Обезболивание операций - хирургическая нефрология детского возраста
Видео: Подготовка детей к операции в Израиле и детская анестезия
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ И ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Современная анестезиология с ее мощным арсеналом анестетиков, релаксантов и других препаратов и различных методик позволила расширить показания к оперативному лечению детей различного возраста с тяжелыми нарушениями функции почек.
Известно, что у больных с урологическими заболеваниями нарушены барьерные функции организма, особенно почечно-печеночного аппарата. Нарушение выделительной функции почек и антитоксической функции печени усиливает токсическое действие многих анестетиков на паренхиматозные органы.
При тяжелой нефрогенной гипертонии, уремии значительно нарушен гомеостаз, что требует проведения специальной тактики в период подготовки к операции и проведения анестезии. Нельзя не учитывать, что урологические операции в большинстве случаев проводятся при антифизиологическом положении больного на операционном столе (положение Тренделенбурга, почечное и литотомическое), что вызывает нежелательные постуральные реакции кровообращения и внешнего дыхания (А. П. Зильбер, 1961).
Таким образом, при проведении наркоза и операции создаются предпосылки для нарушения функции почек, роль которых в регуляции целого ряда параметров гомеостаза общеизвестна. Поэтому анестезиолог в ходе анестезии, помимо контролирования функций дыхания и кровообращения, должен тщательно следить за деятельностью почек, что приобретает особую важность при нефроурологической патологии. Само собой разумеется, что для правильной интерпретации полученных данных анестезиологу необходимо в совершенстве знать клиническую физиологию почек.
Остановимся на некоторых вопросах физиологии почек, важных для анестезиолога-реаниматолога. Почечный кровоток у человека составляет 1/4-1/5 часть минутного объема сердца. Около 90% почечного кровотока падает на корковый слой. В интактном организме скорость гломерулярной фильтрации и фильтрационные фракции остаются постоянными, несмотря на вариабельность артериального давления. В ответ на нарушения артериального давления изменяют сопротивление прегломерулярные артериолы (феномен ауторегуляции). На почечный кровоток оказывают влияние антидиуретический гормон задней доли гипофиза и вегетативная нервная система, деятельность которой зависит от многих факторов. При асфиксии, введении адреналина и норадреналина, при гипопитуитаризме и гипоадренокортицизме уменьшается почечный кровоток, однако в последнем случае он частично или полностью возвращается к норме после адекватной возместительной гидрокортизонотерапии. При гиповолемии, вызванной сильным кровотечением или потерей электролитов со значительным падением артериального давления, почечный кровоток сильно снижается.
При сердечной недостаточности это снижение может достигать критического уровня: 1/10 от нормальных цифр. Увеличение почечного кровотока наблюдается при гипертермии, полицитемии, применении аминофиллина, гидролизина.
Около 120 мл плазмы фильтруется каждую минуту через стенки гломерулярных капилляров в клубочки. Стенка гломерулярного капилляра предотвращает пассаж протеинов плазмы, но фильтрует кристаллоиды (феномен ультрафильтрации). Механизм этой ультрафильтрации обеспечивается гидростатическим давлением в гломерулярных капиллярах и в конечном счете деятельностью сердца. Если артериальное давление падает ниже 60 мм рт. ст., то гидростатическое давление недостаточно, чтобы преодолеть сочетание онкотического давления плазмы и гидростатического давления в капсуле Боумена, и, таким образом, фильтрация прекращается.
Объем плазмы, профильтрованной через гломерулы в 1 мин выражается скоростью гломерулярной фильтрации, которая связана с артериальным давлением в гломерулярных капиллярах, обусловленным тонусом афферентных и эфферентных артериол и системным артериальным давлением. Таким образом, сужение афферентных артериол уменьшает среднее гломерулярное давление, и поэтому скорость клубочковой фильтрации падает. Снижение ее наблюдается также при расширении эфферентных артериол. Повышение давления в капиллярах клубочков и увеличение скорости фильтрации наблюдаются при расширении афферентных или сужении эфферентных артериол. Скорость клубочковой фильтрации увеличивается при введении гипертонических растворов, вливании аминофиллина, маннитола, а у больных с артериальной гипертонией — при инъекции ангиотензина. У здоровых людей ангиотензин вызывает падение клубочковой фильтрации.
Под фильтрационной фракцией понимают отношение плазмы, профильтрованной в 1 мин через клубочки, к общему почечному плазмотоку в 1 мин. В норме фильтрационная фракция составляет 15—20%. При геморрагическом шоке, когда имеется резкое падение артериального давления, скорость клубочковой фильтрации и общий почечный плазмоток падают, но снижение скорости клубочковой фильтрации меньше, чем почечного плазмотока, поэтому фильтрационная фракция уменьшается. Это вызвано вазоконстрикцией афферентных артериол в ишемической почке. При кровенаполнении почек (например, при гипертермии) общий почечный кровоток увеличивается относительно больше, чем скорость клубочковой фильтрации, так что фильтрационная фракция снижается.
Несмотря на значительные перепады в системном артериальном давлении, почечный кровоток изменяется мало.
В проксимальных канальцах нефрона 80% клубочкового фильтрата реабсорбируется. Функции проксимальных канальцев включают активную реабсорбцию глюкозы, аминокислот, фосфата, бикарбоната натрия, солей калия, кальция и воды, а также придание канальцевой жидкости кислой реакции и секрецию аммония. В противоположность проксимальному отделу реабсорбция в дистальных канальцах является процессом факультативным, играющим важнейшую роль в стрессовых ситуациях. Почки обладают способностью избирательно выводить как кислые, так и основные продукты и, таким образом, могут компенсировать ацидоз или алкалоз. При ацидозе выводятся кислые продукты (сульфаты, фосфаты, хлориды), при алкалозе — основания (натрий и калий).
Интересна регуляция выделительной функции почек. Уменьшение внеклеточной жидкости, возбуждая волюморецепторы, вызывает задержку
в клетках натрия, а увеличение ее уменьшает секрецию альдостерона, что усиливает натрийурез.
При уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК) включается антинатрийуретический рефлекс, который обеспечивает задержку в клетках натрия и эквивалентного ему количества воды. При гиперволемии, наоборот, натрий выводится более интенсивно. Уменьшение ОЦК, вызванное разными причинами, ведет к снижению мочеобразования. Увеличение его наблюдается при вливании изотонического и изоонкотического растворов хлористого натрия, при понижении внутригрудного давления.
Выведение калия находится под контролем минералокортикоидов. При надпочечниковой недостаточности экскреция калия уменьшается, что может привести к тяжелой гиперкалиемии.
Функция почек новорожденных отличается характерными особенностями. Все количественные показатели (отнесенные для сравнения на 1 м2 поверхности тела) у них ниже. Величина клубочковой фильтрации у новорожденных детей, отнесенная к стандартной поверхности тела, составляет 30—50% величины клубочковой фильтрации у взрослых. По мере роста ребенка величина клубочковой фильтрации повышается и достигает уровня взрослых (по данным разных авторов) к 6 мес. — 2 годам, секреторная способность канальцев достигает уровня взрослых к концу первого года жизни. Исследования процессов проксимальной канальцевой реабсорбции показали, что реабсорбция глюкозы составляет у новорожденных 10—30% величины взрослого и приближается к ней в начале 2-го года жизни. Способность к разведению мочи у новорожденных и детей раннего возраста развита сравнительно неплохо. В то же время скорость выделения воды у новорожденных детей ниже, чем у взрослых, что, видимо, связано с низким объемом клубочковой фильтрации. Концентрационная способность почек у новорожденных и детей первых месяцев жизни низкая, становление этой функции происходит к 9-18 мес.
Можно полагать, что почка человека достигает функциональной зрелости к концу первого года жизни.
Знание процессов почечного кровообращения, фильтрации и канальцевой реабсорбции позволяет анестезиологу-реаниматологу правильно оценивать различные изменения в функции почек, не ограничиваясь суждениями лишь о величине минутного диуреза. В ходе наркоза и операции, как и в послеоперационном периоде, возможны ситуации, когда падение почечного кровотока снизит уровень фильтрации, что при неизмененной реабсорбции вызовет уменьшение диуреза. Аналогичная реакция наблюдается и при нормальном объеме почечного кровотока и фильтрации, но при повышенной канальцевой реабсорбции, что может быть обусловлено кровопотерей. С другой стороны, значительное увеличение диуреза в ответ на угнетение канальцевой реабсорбции (что является одним из тяжелейших осложнений) может «скрывать» поражение почек. Только зная соотношение всех происходящих в почке процессов, можно судить, о ее функции.
Все сказанное выше необходимо учитывать на всех этапах хирургического лечения нефроурологического больного, в том числе и в процессе предоперационной и преднаркозной подготовки.
Для практического анестезиолога-реаниматолога при оценке функции почек до наркоза наиболее распространенной пробой является определение остаточного азота. Однако это довольно грубая проба, так как остаточный азот значительно повышен лишь при выключении более 2/3 функционирующей почечной ткани.
По данным Wone (1969), в практике анестезиолога функция почки должна оцениваться по следующим показателям: клиренсу мочевины (в случае олигурии — проба ван Слайка), количеству форменных элементов мочи, результатам экскреторной урографии, артериальному давлению, данным исследования глазного дна, ЭКГ, динамического измерения диуреза, показателям водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, количеству азотистых шлаков, pH. Помимо этого, у больных с реноваскулярной гипертонией должны быть исследованы система ренин — ангиотензин — альдостерон и функция надпочечников.
Исходя из данных этих исследований, необходимо строить рациональную тактику ведения анестезии и раннего послеоперационного периода.
У детей с нефроурологической патологией, помимо соблюдения общих принципов педиатрической анестезиологии, требуется выполнение ряда специфических положений.
- Поскольку многие из применяемых при проведении наркоза препаратов выводятся из организма почками, то у анестезиолога до операции должно быть полное представление о функции почек и время для выполнения соответствующей лечебной премедикации при нарушениях этой функции.
- В выборе анестетика, релаксанта, средств премедикации и других препаратов необходимо руководствоваться их фармакодинамикой в организме ребенка, способами выведения, влиянием па функцию почек, учитывая при этом общее состояние больного и наличие сопутствующих заболеваний.
- Для поддержания нормальной функции почек во время наркоза и операции и профилактики острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде необходимо: а) проводить наркоз не поверхностнее стадии III1- б) обеспечить адекватную вентиляцию легких, что возможно при интубационном наркозе- в) поддерживать объем циркулирующей крови, водно-солевой баланс и кислотно-щелочное состояние в пределах нормальных цифр.
- В ходе наркоза и операции следует постоянно контролировать парциальные функции почек, выявлять причины их нарушении и своевременно корригировать.
В настоящее время хорошо известно, что причиной почечной недостаточности во время операции и в раннем послеоперационном периоде является комплекс факторов оперативного вмешательства (операционная травма, влияние анестетиков, релаксантов и других препаратов, применяемых в анестезиологии, гемотрансфузии, гипоксия, ацидоз). Поэтому все вопросы, связанные с премедикацией, анестезией, поддерживающей терапией во время сложных инструментальных исследований, операций и в раннем послеоперационном периоде, заслуживают пристального внимания анестезиолога-реаниматолога.
Премедикации. Под термином «премедикация» обычно понимают применение медикаментозных средств в целях получения седативного эффекта и успокоения ребенка, назначенного на операцию, применение препаратов, уменьшающих секрецию в дыхательных путях и предупреждающих возможность повышения тонуса блуждающего нерва. Для этих целей используются м-холинолитики, анальгетики, атарактики и транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные препараты. Само собой разумеется, что выбор средств для премедикации и их дозы у детей должен быть строго индивидуализирован в зависимости от состояния психики ребенка, общего физического состояния и других факторов, обусловленных основным заболеванием.
В последнее время, с появлением метода нейролептанальгезии, использование для премедикации таламонала. представляющего смесь сильного анальгетика фентанила и сильного нейролептика дроперидола, позволило в какой-то степени унифицировать премедикацию. Опыт нашей клиники показал, что комбинация холинолитика (атропин), нейролептанальгетика (таламонал)) и антигистаминного препарата (супрастин) и дозах, общепринятых в детской анестезиологии, обеспечивает эффективную премедикацию, т. е. отвечает предъявляемым к ней требованиям. Следует обратить внимание на обязательное назначение антигистаминных средств при наличии аллергического фона, который часто наблюдается при хронических инфекционных заболеваниях у детей, в частности, при хроническом пиелонефрите, а также при введении в ходе операции рентгеноконтрастных веществ. От препаратов группы опия необходимо отказаться, так как они угнетают дыхание, перистальтику кишечника и вызывают спазм сфинктера мочевого пузыря.
Мы являемся сторонниками внутримышечного способа премедикации как наиболее практичного и безопасного. Инъекция в m. gluteus minimus у детей предпочтительнее, чем в другие области, потому что наименее болезненна. Количество вводимого раствора не должно превышать 3—5 мл при средней скорости введения. В качестве растворителя не следует использовать дистиллированную воду из-за сильной болезненности инъекции, лучше применять новокаин. При экстренных операциях премедикация проводится внутривенно.
Выбор анестетика. В выборе того или иного анестетика для проведения наркоза у детей с почечной патологией мы исходим из оценки общего состояния ребенка, особенностей заболевания и его течения, особенностей действия анестетика на организм в целом и отдельные его органы и системы, а также из характера предполагаемого оперативного вмешательства, его тяжести и продолжительности.
Современная анестезиология располагает значительным количеством наркотических веществ, большинство которых в той или иной степени токсично. Изучение влияния анестетиков на функцию и морфологическую структуру почек началось давно. Однако до последнего времени вопрос о зависимости между функцией почек и видом анестетика остается спорным. Одни исследователи отмечали выраженное угнетающее действие па функцию почек различных анестетиков, другие при использовании одинаковых методов изучения подобных изменений не находили. Некоторые авторы совершенно отрицают роль анестетиков в изменениях функциональной деятельности почек и считают, что все нарушения ее в период оперативного вмешательства связаны с операционной травмой и патологическими сдвигами гомеостаза.
Трудность оценки истинного влияния анестетика на функцию почек у людей связана с тем, что очень большое количество факторов действует на организм в течение сравнительно короткого промежутка времени (страх перед операцией, раздражение вегетативной нервной системы во время нее, колебания артериального давления, снижение ОЦК и сердечного выброса, централизация кровообращения, изменения кислотно-щелочного равновесия, гипоксия, ацидоз и т. д.). Поэтому многие исследователи для оценки деятельности почек в условиях наркоза прибегают к экспериментальной модели. Так, например, А. И. Моцный (1971) в опытах на кроликах с помощью радиоизотопной ренографии показал, что выраженные нарушения почечной функции наблюдались при всех изучавшихся видах наркоза: эфирно-кислородном, закисно-кислородном, хлороформно-кислородном и фторотаново-кислородном. Однако наиболее глубокие изменения изотопных ренограмм вызывал хлороформно-кислородный наркоз, а наименьшие — закисно-кислородный. Внутривенное введение барбитуратов не вызывало больших отклонений от результатов контрольной группы. Из анальгезирующих веществ к особенно резким изменениям функции почек у кроликов приводил морфин, а омнопон и промедол вызывали в 2 раза менее выраженные изменения. Аминазин вызывал значительные нарушения почечной функции, атропин — умеренные, платифиллин практически не изменял ренографические показатели.
В эксперименте на собаках Theye и Maher (1971) изучали функцию почек на фоне галотанового (фторотанового) наркоза. Они пришли к выводу, что диурез, скорость клубочковой фильтрации, почечный кровоток, потребление почками кислорода и другие парциальные функции при концентрации галотана от 0,1 до 1,5% изменяются незначительно.
Используя метод клиренса парааминогиппурата, Deutsch с соавт. (1966) обнаружил уменьшение на 38% эффективного почечного кровотока и увеличение на 69% сосудистого сопротивления у здоровых людей при вдыхании смеси с 1,5% фторотана. Эти результаты позволили предположить, что определенная вазоконстрикция наблюдается в эфферентных артериолах.
По данным Westermark п Wahlen (1969), измерявшим почечный венозный кровоток у кошек, фторотан уменьшал почечное сосудистое сопротивление при углублении наркоза. Это явление они объясняли ауторегуляцией и угнетением симпатической нервной системы. Подобные результаты получили и Амогу с соавт. (1971), которые подтвердили, что почечный кровоток поддерживался на удовлетворительном уровне благодаря уменьшению сосудистого сопротивления и значительному увеличению процента почечной фракции от сердечного выброса.
Интересные данные представил К. Л. Успенский (1970), изучавший в клинике влияние однокомпонентного масочного наркоза на функцию почек у травматологических больных. Во время хлороформного наркоза наблюдалось выраженное торможение минутного и суточного диуреза, нарушалась азотовыделительная функция почек, что проявлялось в увеличении содержания креатинина и остаточного азота в крови вплоть до 3 сут. после операции. Олигурия, увеличение содержания остаточного азота и креатинина в крови в совокупности с низкой величиной клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции и некоторое снижение концентрации креатинина в моче во время наркоза хлороформом позволили автору сделать вывод о нарушении концентрационной способности почек.
В отличие от хлороформного наркоза при фторотановом наркозе показатели минутного диуреза и клубочковой фильтрации значительно выше, не угнетаются процессы канальцевой реабсорбции, не уменьшается содержание креатинина в моче. Последнее свидетельствует об отсутствии нарушений концентрационной способности почек при фторотановом наркозе.
Изменения функции почек во время эфирно-кислородного наркоза существенно отличались от изменений при использовании галогенсодержащих анестетиков. Угнетение минутного диуреза и клубочковой фильтрации при эфирном наркозе наиболее выражено.
В течении анестезии отмечалось прогрессирующее увеличение содержания креатинина в моче и увеличение канальцевой реабсорбции. Содержание в крови азотистых шлаков на протяжении наркоза нарастало. Указанные параметры нормализовались чрезвычайно быстро и достигали исходного уровня на 2— 3-и сутки после наркоза.
Тиопенталовый наркоз не оказывал угнетающего действия на функциональную деятельность почек.
В результате проведенных исследований К. Л. Успенский (1970) обнаружил различное и своеобразное влияние изучавшихся анестетиков на функцию почек. При комбинированном эндотрахеальном наркозе при обширных и травматичных операциях специфическое воздействие анестетика на функцию почек не было выявлено, так как нивелировалось большим количеством сопутствующих факторов, однако оно имело место. Это необходимо учитывать при выборе анестетика и ведении послеоперационного периода.
Изучая функцию почек у детей после галотанового наркоза, Bichler (1969) отметил, что у большинства больных выделение мочи после операции уменьшилось. Клиренс креатинина в день операции снизился примерно на 7з, а в последующие 2 сут. повысился, но не достиг исходного уровня. Экскреция натрия п хлора непосредственно под галотановым наркозом значительно снизилась, а после операции постепенно восстанавливалась. Выделение калия существенно не менялось.
По данным многих авторов, циклопропан не оказывает нефротоксического действия. Снижение фильтрации мочи на 55% и уменьшение почечного плазмотока на 70% при циклопропановом наркозе, по-видимому, связаны с интраренальной вазоконстрикцией. Раррег (1953) (цит. по В. М. Виноградову и П. К. Дьяченко, 1961) указывает на два основных механизма снижения диуреза при эфирном и циклопропановом наркозе:
1) сужение афферентных и эфферентных артериол с уменьшением кровотока в почках и падением фильтрации- 2) повышение канальцевой реабсорбции воды и электролитов вследствие стимуляции анестетиками секреции антидиуретического гормона гипофизом. Эти механизмы приводятся в действие рефлекторно под влиянием централизации кровообращения в результате возбуждения симпатико-адреналовой системы и стимуляцией анестетиками функции системы гипоталамус — гипофиз.
Видео: Я очень боюсь операции. Возможна ли общая анестезия?
В работе В. В. Суслова (1967) указывается, что методом выбора при урологических операциях является поверхностный комбинированный эндотрахеальный наркоз закисью азота с фторотаном. Автор не согласен с довольно распространенным мнением, что в условиях поверхностного наркоза с искусственной вентиляцией легких выбор анестетика потерял прежнее значение, и считает необходимым по возможности исключить эфир из урологической практики.
Совершенно противоположного мнения придерживается Н. И. Ермилов (1969), который на основании данных литературы пришел к выводу, что, вероятно, в нарушении функции почек во время наркоза и операции повинны не столько анестетики, сколько сопутствующие неконтролируемым видам анестезии гипоксия, гиперкапния и нарушения гемодинамики. Этот вывод автор подкрепляет собственными исследованиями, в которых подтверждает, что при поверхностном интубационном эфирнокислородном наркозе с хорошим насыщением крови кислородом и адекватным удалением углекислоты нарушений функции почек не происходило.
В последние годы значительно расширился арсенал наркотических средств, синтезировано много новых веществ с наркотическими, нейролептическими и анальгезирующими свойствами: виадрил, оксибутират натрия, дроперидол, фентанил, эпонтол (сомбревин) и др.
По данным О. Д. Колюцкой с соавт. (1970), сомбревин не угнетает функцию почек. Введение сомбревина вызывает повышение почечного кровотока. Остальные изменения почечных функций полностью зависят от этого фактора и объясняются либо увеличением почечного плазмотока, либо гипервентиляцией при проведении наркоза сомбревином. Авторы рекомендуют этот препарат для проведения кратковременного наркоза у больных с поражением почек. Подобного же мнения придерживается и В. В. Суслов с соавт. (1970), которые также отметили благоприятный эффект сочетанного применения сомбревина с оксибутиратом натрия у больных с нефрогенной гипертонией.
По данным Bichler (1969), при эпонтоловом наркозе эффективный почечный плазмоток и почечная фильтрация изменялись незакономерно. Выделение мочи во время и непосредственно после наркоза не изменялось, выделение натрия и кальция увеличивалось, а фосфора уменьшалось. Экскреция калия во время наркоза не менялась, а в посленаркозном периоде снижалась.
Очень спорным является вопрос о действии пентрана (метоксифлюрана) на почки. Многие авторы указывают на возможную роль пентрана в возникновении дисфункции почечных канальцев в послеоперационном периоде (Crandell, A. Macdonald, 1968- Elkington е. а., 1968- Lebowitz, 1969- Frascino е. а., 1970, и др.)» причем большинство из них наблюдали у больных после анестезии пентраном полиурию, дегидратацию, увеличение осмолярности сыворотки, а также уровня натрия, хлоридов, креатинина,, азота мочевины. У тех больных, у которых после применения пентрана развивалась почечная недостаточность с последующим летальным исходом, на вскрытии, как правило, обнаруживали в большом количестве кристаллы оксалата кальция в почечных канальцах. В то же время ряд исследователей не наблюдали подобных изменений после наркоза пентраном (Cale е. а., 1962- Paddock е. а., 1964- North, Stephen, 1966- Gauert е. а.&bdquo- 1969, и др.).
