Классификация и клиника хронического пиелонефрита - хирургическая нефрология детского возраста
Классификация хронического пиелонефрита.
В литературе имеется большое число разнообразных классификаций этого заболевания. В основу одних из них положены морфологические изменения (Weiss, Parker, 1939), других —пути распространения инфекции (Spunler, Zdlinger, 1950), третьих — особенности клинического течения заболевания (Р. Ф. Езерский, 1970- М. С. Игнатова, 1972- И. С. Смиян, 1972- С. И. Тен, Е. С. Гордей и др., 1972- Reubi, 1960- Berning, 1966- Colby, 1959).
Наиболее полной с учетом патогенеза развития пиелонефрита, течения заболевания, физиологического и патологического состояния почки является классификация, разработанная А. Я. Пытелем с Д. Г. Голигорским (1961). К сожалению, значительная сложность классификации не позволяет широко применять ее в повседневной клинической практике. Другие же классификации, будучи по своей сути простыми, имеют серьезные недостатки. Едва ли можно согласиться с Р. Ф. Езерским, рекомендующим выделять так называемый первично-хронический пиелонефрит, так как в генезе развития хронического пиелонефрита первичную роль играет острый период, нередко просматривающийся клиницистами из-за латентного течения.
Вызывает возражение и предложение И. С. Смияна выделять тип распространения патологического процесса с указанием приемущественного поражения лоханки или паренхимы. Хорошо известно, что степень поражения определяется рентгенологом в основном субъективно, поэтому подобное подразделение не будет проводиться среди практических врачей. Второе возражение — едва ли правильно производить разделение на степени поражения единой анатомической единицы, каковой является почка.
Много споров вызывает стремление противопоставить термины «первичный» и «необструктивный» пиелонефрит и «вторичный» и «обструктивные» пиелонефрит (М. С. Игнатова, 1972, 1973). По мнению автора, не все случаи необструктивного пиелонефрита могут быть объединены в группу первичного. М. С. Игнатова под термином «первичный пиелонефрит» понимает микробно-воспалительный процесс в почечной ткани, не связанный с анатомическими аномалиями мочевой системы врожденного или приобретенного характера. В связи с этим автор рекомендует оставить термин «первичный пиелонефрит» только для тех случаев, когда современные клинико-лабораторные, рентгенорадиоизотопные и морфологические исследования не позволяют выявить анатомических, морфологических и ферментативных аномалий. Все остальные случаи пиелонефрита автор относит ко вторичному пиелонефриту. М. С. Игнатова предлагает выделять вторично-обструктивный и вторичный пиелонефрит при тубулопатиях. В урологической практике мы встречаемся только с вторично-обструктивным пиелонефритом. Поэтому мы считаем, что в детской урологии термины «вторичный» и «обструктивный» являются идентичными и имеют одинаковые права на применение в практической урологии.
М. С. Игнатова в своей рабочей классификации предлагает выделять виды течения процесса (острое, волнообразное и латентное), фазы и степень активности процесса (активная III, II, I, неактивная) и степень нарушения функции. Не вызывает возражения целесообразность выделения характера клинического течения заболевания. Что касается фазы, степени активности этого процесса и степени нарушения функции почек, то предлагаемые автором подразделения не определены четкими границами.
Таким образом, общим недостатком перечисленных выше рабочих схем является наличие субъективной трактовки многих положений о пиелонефрите при отсутствии попыток к обобщению, большой современной информации по различным разделам пиелонефрита, которая и должна лечь в основу построения классификации.
Видео: Гострий середній отит: що треба знати сімейному лікарю
Клиническая картина.
Мы выделяем два типа течения хронического пиелонефрита: латентный и волнообразный. Каждый из них характеризуется периодами ремиссии и обострения. Для латентного течения характерна скудная симптоматика. Это наиболее коварный тип течения пиелонефрита. Он наблюдается у одной трети больных. Как показывает наш опыт и опыт других урологов, именно этим и можно объяснить тот факт, что диагностика заболевания устанавливается в большинстве случаев случайно при проведении диспансерных осмотров или исследований мочи в связи с интеркуррентным заболеванием пациентов. Только небольшая группа больных, чаще с уже выраженными нарушениями уродинамики, предъявляет жалобы на плохой аппетит, периодическую утомляемость, субфебрилитет и крайне редко на боли в животе. При анализе анамнестических данных мы убедились, что родители нередко вспоминают о наличии у их детей ранее возникавших незначительных болей в животе, кратковременной болезненности при мочеиспускании и повышения температуры. Моча в этот период чаще всего не исследовалась. Указанные симптомы продолжались недолго. Нередко родители о них вспоминают только при настойчивых расспросах врача. Случайное выявление мочевого синдрома в большинстве наблюдений рассматривается этими родителями как начало заболевания. У многих детей с латентным течением при обследовании в нашем институте мы обнаруживали наличие уже значительных нарушений уродинамики.
Волнообразный тип течения пиелонефрита наиболее характерен для детей, имеющих выраженную гидроуретеронефротическую трансформацию, чаще у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Периоды благополучного общего состояния ребенка при наличии мочевого синдрома остро сменяются подъемом температуры до высоких цифр, жалобами &lsquo-больного на головную боль, тошноту или рвоту, сильные боли в животе или в поясничной области. Нередко появляется учащенное и болезненное мочеиспускание. Антибактериальная терапия, которая назначается в подобных случаях, обычно быстро купирует первую атаку: нормализуются анализы крови и мочи, пиелонефритический процесс приобретает скрытое, латентное течение. Нередко заболевание, по выражению З. Виктора (1968), «угасает» на многие месяцы и годы, не давая никаких клинических симптомов. В дальнейшем возникшее обострение рассматривается как новое заболевание. Такой тип клинического течения более характерен при нерезко выраженной степени гидроуретеронефротической трансформации. В светлый период выявляется транзиторная лейкоцитурия, нередко бактериурия. С увеличением сроков заболевания у детей появляются жалобы на утомляемость, неясные, без четкой локализации, боли в животе. При наличии интеркуррентных заболеваний у ребенка может вновь возникнуть обострение процесса. Наиболее быстрое прогрессирование последнего отмечается у детей с хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне аномалий формирования мочевыделительной системы. Частота обострений и выраженность патологического процесса зависят прежде всего от возраста ребенка, генеза и степени нарушение уродинамики.
Таким образом, особенностями клинического течения хронического пиелонефрита у большинства детей являются отсутствие характерных симптомов заболевания, высокий процент латентного течения. Все это затрудняет установление правильного диагноза на ранних стадиях заболевания. Организация специализированной диспансеризации детей, широкое комплексное применение необходимых диагностических исследований — вот то направление, которое поможет выявлять хронический пиелонефрит на ранних стадиях его развития.
