Фимоз, парафимоз - хирургия детского возраста
Видео: Лечение фимоза - обрезание
ФИМОЗ. ПАРАФИМОЗ (PHYMOSIS. PARAPHYMOSIS)
Фимозом называется сужение отверстия крайней плоти (praeputium), при котором невозможно отодвигание ее за головку полового члена. Следует различать врожденный и приобретенный фимоз.
Врожденное сужение крайней плоти наблюдается у большинства новорожденных и грудных детей как физиологическое явление. Как правило, головка у них закрыта крайней плотью. Последняя часто бывает длинной, опускается ниже головки полового члена и имеет узкое отверстие, через которое и выделяется моча. Попытка отодвинуть кожу вверх и открыть головку не удается, так как отверстие кожи бывает очень мало и через него можно увидеть только наружное отверстие мочеиспускательного канала. Кроме того, отодвиганию крайней плоти вверх препятствуют имеющиеся у новорожденного эпителиальные склейки между поверхностью головки полового члена и внутренним листком крайней плоти, называемые синехиями. Только в области наружного отверстия уретры головка не спаяна с крайней плотью.
Эту форму фимоза называют врожденной, или физиологической. В течение первых 2 лет жизни под влиянием роста головки члена, эрекций и отложений смегмы в препуциальном мешке внутренний листок крайней плоти отделяется, и она становится подвижной. Одновременно происходит постепенное расширение препуциального отверстия, и фимоз в большинстве случаев проходит самопроизвольно.
Таким образом, физиологический фимоз у маленьких детей сам по себе не является патологическим состоянием, не причиняет ребенку страданий и не нуждается в лечении.
Однако иногда родители обращаются к врачу с жалобами на то, что ребенок испытывает боли при мочеиспускании, и объясняют их наличием фимоза. Обычно даже самое узкое отверстие крайней плоти у маленького ребенка бывает достаточно для выделения мочи и неведет к расстройству мочеиспускания. Лишь изредка при недостаточном уходе у ребенка могут возникать неприятные ощущения от раздражения кожи мочой или отложения солей на ней вокруг отверстия крайней плоти. В этих случаях следует делать ежедневно сидячую гигиеническую ванну, после которой смазывать кожу вазелиновым или жидким растительным маслом, капая его на кожные края отверстия крайней плоти.
Значительно реже наблюдается приобретенный фимоз. Эта форма встречается у детей более старшего возраста как осложнение врожденного фимоза инфекцией препуциального мешка или трещинами и воспалительными явлениями по краям ведущего в него отверстия. Вследствие длительного воспаления края отверстия рубцово изменяются, становятся менее эластичными и теряют способность растягиваться. При этих условиях головка полового члена не может пройти через суженное рубцовое кольцо и образуется приобретенный фимоз, который носит стойкий характер. В этих случаях нельзя рассчитывать на самоизлечение. Напротив, в препуциальном мешке скопляется смегма и разлагающаяся в нем моча. Время от времени на коже крайней плоти появляется раздражение, а с присоединением инфекции развивается воспаление головки и мешка крайней плоти, носящее название баланопостита, или баланита (balanoposthitis, balanitis). При этом гнойная жидкость скопляется в мешке крайней плоти, вызывает раздражение, боль, а иногда и задержку мочи. Крайняя плоть (а иногда и весь половой член) отекает и причиняет беспокойство ребенку. Иногда воспалительные явления стихают, но обычно в скором времени повторяются. Подобные вспышки баланопостита часто следуют одна за другой, делая ребенка раздражительным, нервным. Такие дети вследствие болезненного, затруднительного мочеиспускания приобретают привычку сжимать руками член, в результате чего у них может иногда развиться наклонность к мастурбации.
Приобретенный фимоз с резко выраженным сужением излечивается только оперативным путем. При наличии баланопостита сначала следует провести консервативное лечение, заключающееся в теплых местных ваннах 2—3 раза в день и в постельном режиме- только после затихания воспалительного процесса больного можно оперировать.
Операция при фимозе производится двумя способами — рассечением крайней плоти или ее обрезанием (circumcisio). При рассечении делают тыльный разрез такой длины, чтобы рассечь суживающее кольцо, после чего края раны обшивают узловыми, лучше кетгутовыми, швами. Этот прием при наличии длинной крайней плоти дает плохие косметические результаты, так как остаются два больших свисающих лоскута кожи. Рассечение следует производить только при короткой крайней плоти.
Рис. 183. Разрез внутреннего листка крайней плоти.
Рис. 182. Разрез кожи при операции обрезания.
Рис. 184. При отсечении внутреннего листка необходимо сохранить целость уздечки.
Обрезание является радикальной операцией. Ее делают следующим образом. Крайнюю плоть захватывают по краю отверстия двумя пинцетами и оттягивают вперед, затем на уровне головки полового члена производят круговой разрез через толщу наружного листка (рис. 182). Края разреза при этом расходятся и обнажают внутренний листок. С тыльной стороны мешок рассекают, после чего внутренний листок также отсекают циркулярно, но несколько ниже наружного (рис. 183).
Необходимо при этом сохранить целость уздечки (рис. 184). После отсечения края обоих листков обнажают головку полового члена и сшивают края кожи и внутреннего листка крайней плоти друг с другом узловыми кетгутовыми швами. Линию шва или оставляют открытой, или покрывают полосой марли, которую приклеивают клеолом.
Следует упомянуть о том, что в некоторых случаях физиологического фимоза, а также при незначительном сужении у детей более старшего возраста можно применять очень простой прием консервативного расширения наружного отверстия крайней плоти и разделения склеек с головкой. Наружное отверстие легко может быть растянуто концами введенного в
него анатомического пинцета, после чего крайнюю плоть отодвигают вверх и открывают наружное отверстие уретры и часть головки полового члена. Тонким зондом (лучше пуговчатым) припаявшийся внутренний листок крайней плоти тупо отделяют от головки, которую выводят наружу. Скопления смегмы осторожно удаляют кусочком марли, головку смазывают вазелиновым маслом и снова покрывают крайней плотью, которую надвигают на нее. Этого мероприятия большей частью достаточно, чтобы устранить жалобы на затруднения мочеиспускания- в редких случаях такое раздвигание приходится повторять. В течение нескольких дней после этого надо делать ежедневно ванны.
Одним из осложнений при фимозе является парафимоз, когда узкое отверстие крайней плоти бывает достаточно, чтобы отодвинуть ее вверх за головку, то кольцо отверстия, попадая в бороздку над головкой полового члена, ущемляет ее, если крайняя плоть не будет сразу же опущена снова ниже головки. Это состояние ущемления и носит название парафимоза, или удавки. Иногда сам ребенок отодвигает крайнюю плоть за головку, но из-за узости отверстия не может опустить ее обратно- нередко он стесняется или боится сразу сказать об этом родителям. Ущемляющее кольцо крайней плоти быстро вызывает венозный застой в головке, она отекает, а затем присоединяется отек крайней плоти и всего полового члена (рис. 185). Вправление без врачебной помощи становится невозможным, и ребенка в таком состоянии доставляют в амбулаторию или больницу.
Клиническая картина парафимоза очень характерна: половой член отечен, искривлен, на поверхности его заметна резко выраженная борозда, расположенная над головкой соответственно sulcus coronarius. Находящаяся над головкой отвернутая крайняя плоть резко отечна, воспалена. Ощупывание болезненно, ребенок страдает от боли- иногда затруднено мочеиспускание.
Если парафимоз не будет своевременно вправлен, то может наступить глубокое нарушение кровообращения и омертвение головки- однако чаще некротизируется кожа в области ущемляющего кольца на передней поверхности полового члена и образуется язва.
Лечение парафимоза должно заключаться в возможно более раннем расправлении его, чтобы предупредить омертвение тканей. В большинстве случаев вправление головки через ущемляющее кольцо крайней плоти в первые 1—2 дня после ущемления удается довольно легко. Только у очень беспокойных детей в редких случаях приходится прибегать к кратковременному наркозу.
Вправление производится пальцами обеих рук, как это показано на рис. 186. Большие пальцы устанавливают на головку и стараются сдавить ее и протолкнуть через кольцо крайней плоти. Одновременно при этом остальные пальцы обхватывают кольцо и надвигают его на головку. Вправление следует производить постепенно, смазав предварительно головку вазелином и положив под большие пальцы марлю, чтобы они не скользили. Под давлением пальцев отекшая головка уменьшается в размерах и проходит через ущемившее ее отверстие крайней плоти.
Рис. 186. Вправление парафимоза.
Рис. 185. Парафимоз.
Только в очень запущенных случаях попытка вправить парафимоз не удается и приходится прибегать к рассечению ущемляющего кольца и освобождению головки. После вправления головки боли сразу стихают, мочеиспускание становится свободным, но больного надо несколько дней продержать в постели, чтобы стихли воспалительные явления и прошел отек. Следует, кроме того, рекомендовать ежедневно 1—2 раза в день делать теплые местные ванны, которые способствуют более быстрому исчезновению отека и являются гигиеническим мероприятием.
