Фимоз

Термин «фимоз», происходящий от греч. «надевать намордник», обозначает кони­ческую форму крайней плоти, которая при этом не сдвигается с головки полового члена и постоянно закрывает ее. Кроме того, внутренняя поверхность препуциального мешка спаяна с наружной поверх­ностью головки.

Возникновение и причины фимоза

Самопроизвольное расширение наружного от­верстия препуциального мешка в сочетании с разъ­единением внутренних сращений происходит в детстве, обеспечивая полную ретракцию и возмож­ность свободного открытия головки к пубертатному возрасту. Обследование нормальных детей в грудном и более старшем возрасте показало, что длитель­ность этого процесса очень вариабельна — иногда он заканчивается уже в периоде новорожденности хотя у 20% детей и в возрасте 5 лет головка остается «фимотической». Непонимание этих нормальных процессов развития приводит многих докторов к оценке ситуации как несокращающейся крайней плоти и к рекомендациям обрезания. Однако в абсолютном большинстве случаев препуциальный мешок абсолютно нормальный и полностью сокра­щается к пубертатному возрасту. У 1 % детей это не происходит, что является чаще всего результатом патологического процесса (называемого баланит ксеротический и облитерирующий), кото­рый вызывает рубцевание верхушки препуциально­го мешка. Этот процесс, редко наблюдаемый у детей в возрасте до 5 лет, заканчивается фимозом и обычно является абсолютным показанием к циркумцизии.

Видео: Фимоз домашнее лечение

Часто проблемы, связанные с крайней плотью, обусловлены нормальным ее развитием, но недо­статочной способностью к сокращению, однако, как правило, это преходящее состояние. Так, «раз­дувание» крайней плоти во время мочеиспускания и инфекция (баланит) со временем проходят и не вызывают каких-либо серьезных нарушений. Если же возникают серьезные проблемы, то это является отно­сительным показанием для циркумцизии. Несколько групп британских детских хирургов опубликовали данные о том, что только у 25% мальчиков возникают медицинские показания к циркумцизии.

Если крайняя плоть остается очень узкой и не сокращается, и при этом нет очевидных рубцов, то это фимоз.

Лечение фимоза

У таких пациентов пластика препуциаль­ного мешка или расширение его узкого отверстия может быть эффективной и более консервативной альтернативой циркумцизии. Некоторые хирурги применяют этот метод в раннем возрасте, хотя автор данного раздела в настоящее время предпочитает предоставить природе возможность совершить свой естественный путь и «приберечь» пластику препу­циального мешка для небольшого количества более старших детей.

Аномалии полового члена являются противо­показанием к циркумцизии. Пациенты с гипоспадией требуют более сложной реконструкции, в результате которой половой член выглядит как после циркумцизии.

Циркумцизия

Крайнюю плоть полностью сдвигают кпереди от головки полового члена, осторожно разделяя все сращения. Если отверстие узкое или с рубцовыми из­менениями, в него вводят зажим и расширяют отвер­стие, чтобы можно было сдвинуть крайнюю плоть. Иногда для этого приходится сделать небольшой раз­рез по дорсальной поверхности на верхушке крайней плоти. У пациентов с тяжелым баланитом (редко встреча­ющимся у детей в возрасте до 5 лет) спайки крайней плоти с головкой полового члена бывают плотными и тогда их разделение весьма травматично.

Натягивая кожу над головкой полового члена, производят круговой разрез (скальпель с лезвием №15) на 8 мм проксимальнее головки, начиная с дорсальной поверхности. Разрез завершают вент­рально с каждой стороны, параллельно венечной борозде, где пересекают уздечку и ее артерию. Сле­дует соблюдать осторожность, чтобы не повредить уретру, которая в этом месте расположена довольно поверхностно.

Видео: Обрезание крайней плоти при фимозе

Крайнюю плоть смещают за головку полового члена. Зажим накладывают по краю средней ли­нии спереди (обычно это положение срединного шва). Второй зажим накладывают против первого с дорсальной стороны и крайнюю плоть сдвигают кпереди под небольшим натяжением. Второй круго­вой разрез делают непосредственно проксимальнее венечной борозды головки, которая видна и может быть пропальпирована через крайнюю плоть. Сле­дует соблюдать осторожность, чтобы оставить до­статочно кожи для закрытия ствола полового члена. Разрез изгибается под углом дистально к вентраль­ной поверхности, что соответствует естественному угловому изгибу венечной борозды по отношению к стволу полового члена.

Зажимы перемешают на дорсальный край край­ней плоти с каждой стороны от средней линии и между ними ножницами делают продольный разрез, который соединяет внутренний и наружный разре­зы. Ножницами разделяют подкожные слои по всей окружности и удаляют крайнюю плоть.

Оставшийся «цилиндр» кожи полового члена сдвигают проксимально, чтобы осмотреть поверх­ность и увидеть, нет ли кровоточащих сосудов, ко­торые коагулируют (биполярная коагуляция).

Особое внимание следует уделить зоне уздечки и коагуляции дистального конца ее артерии под кож­ной манжеткой по вентральной поверхности.

Видео: Обрезание при фимозе

Тонкой рассасывающейся нитью (5/0 или 6/0 викрил или монокрил) на круглой игле ушивают кожу ствола полового члена с дистальной ее манжеткой. Начинают с наложения двух швов по средней ли­нии дорсально и вентрально. Затем с каждой сто­роны накладывают отдельные швы с интервалом между ними 5 мм. После окончания анастомоза марлевой салфеткой сдавливают половой член на 2 минуты, чтобы исключить гематому и достичь ге­мостаза до того, как ребенок выйдет из наркоза.

Любое кровотечение на этом этапе операции при фимозе должно быть остановлено. По завершении вмешательства на­кладывают круговую марлевую повязку, которую снимают перед выпиской ребенка. При хорошем гемостазе в этой повязке обычно нет необходимос­ти. Можно использовать местные антибактериаль­ные кремы на несколько дней после операции при фимозе, что способствует профилактике местной инфекции и предупреждает прилипание к ране нижнего и по­стельного белья.

После операции

Главное осложнение операции при фимозе в отдаленном периоде — стеноз открытого наружного отверстия уретры, который, согласно опубликованным рабо­там, возникает у 2—35% пациентов. Это вызывает трудности при мочеиспускании и даже дисфункцию мочевого пузыря, если обструкция и препятствие току мочи значительны. В таких случаях эффектив­на меатопластика.

Заключение

Все вмешательства на половом члене по поводу фимозе должны произ­водиться под общим обезболиванием. Для обеспече­ния хорошей интраоперационной и послеоперационной аналгезии может быть также использована местная анес­тезия, а именно каудальная эпидуральная анестезия, являющаяся стандартом. В этом нет необходимости при меатопластике или препуциальной пластике. Швы при операциях на половом члене по поводу фимоза должны накладываться рассасывающейся мононитью, такой как монокрил. Следует всегда использовать круглые иглы.