапанов уретры, гипертрофия семенного бугорка, дивертикул, гипоспадия, эписпадия уретры, фимоз, полипы, камень, опухоль, травма мочевого пузыря, склероз его шейки.
Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что инфравезикальная обструкция приводит к глубоким нарушениям уродинамики, прогрессирующему снижению функции почек в результате тяжелых анатомических изменений верхних отделов мочевой системы.
Нарушение выделительной функции обусловливается и наличием хронического пиелонефрита, неизбежно возникающего в условиях затрудненного оттока мочи. Под нашим наблюдением находилось 97 детей с инфравезикальной обструкцией, у 7 из них диагностирован склероз шейки мочевого пузыря, у 4 — клапаны задней уретры и у 86 девочек — стеноз дистального отдела уретры (В. Н. Ознобишин).
Наиболее частым видом обструкции, особенно у девочек, является сужение дистального отдела уретры (рис. 45—47).
Как мы убедились, применение простой микционной цистографии дает неполную информацию и в ряде случаев не позволяет судить о нарушениях уродинамики во время мочеиспускания при наличии обструкции уретры.
Наиболее объективными методами, позволяющими получить достоверные сведения о состоянии нижних мочевых путей, являются киноцистоуретрография и серийная цистография, проводимая во время мочеиспускания.
Форма мочевого пузыря в норме меняется по мере заполнения
его контрастным веществом и зависит от количества введенной жидкости. В момент мочеиспускания наблюдается свободное раскрытие внутреннего сфинктера и» равномерное уменьшение размеров мочевого пузыря. Длина уретры у девочек около 2 см. При расслаблении внутреннего сфинктера примерно за 0,03 с происходит заполнение всей уретры. Контуры ее ровные, стенки параллельны или сближаются по направлению к наружному отверстию. Средняя часть уретры имеет наибольший просвет и она наиболее растяжима. Форма уретры варьирует в зависимости от возраста и фазы мочеиспускания. Кинорентгенологические исследования показали», что поперечный размер нормальной уретры, особенно в проксимальной ее части, во время мочеиспускания может быстро меняться. При прекращении мочеиспускания мышцы тазового дна и пузырь принимают исходное положение. Почти одновременно происходит разрыв струи жидкости.
Рис. 46. Цистоуретрограмма. Стеноз уретры — («морковка»).
Таким образом, кинорент- генологическое исследование акта мочеиспускания позволяет регистрировать степень и скорость раскрытия шейки мочевого пузыря, фиксирует отдельные фазы мочеиспускания и тем самым дает наиболее полное представление о состоянии передней и задней уретры. Рентгенологическая картина при инфравезикальной обструкции, полученная на кинопленке, дает возможность дифференцировать обструктивные процессы в нижних мочевых путях от вариантов нормы и физиологических спазмов. Следует учитывать, что у девочек наблюдается достаточно много вариантов нормальной конфигурации уретры, поэтому необходим значительный опыт, чтобы определить рентгенологически границы между нормой и патологией.
Обладая рядом преимуществ, рентгенокинематография вместе с тем требует применения специальной дорогостоящей аппаратуры.
Некоторое преимущество имеет крупнокадровая флюорография во время мочеиспускания. При сравнении цистоуретрофлюорограмм и цистоуретрокинематограмм можно отметить полное совпадение рентгенологической картины при различных заболеваниях мочевого пузыря и уретры. Цистоуретрофлюорография более экономична по сравнению с обычной рентгенографией и кинематографией. Большая светосила объектива и высокая чувствительность флюорографической пленки дают возможность проводить исследование при относительно небольшой лучевой нагрузке.
Рис. 47. Цистоуретрограмма. Стеноз дистального отдела уретры с резкой дилатацией шейки мочевого пузыря. Правосторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Кроме вышеуказанных методов рентгенологического обследования нижних мочевых путей, нами с успехом использовалась серийная цистоуретрография. Для производства серии снимков в момент мочеиспускания мы применяли сериограф типа АОТ, имеющий достаточную мощность, способный производить рентгенограммы по заданной программе с короткими экспозициями. Программа определялась длительностью мочеиспускания, которая в норме зависит от возраста и колеблется в пределах 5—15 с. Делали от 6 до12 снимков с частотой 1 снимок в секунду. Четкость и удобства интерпретации получаемых широкоформатных рентгеновских снимков ставят этот метод в первый ряд среди рентгенологических методов исследования нижних мочевых путей.
Контроль над процессами, происходящими в мочевом пузыре и уретре во время мочеиспускания, можно осуществлять при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Экран телевизора позволяет наблюдать прохождение контрастного вещества по мочевым путям непосредственно в момент исследования и допускает активное вмешательство исследователя с целью получения наиболее полной информации. Ценность данного метода еще более возрастает благодаря применению видеомагнитофона.
Можно ли сказать, что перечисленные выше рентгенологические методы исследования следует рекомендовать для широкого применения в детской практике при обследовании нижних мочевых путей. Отнюдь нет. Сложность аппаратуры не компенсируется точностью получаемых данных. Во многих случаях можно ограничиться стандартной микционной цистографией, оставив для более сложных методов случаи неясные, требующие дополнительной информации.
Существенное значение в развитии патологического процесса, вызванного стенозом уретры, имеет функциональное состояние детрузора. Для его оценки следует определить мышечный тонус мочевого пузыря. К применяемым для этого методам относятся: электромиография, уродинамометрия, урофлюорометрия.
Правильность диагноза во многом зависит от техники выполнения исследования, температуры вводимых растворов, степени заполнения мочевого пузыря. На рентгенограммах встречаются различные виды расширения проксимальной уретры: глобулярное, яйцевидное, воронкообразное и т. д. Мы убедились, что конфигурация уретры не имеет значения для диагностики, ибо на разных этапах акта мочеиспускания форма уретры в норме постоянно меняется, и лишь в случаях выраженного стеноза она остается постоянной. Только при выявлении па цистограмме расширения проксимальной уретры диаметром более 1 см возникает подозрение на стеноз дистального его отдела, поэтому при диагностике стеноза уретры, помимо контрастирования ее, необходимо обращать внимание на такие признаки, как остаточная моча, трабекулярность стенки мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Характерными рентгенологическими признаками уретрита следует считать дефекты наполнения, неровности и неравномерные сужения стенок уретры. В этих случаях уретра напоминает растрепанную веревку.
Таким образом, диагностика стеноза дистального отдела уретры представляет большие трудности, требует применения многих методов исследования и комплексной оценки полученных данных.
На микционной цистоуретрограмме также обнаруживаются те или иные изменения в области шейки мочевого пузыря — сужение или расширение ее с симптомом «языка».
При сужении уретры у мальчиков па микционной цистограмме выявляется расширение уретры выше места сужения, сужение в области шейки мочевого пузыря, трабекулярность его стенки, изменение его формы и расширение. Выраженность этих рентгенологических симптомов, естественно, находится в прямой зависимости от степени п места стеноза, возраста ребенка и его компенсаторных механизмов.
Опыт нашей клиники (Т. Д. Миримова, В. Н. Ознобишин, Б. А. Марков, 1972) свидетельствует о том, что при стенозе уретры можно выявить широкий диапазон рентгенологических признаков. Рентгенокиноцистоуретрография позволила установить, что в большом проценте случаев трактуемый ранее стеноз дистального отдела уретры, выявленный на цистоуретрограмме, есть не что иное, как незначительное нарушение функции мочеиспускания. Поэтому в последние годы диагноз стеноза дистального отдела уретры мы устанавливаем только после применения комплекса функциональных исследований: рентгенокиноцистоуретрографии, урофлюорометрии, радиоизотопного метода определения интенсивности и полноты опорожнения мочевого пузыря и т. д. После того как начали применять эти методы исследования, значительно уменьшилось число больных, подвергшихся оперативному лечению по поводу стеноза дистального отдела уретры. Такая комплексная диагностика позволила четко отдифференцировать заболевания уретры, требующие хирургической коррекции, от незначительных функциональных нарушений.
У ряда детей при микционной цистографии обнаруживаются рентгенологические симптомы клапанов уретры: у места их локализации расширенная уретра резко прерывается, дистальнее препятствия просвет ее имеет нормальные размеры. Помимо этого, выявляются и вторичные изменения: гипертония (сужение) или гипотония (расширение) шейки мочевого пузыря, увеличение объема мочевого пузыря, его трабекулярность.
Значительно реже в области шейки мочевого пузыря обнаруживается дефект наполнения, сужение и деформация шейки при отсутствии изменений со стороны уретры — фиброз шейки пузыря. Мочевой пузырь деформирован и расширен, отмечается трабекулярность его слизистой оболочки, имеются псевдодивертикулы.
Четкой корреляции между степенью выраженности клинических признаков и рентгенологическими данными не выявлено. Широкое применение простой микционной цистоуретрографии в клинике позволило установить ее малую разрешающую способность при диагностике заболеваний в области шейки пузыря. Наш опыт свидетельствует о том, что диагноз фиброза шейки пузыря может быть установлен только при выраженной контрактуре и вторичных изменениях верхних мочевых путей. Вот почему в диагностике обструкции шейки мочевого пузыря мы основное внимание обращаем на максимальное выявление всех причин, способствующих нарушению оттока мочи.
На киноцистоуретрограмме при выраженной контрактуре всегда отмечается сужение шейки, особенно демонстративное в конце мочеиспускания, и высокое стояние нижнего сегмента мочевого пузыря в виде «коромысла». Сфинктер раскрывается медленно и контрастное вещество просачивается из мочевого пузыря тонкой струей.
В большинстве наблюдений, как показывает наш опыт, при выявлении везико-уретерального рефлюкса, даже при отсутствии прямых рентгенологических данных о контрактуре шейки, ее необходимо подозревать.
В последние годы определенное место в диагностике придается уретрофлюорометрии, которая может быть осуществлена радиоизотопным методом: через 1—2 ч после радиоизотопной ренографии в мочевом пузыре скапливается изотоп. Сцинтилляционный счетчик устанавливают над мочевым пузырем. Динамика изменения уровня радиоактивности во время акта мочеиспускания регистрируется графически. Показателем количественной оценки эвакуаторной способности является урофлюорометрический индекс. При нарушении проходимости пузырно-уретрального сегмента урофлюорометрическая кривая имеет растянутый вид, время мочеиспускания удлиняется, а урофлюорометрический индекс снижается.
Нередко хронический пиелонефритический процесс у детей локализуется в одном из сегментов или в обоих сегментах удвоенной почки, что связано с нарушением уродинамики при этой аномалии (антиперистальтика мочеточников, пузырно-мочеточниковый лоханочный рефлюкс). Эта патология нами обнаруживалась у 15% детей, страдающих хроническим пиелонефритом (Ю. А. Артамонов, 1970). На экскреторной урограмме обнаруживается почка несколько больших размеров, две не сообщающиеся между собой лоханки и два мочеточника. Последние или открываются в мочевой пузырь двумя раздельными устьями — ureter duplex, или оба мочеточника соединяются между собой и впадают в мочевой пузырь одним устьем — ureter fissus. Установление топографии мочеточника на экскреторной урограмме в большинстве случаев не удается, поэтому при этой патологии необходимы дополнительные виды исследования: цистоскопия и по показаниям ретроградная пиелография. На стороне удвоения верхняя лоханка имеет две, реже одну чашечку, чаще бывает значительно меньших размеров, чем нижняя, отмечается деформация чашечно-лоханочной системы нижнего сегмента: папиллы уплощены, форинксы округлены, а шейки чашечек расширены (рис. 48). Из-за особенностей аномалийного строения верхнего сегмента трактовать обнаруженные рентгенологические симптомы трудно. Просвет мочеточников, чаще нижнего сегмента, расширен и контрастировав на всем протяжении. Ортостатическая реакция на стороне удвоения почки значительно снижена, особенно нижнего сегмента. При цистографии у 70% детей выявляется ПМР, чаще в оба сегмента, реже — в верхний или только нижний сегмент (Т. Д. Миримова, Ю. А. Артамонов, 1970). По данным других авторов (С. Я. Долецкий и др., 1973), ПМР более часто диагностируется в нижнем сегменте.
Рис. 48. Экскреторная урограмма. Удвоение почки слева. Хронический пиелонефрит.
Определенную рентгенологическую симптоматику имеют дети с калькулезным пиелонефритом. При локализации камня в лоханке или чашечной системе контуры почки часто бывают бугристыми, неровными, что связано с рубцеванием ее паренхимы. Размеры почки и ее толщина уменьшены. Резко выражена деформация чашечнолоханочной системы: округление и полное исчезновение форниксов, значительное расширение шеек чашечек, нарушение или запоздалая эвакуация контрастного вещества. Отростатичеекая реакция отсутствует. Отмечается нарушение и моторики мочеточника — последний контрастируется па всем протяжении.
При длительном расположении камня в мочевом пузыре, вызывающем нарушения пассажа мочи, нередко диагностируют пиелонефритическое поражение, которое выражается в неровности контура почки и уменьшении ее размеров. Деформация чашечно-лоханочного аппарата выражена меньше, чем при локализации камня в почке, и характеризуется незначительным уплощением папилл и закруглением форниксов. Моторика мочеточника также нарушена меньше: чаще контрастируются тазовые цистоиды и реже — весь мочеточник. Ортостатическая реакция у большинства детей нарушена с двух сторон, более выражена в одной почке, где отмечается наиболее выраженный пиелонефритический процесс. Мочевой пузырь при наличии в нем камня деформирован, контуры его неровные, нередко отмечаются дефекты наполнения, обусловленные наличием конкремента, а иногда и значительное снижение емкости мочевого пузыря (Ю. А. Артамонов, 1970).
Характерна рентгеносимптоматика и гидронефротической трансформации, осложнившейся пиелонефритическим процессом. Наиболее частой причиной данной патологии являются различные виды обструкции на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента, реже — мочеточниково-пузырного сегмента. При незначительном нарушении пассажа мочи на экскреторной урографии отчетливо устанавливается только дилатации чашечно-лоханочного аппарата. При выраженном нарушении уродинамики обнаруживается волнистый неровный контур увеличенной в размере почки. Толщина ее паренхимы уменьшена, наиболее резко при обструкции на уровне лоханочно-мочеточникового соустья (рис. 49). Чашечно-лоханочный аппарат резко деформирован: лоханка имеет вид большой шаровидной или овальной формы полости, сосочки резко уплощены, «терминальные» отделы чашечек расширены. Вся чашечно-лоханочная система напоминает «гигантскую уродливую полость» (Ю. А. Артамонов).
При одностороннем поражении на экскреторной урограмме обнаруживается асимметрия контрастирования, на стороне гидронефротической трансформации контрастирование выражено значительно слабее, чем в контралатеральной неизмененной почке. На последующих урограммах по мере накопления контрастного вещества наступает усиление степени контрастирования чашечно-лоханочной системы в патологической почке. Ортостатическая реакция отсутствует.
Мочеточник при наличии обструкции в лоханочно-мочеточниковом сегменте не контрастируется, а при нарушении пассажа мочи на уровне мочеточниково-пузырного сегмента (гидроуретеронефротическая трансформация) он резко расширен и контрастируется на всем протяжении (рис. 50).
Рис. 49. Врожденный гидронефроз. Стеноз в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
Краевой псоас-симптом обнаруживается у 70% детей (Т. Д. Миримова, Ю. А. Артамонов, 1970). При резко выраженном снижении тонуса чашечно-лоханочной системы в запущенных наблюдениях в лоханке выявляется горизонтальный уровень жидкости. Это связано с тем, что контрастное вещество, имея высокий удельный вес и плохую растворимость в моче, опускается на дно атоничной и расширенной лоханки (Frei, 1951).
Повышенная подвижность почки — нефроптоз среди детей с хроническим пиелонефритом обнаруживается, по нашим данным, в 10,2% наблюдений. При подозрении на нефроптоз экскреторная урограмма должна выполняться в горизонтальном и вертикальном положении ребенка. Контуры и форма почки при этой патологии не имеют изменений. В связи с застойными изменениями отмечается увеличение длины почки. Наличию воспалительного процесса и застоя объясняет некоторое увеличение и толщины паренхимы. Степень дилатации чашечно-лоханочного аппарата зависит от степени повышенной подвижности почки, характера и сроков течения пиелонефритического процесса. Огрубение форниксов, запоздалое появление контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе, усиление контрастирования этой системы па поздних урограммах обнаруживается на ранних стадиях заболевания при невыраженной степени нефроптоза. Наличие гидронефротической трансформации с уменьшением толщины паренхимы характерно для поздних стадий развития патологического процесса (рис. 51). Ортостатическая реакция у большинства детей ослаблена. Наиболее часто имеет место контрастирование расширенного тазового цистоида мочеточника.
Рис. 50. Двусторонний гидроуретер. Стеноз обоих мочеточников в тазовом сегменте. Хронический пиелонефрит.
На ротацию почки как на один из моментов, предрасполагающих к возникновению вторичного пиелонефрита, до настоящего времени не обращали внимания. Из рентгенологических симптомов пиелонефрита в ротированной почке, так же как и при нефроптозе, наиболее часто обнаруживается увеличение подвижности почки, незначительное увеличение толщины паренхимы на полюсах и уменьшение ее в среднем сегменте. Вероятнее всего, описанные выше изменения связаны с проекционным искажением формы и величины тени почки при ее измененном положении (повороте), однако отрицать влияние самого воспалительного процесса и стаза в связи с ротацией полностью нельзя.
Следует указать также, что интерпретация изменений чашечно-лоханочного аппарата при ротации почки связана с определенными трудностями, вызванными необычной проекцией ротированных чашечек, при которой па рентгенограммах не получается четкого изображения терминальных их отделов (Т. Д. Миримова, Ю. А. Артамонов, 1970). У многих детей выявляется постоянное контрастирование тазового цистоида мочеточника на стороне ротации — нарушенная ортостатическая проба и понижение тонуса мочевого пузыря, т. е. имеются функциональные симптомы, свидетельствующие о нарушении пассажа мочи.
Таким образом, рентгенологические методы исследования позволяют определить не только морфологические изменения в верхних мочевых путях, но и функциональные нарушения в них, возникающие в ранних стадиях болезни. Наиболее характерными рентгенологическими признаками хронического пиелонефрита у детей являются изменения размеров почек и толщины ее паренхимы. А эти симптомы, как известно, обнаруживаются лишь на поздних этапах заболевания. Минимальная степень деформации чашечно-лоханочного аппарата характерна для первичного пиелонефрита, пиелонефритической подвижной или ротирующей почки- наибольшие изменения выявляются у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и при калькулезном пиелонефрите.
Рис. 51. Экскреторная урограмма. Нефроптоз справа. Ренальная гипертония.
Из рентгенофункциональных изменений наиболее частым признаком являются нарушения ортостатической реакции, понижение тонуса мочеточника — запаздывание появления контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе.
Комплексное рентгенологическое исследование позволяет выявить зависимость выраженности рентгенологических симптомов хронического пиелонефрита у детей как от характера и длительности течения воспалительного процесса, так и от причин его возникновения.
