Стеноз почечных артерий
Стеноз почечных артрерий это их сужение вследствие различных причин. Синонимы: renal artery stenosis.
Этиология:
– артериосклероз (70%)
– фибромускулярные процессы (дисплазии) в области почечной артерии, врожденные, идиопатические (25%)
– другие изменения (5%- аневризма почечной артерии, артерио-венозные фистулы, внешняя компрессия, врожденная гипоплазия, окклюзия вследствие эмболии)
Патогенез: постстенотическое падение давления вызывает в юкстагломерулярном аппарате секрецию ренина, который через ангиотензин-альдостероновый механизм вызывает реноваскулярную гипертонию (механизм Goldblatt о вторичная гипертония, 1-5% от всех артериальных гипертоний)
Классификация стеноза почечных артерий: проксимальная треть A. Renalis, скорее в среднем участке А. renalis и в области сегментарных почечных артерий.
Симптомы стеноза почечных артерий
- артериальная гипертония (часто головные боли), чаще диастолическая
- гипертонические кризы: опасность инсульта, перегрузка левых отделов сердца
Диагностика стеноза почечных артерий
- Анамнез и клиническое обследование: в 40% случаев стенотический шум над A. renalis параумбиликально при аускультации, осмотр глазного дна: Fundus hypertonicus различной степени выраженности (суженные артерии, признаки артерио-венозного перекрещивания, очаги Coton-wool, кровотечения, отек зрительного сосочка)
- В/в пиелография с ранними снимками в первые 5 минут: запоздалое контрастирование почечных лоханок, маленький размер почки по длине (странгуляционная почка > 1,5 см разница), кстати в 50% случаев поражаются обе почки!
- Секвенционная сцинтиграфия почек с измерением йод-гиппуранового клиренса с каждой стороны отдельно: снижение перфузии пораженной почки (противопоказание: сморщенная почка!)
- Артериальная ангиография или PSA (дигитальная субтракционная ангиография): диагностика стеноза, оценка внутрипочечных сосудов и остального артериального статус, при необходимости допплерсонография
- Определение ренина с каждой отдельной стороны в почечных венах с помощью катетера: разница > 1,5 является доказательной
- Тест с каптоприлом: дача блокатора ангиотензин-1- конвертирующего энзима ведет к значительному падению артериального давления и массивному повышению концентрации ренина в сыворотке крови
Лечение стеноза почечных артерий
- консервативное: перкутанная транслюминальная ангиопластика (РТА) = катетерная дилятация с помощью баллона, незначительный риск, на сегодня метод выбора
- оперативное: показания: зависит от различных факторов: несостоятельности ангиопластики, опасности окклюзии почечной вены с потерей органа, невозможности медикаментозной терапии артериальной гипертонии, острой эмболии, травматических повреждений. Тяжелые повреждения паренхимы постстенотической почки или поражение сегментарных почечных артерий являются противопоказанием к операции.
- дезоблитерация при помощи тромбэндартериэктомии (TEA) и Patch-пластики для расширения просвета сосуда
- интерпозиция V. saphena magna или протеза в качестве аорто-ренального Bypass (особенно при фибромускулярном стенозе почечных артерий)
- При витальном поражении почки или повторных безрезультативных попытках реваскуляризации: односторонняя нефрэктомия
Видео: Стентирование почечной артерии
Прогноз: функциональный длительный результат (5 лет) с нормализацией артериального давления в 70-85% случаев является хорошим. Лучшие результаты при фибро-мускулярном стенозе почечных артерий.
Операционная летальность: 1-5%, при уже имеющемся нарушении функции почек до 50%.
Осложнения стеноза почечных артерий
- аневризма в области анастомоза, кровотечение, рестеноз, уремия, раневая инфекция
