Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — регургитация мочи из мочевого пузыря выше пузырно-мочеточникового сегмента.
Рефлюкс-нефропатия — наличие выраженных изменений в почечной ткани (рубцов- гипертензии) при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, особенно у детей дошкольного возраста.
Распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 1% от популяции детей и подростков [Vargus A. De et al., 1978]- от 18 до 50% детей с инфекцией мочевыводящих путей [Minnenberg D. Т., 1986- Scott J., 1987].
Рефлюкс-нефропатия является причиной развития 10—20% всех случаев терминальной стадии хронической почечной недостаточности у детей и лиц молодого возраста [Winteibom М. et al., 1984- Gonzalez R. и Michael A., 1993].

Этиология

Некоторые этиологические факторы пузырно-мочеточникового рефлюкса (по И. Н. Потаповой, 1990- D. Edwards, 1968- W. Heale и соавт., 1979- R. Bailly и М. Wallace, 1978)

1. Аутосомно-доминантный тип наследования с различной степенью пенетрантности
2. Высокая ассоциация пузырно-мочеточникового рефлюкса с наличием HLA А2-В8 и А9-В12
3. Врожденные аномалии мочеточника в области мочеточнико-пузырного сегмента — гипоплазия мочеточника, гипоплазия и аплазия мышечной оболочки, нейромышечная дисплазия, фиброэпителиальная дизэмбриоплазия, аномалии развития сосудов стенки мочеточнико-пузырного сегмента (ангиоматозный мочеточник, кавернозная гемангиома), дивертикул мочеточнико-пузырного сегмента, эктопия устьев мочеточников
4. Агенезия передней брюшной стенки
5. Обструкция нижних мочеточниковых путей и наружного мочеиспускательного отверстия
6. Хронический воспалительный процесс (уретрит, полипы и гиперплазия подслизистой оболочки мочеточниковопузырного сегмента)
7. Острый и хронический цистит
8. Нейрогенная дисфункция врожденная или приобретенная
9. Хирургические вмешательства на нижних отделах мочеточника

Патогенез

Основные звенья функционирования мочеточнико-пузырного запирательного механизма (по П. К. Яцык, 1990- G. Leruer и соавт., 1987 и др.)

Пассивный замыкателъный механизм

1. Косое прохождение мочеточника в стенке мочевого пузыря
2. Соотношение длины внутрипузырного отдела мочеточника с его диаметром 5:1 — 7 : 1 (у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 1.4: 1)
3. Наличие плотной «подушки» мощной мускулатуры стенки мочевого пузыря, к которой прижимаются податливые стенки подслизистого отдела мочеточника- при этом подслизистая оболочка выступает в роли створчатого клапана

Активный замыкательный механизм

1. Поверхностный треугольник является продолжением внутрипузырного отдела мочеточника, что приводит при наполнении мочевого пузыря к вытягиванию треугольника, закрытию внутрипузырного отдела мочеточника и защите мочеточниково-пузырного соустья от рефлюкса в фазу наполнения пузыря
2. При мочеиспускании активное сокращение треугольника закрывает внутрипузырный отдел мочеточника так, что даже при повышении давления в мочевом пузыре до 150 мм рт. ст. предохраняет от продвижения мочи через мочеточнико-пузырный сегмент

Видео: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Что это? Советы родителям.

Таблица  1
Механизмы, причины и клинико-рентгенологические проявления нарушений эвакуаторной функции мочеточниково-пузырного сегмента (по П. К. Яцык, 1990)

Классификация

Таблица  2
Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса (по R. Gonzales и А. Michael, 1993)

Рис. 1. Международная классификация рефлюкса (InternationaI Reflux Study in children, 1985)

1. степень — Дистальный участок мочеточника
2. степень — Мочеточник, лоханка и чашечки- дилатации нет- нормальные форниксы
3. степень — Легкое или умеренное расширение и/или извитость мочеточников- легкое или умеренное расширение почечной лоханки- нет или легкая сглаженность форниксов
4. степень — Умеренное расширение и/или извитость мочеточников- умеренное расширение почечной лоханки и чашечек. Полная облитерация острых краев форниксов, при поддержании папиллярного давления в большинстве чашечек
5. степень — Большое расширение и извитость мочеточника, большое расширение лоханок и чашечек- большинство чашечек неразличимы

Клиника

Клиническая симптоматика неспецифична.
Выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс при обследовании по поводу инфекции мочевыводящих путей, гипертензии, энуреза, нарушения мочеиспускания, предполагаемой патологии почек.

Течение

Таблица 3
Исчезновение пузырно-мочеточниковых рефлюксов

Таблица  4
Влияние возраста на течение пузырно-мочеточникового рефлюкса (по М. Bellinger и /. Duckett, 1983)