Клиника острого пиелонефрита - хирургическая нефрология детского возраста

Видео: Главный врач ДГЦ, педиатр. Скрытая камера. О стафилококке

Видео: Урология в Детской больнице.avi

Клиническое течение характеризуется выраженной интоксикацией и местным воспалительным процессом. Симптоматология зависит от путей проникновения инфекции. При гематогенном ее распространении в состоянии ребенка преобладают общие симптомы. При уриногенном пиелонефрите более отчетливо выражены местные симптомы на фоне общей реакции организма. Кроме того, симптоматология зависит и от общего состояния ребенка к моменту возникновения острого пиелонефрита в почке, а также от сопутствующих заболеваний и предшествующей сенсибилизации организма.
Серозный острый пиелонефрит у детей отличается доброкачественностью течения, тогда как апостематозный нефрит и карбункул почки характеризуются у детей злокачественным течением. А. Я. Пытель и С. Д. Голигорский (1961) рекомендовали в зависимости от течения болезни различать: а) острейшую форму: б) острую и в) рецидивирующую форму- в зависимости от путей проникновения микрофлоры: а) гематогенный и б) уриногенный- по особенностям течения: а) острый гнойный пиелонефрит новорожденных и детского возраста- б) острый гнойный пиелонефрит беремепных- в) острый гнойный пиелонефрит пожилого и старческого возраста- г) острый гнойный пиелонефрит у больных диабетом.
У всех 8 наблюдаемых нами больных была острая форма болезни. В течение заболевания независимо от путей проникновения инфекции можно было выделить две фазы. Первая фаза характеризуется общим тяжелым состоянием — реакцией организма на воспалительный процесс (она продолжается 7—12 дней)- во второй фазе на фоне резкого ухудшения общего состояния отмечается нарушение функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы и других органов.
Начало острого пиелонефрита проявляется симптомами лихорадки: температура быстро достигает высоких цифр, чаще носит ремиттирующий характер. Ребенок жалуется на головную боль, общее недомогание. Отмечаются потрясающие ознобы, возникающие нередко в одни и те же часы суток, иногда несколько раз в день. Вслед за ознобом повышается температура (до 39—41°), а затем появляется резкая головная боль, отмечается потливость с падением температуры. До возникновения следующего озноба ребенок находится в состоянии адинамии: язык сухой, пульс и дыхание учащены, жалобы на боли в поясничной области, по ходу мочеточника, иррадиирующие в плечо, спину и т. д. В отличие от взрослых больных, у которых на первый план в клинической картине выступают боли в области пораженной почки, у детей эти жалобы практически отсутствуют.
При исследовании периферической крови обнаруживаются выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ, положительная реакция Данилина. Посевы крови у большинства детей стерильны.

 Исследование мочи необходимо проводить несколько раз в течение суток, так как нередко пиурия выявляется не во всех порциях мочи. При пальпации живота определяются болезненность на стороне пораженной почки, напряжение мышц в брюшной стенке и поясничной области. Симптом Пастернацкого положительный. Увеличенную почку у большинства детей пальпировать не удается. Характер патологических изменений в мочевом осадке зависит от стадии и локализации процессов в кортикальном слое почки (при локализованном, строго ограниченном, процессе патологические изменения в моче или отсутствуют, или очень незначительны). Нельзя не учитывать и того обстоятельства, что патологические изменения в мочевом осадке еще не свидетельствуют о наличии острого гнойного процесса в почке, так как они обнаруживаются у детей при любом инфекционном заболевании.
У большинства детей с уриногенным острым пиелонефритом имеет место пиурия, из мочи высевается патогенная флора. По нашим данным, при обструктивном пиелонефрите в 87% случаев обнаруживается кишечная палочка вместе со стафилококками, стрептококками, энтерококками, протеем или синегнойной палочкой. Высокий процент активных лимфоцитов при остром пиелонефрите помогает в установлении правильного диагноза.
Для новорожденных детей характерны резкая гиперпирексия с нечетко выраженными менингеальными признаками, жажда, быстрое падение веса. Новорожденные, грудные дети и пациенты раннего возраста, страдающие острым воспалительным гнойным процессом, имеют бледную окраску кожи, нередко кожные покровы и склеры бывают желтушно восковидны, губы и язык сухие. У многих из них отмечается болезненное мочеиспускание- при пальпации поясничной области дети начинают кричать и пытаются отодвинуть руку пальпирующего врача. По данным Williams (1962), при остром гнойном пиелонефрите анорексия отмечается у 96% больных, рвота — у 80%, возбужденное состояние — у 66%, запор — у 61%, зловонная моча —  у 37%, понос — у 10%, нарушение мочеиспускания — у 8% больных.
Применять инструментальные методы исследования в диагностике острого пиелонефрита необходимо крайне осторожно, только в редких случаях, когда другие диагностические методы не позволяют поставить диагноза. При необходимости целесообразно проведение катетеризации мочеточника.
Важным подспорьем в диагностике острого гнойного пиелонефрита являются рентгенологические методы исследования. С помощью их устанавливаются характер и степень поражения, уточняются причины заболевания, а в ряде случаев и намечается лечебная тактика.
Во всех случаях, подозрительных на острый пиелонефрит, необходимо сделать обзорную рентгенограмму брюшной полости, которая позволяет исключить или обнаружить конкремент почки или мочеточника. Однако отсутствие тени камня не исключает диагноз калькулезного пиелонефрита. При наличии острого гнойного процесса на обзорной рентгенограмме не видно четкого контура поясничной мышцы, область почки диффузно затемнена, что связано с отеком околопочечной ткани. При наличии карбункула выявляется увеличение размеров почки, при большом размере карбункула — выпячивание контура почки. Часто наблюдается и сколиоз в сторону поражения. А. М. Мухтаров (1970) рекомендует использовать «респираторную урографии»), т. е. выполнение рентгеновского снимка на одной пленке дважды — во время вдоха и выдоха. При наличии гнойного пиелонефрита обнаруживается симптом фиксации почки — ограничение ее физиологической подвижности.
На экскреторной урограмме в связи со значительным нарушением функции почки контрастирование мочевыводящих путей наступает позже, чем на здоровой стороне, подчас тень мочевыводящих путей не обнаруживается. В неясных случаях прибегают к ретроградной пиелографии. Последняя для целей диагностики у детей должна применяться по строгим показаниям — только тогда, когда обзорный снимок и экскреторная урографии не позволяют установить правильный диагноз. На пиелограмме, выполненной «во время глубокого вдоха и выдоха, выявляется почти полная неподвижность почки на больной стороне.
При наличии карбункула почки обнаруживается сдавление лоханки и чашечки, сужение шейки чашечки, иногда даже с ампутацией их, т. е. рентгенологическая картина напоминает таковую при опухоли или туберкулезе почки. При наличии карбункула, вскрывшегося в чашечку или лоханку, обнаруживается дополнительная тень — полость вскрывшегося карбункула.
Мы не можем согласиться с предложением Olson (1962), рекомендующего у этой группы больных прибегать к почечной ангиографии (в артериальной фазе обнаруживается смещение сосудов, на нефрограмме — дефект наполнения в паренхиме почки), так как это не безраличное для больного исследование может усугубить тяжесть их состояния.
Определенные трудности в диагностике возникают при проведении дифференциальной диагностики между сепсисом и острым пиелонефритом, особенно в тех случаях, когда гнойные поражения почки являются одним из проявлений сепсиса. Только всестороннее исследование, позволяющее исключить другие септические очаги, дает врачу основание снять этот диагноз.
При нарушении пассажа мочи и гноя из пионефротического мешка клиническая картина во многом напоминает острый пиелонефрит. Типичный анамнез для пионефроза, появление прозрачной мочи в период обострения, наличие резко увеличенной в размере почки тестоватой консистенции — все это говорит в пользу обострения пионефроза. До операции дифференцировать апостематозный нефрит, абсцесс и карбункул почки практически невозможно, ибо нередко эти формы гнойного пиелонефрита сочетаются. Однако для апостематозного нефрита характерно более острое начало, более бурное и быстрое развитие клинической картины, чем при карбункуле почки, что связано с более обширным поражением ее коркового слоя, так как карбункул захватывает только определенный сегмент почки.
Одним из наиболее частых осложнений гнойного пиелонефрита у детей является олигурия, что, по-видимому, связано с токсическим поражением контралатеральной почки, а также с наличием лоханочно-почечного рефлюкса. Секреторную анурию у детей мы не наблюдали.
У всех детей с острым гнойным пиелонефритом была отмечена анемия, возникновение которой мы связываем с гемолитическим воздействием инфекции и угнетением функции кроветворной системы в связи с интоксикацией.