Внутрисуставные переломы - хирургия детского возраста
- Изолированные переломы головчатого возвышения наблюдаются редко, чаще бывают эпифизеолизы его у детей в возрасте 9—12 лет. Локтевой сустав отечен, все движения резко ограничены и болезненны. Диагноз ставится на основании рентгенограммы. Лечение заключается в репозиции с последующей фиксацией гипсовой лонгетой на 8—10 дней и ранней гимнастикой. При невозможности консервативной репозиции показано оперативное лечение для правильного сопоставления отломков.
- Изолированные переломы блока встречаются еще реже. Клиника их сходна с таковой предыдущих повреждений, а диагностика ставится на основании рентгенологического исследования. При небольшом смещении отломков рекомендуется фиксация конечности гипсовой лонгетой на 5—7 дней и ранняя лечебная физкультура.
- Комбинированные переломы весьма разнообразны, причем у детей они встречаются реже, чем у взрослых. Они могут быть Т- и У-образными, а иногда и еще более сложной формы. Наиболее часто встречаются переломы головчатого возвышения с наружным надмыщелком и переломы блока с внутренним надмыщелком. Клиника этих переломов сложна. Как правило, имеет место кровоизлияние в сустав, резкая отечность и ограничение движений. Для диагностики необходима рентгенограмма. Прогноз при внутрисуставных переломах всегда хуже, чем при внесуставных. Лечение комбинированных переломов без большого смещения отломков проводится гипсовой лонгетой в течение 7—8 дней. При большом смещении требуется репозиция отломков. Вопрос об открытой репозиции решается индивидуально. Абсолютным показанием к открытой репозиции является значительное смещение отломков, расстройства иннервации и кровообращения в конечности.
В заключение следует сказать, что предсказание при комбинированных и внутрисуставных переломах следует ставить осторожно, так как повреждается сустав и функция его может пострадать, а иногда образуется тугоподвижность и анкилоз.
Лечение переломов нижнего конца плеча должно быть индивидуализировано, большей частью оно бывает консервативным. Фиксация должна быть кратковременной, так как в дальнейшем всегда необходима активная лечебная физкультура.
Переломы нижнего конца плеча при неправильном лечении дают ограничение сгибания и разгибания в локтевом суставе. Кроме того, при повреждении надмыщелков может в дальнейшем нарушиться рост кости и образуется искривление в локте в положении приведения (cubitus varus) или отведения (cubitus valgus). Эти деформации, однако, почти не нарушают функции. Когда перелом нижнего конца плеча сопровождается повреждением нервного ствола, чаще всего лучевого нерва, предсказание надо ставить осторожно. Если произошел только ушиб нерва, то в большинстве случаев после систематического применения физиотерапии паралич проходит. При полном нарушении проводимости нерва показаны его невролиз и сшивание.
Переломы костей предплечья
Переломы костей предплечья, по данным нашей клиники, — наиболее часто встречающиеся переломы верхней конечности у детей. Они занимают по частоте первое место, составляя 46% всех переломов конечностей и 55% переломов верхних конечностей (Н. Г. Рославлева).
Переломы бывают в верхней трети предплечья, на протяжении диафиза их и наиболее часто в нижней трети. Среди переломов верхнего конца предплечья необходимо отметить характерный для детского возраста перелом шейки лучевой кости.
Линия перелома часто располагается в непосредственной близости от эпифизарного хряща- при этом перелом шейки луча нередко комбинируется с переломом метафиза локтевой кости. Перелом обусловливается падением на вытянутую руку или непосредственным ударом в области шейки луча.
Клиническая картина типична. Предплечье находится в положении неполной супинации. Супинация и пронация ограничены и болезненны- сгибание и разгибание в локте почти безболезненны. Область локтя умеренно отечна, давление на головку луча резко болезненно. Диагностика подтверждается рентгенограммой. Лечение при переломах шейки луча с небольшим смещением, когда угол между суставными поверхностями головчатого возвышения и головкой лучевой кости острый — не более 10—15°, заключается в наложении гипсовой тыльной лонгеты в положении максимальной супинации предплечья и сгибания в локтевом суставе под прямым углом от головок пястных костей до верхней трети плеча сроком на 5—7 дней. После снятия повязки назначается лечебная гимнастика.
При значительном смещении головки луча ее суставная поверхность поворачивается, и движение в суставе между головчатым возвышением плечевой кости и лучом становится невозможным (рис. 12, а, б). Обычно в этих случаях одновременно происходит разрыв сумки сустава. При таких смещениях показано закрытое вправление. Под эфирным наркозом или под местным обезболиванием у детей старшего возраста под контролем рентгеноскопии предплечье сгибают под прямым углом в локтевом суставе. Помощник одноименной кистью обхватывает кисть больного и переводит предплечье в положение крайней пронации. Второй помощник за нижнюю часть плеча осуществляет противовытяжение. Хирург, обхватив предплечье пальцами обеих рук, упирается большими пальцами в смещенную головку и надавливает на нее внутрь и немного вверх. В этот момент первый помощник, не переставая растягивать предплечье, медленно переводит его в положение крайней супинации. Иногда для вправления эту манипуляцию производят повторно. При полном отрыве головки и большом ее смещении показана открытая репозиция. Головка устанавливается в правильное положение, разорванная сумка зашивается кетгутовыми швами, и конечность фиксируется в том же положении, как и при консервативном лечении, на 7—10 дней. В последующем обязательна лечебная физкультура. Удаление головки лучевой кости, как это рекомендуется у взрослых, у детей противопоказано и является калечащей операцией, так как при этом удаляется эпифизарный хрящ, за счет которого идет рост лучевой кости в длину, и в последующем возникает cubitus valgus.
Чаще у детей наблюдаются переломы на протяжении диафизов лучевой и локтевой кости в нижней трети их.
Переломы диафизов располагаются на середине предплечья или на границе средней и нижней трети. Ломается одна из костей или обе сразу. В последнем случае линия перелома располагается или на одном уровне, или на разных. У маленьких детей чаще наблюдаются переломы по типу «зеленой ветки», у старших — полные или поднадкостничные. Изолированные переломы локтевой кости встречаются значительно реже, чем лучевой.
Предплечье деформируется и изгибается под углом или дугообразно, причем вершина выпуклости обращена к ладонной поверхности. При переломах с сохранением надкостницы, когда смещение бывает невелико, диагностика может быть затруднена. Если такой перелом не распознан, рука постепенно изгибается и через некоторое время обнаруживается ее искривление вследствие неправильного срастания отломков. Такие переломы диафиза происходят при очень небольшом насилии, особенно у маленьких детей, страдающих рахитом и авитаминозом С.
Переломы дистального конца костей предплечья происходят в результате падения на кисть. Иногда ломается только лучевая кость, но чаще встречается перелом обеих костей. Линия перелома проходит близ границы между эпифизом и диафизом, а в ряде случаев бывает эпифизеолиз.
Эпифизеолизы костей предплечья занимают первое место среди эпифизеолизов других костей конечностей. Это обстоятельство надо всегда учитывать, так как повреждение эпифизарного хряща может вредно отразиться на росте кости и вызвать деформацию в последующие годы жизни ребенка. При переломах нижней трети костей предплечья нижние отломки смещаются к тылу и в сторону. Клинически определяется штыкообразное искривление нижней трети предплечья, отечность и болезненность при ощупывании.
Рентгенограмма в двух проекциях дает точное представление о положении отломков.
Лечение переломов диафиза предплечья без смещения заключается в наложении тыльной гипсовой лонгеты от головок пястных костей до средней трети плеча в среднем положении между пронацией и супинацией и сгибании в локте до прямого угла в среднем на 15 дней.
При смещении отломков показана одномоментная репозиция под местной анестезией 2% раствором новокаина в область гематомы, как всегда под контролем рентгеноскопии. Фиксация осуществляется, как и при переломах без смещения. Если при репозиции не удается установить отломки в точное анатомическое положение конец в конец, но устраняется смещение по длине и отломки хорошо соприкасаются друг с другом, то не следует производить многократные попытки репозиции. В процессе роста избыточные мозоли на костях рассасываются и функция предплечья восстанавливается полностью с возрастом ребенка, а форма предплечья исправляется. В таких случаях повязку лучше накладывать в положении максимальной супинации во избежание срастания отломков лучевой и локтевой кости вместе при переломе обеих костей, так как оно приводит к нарушению супинации и пронации. При переломах диафиза обеих костей предплечья обычно через 15 дней перелом срастается и можно начинать движения, но рекомендуется носить гипсовую шину на предплечье еще не менее 10—15 дней. При встречающихся повторных переломах двух костей предплечья ношение гипсовой съемной шины должно быть еще более длительным — 3—4 недели.
Нужно отметить, что повторные переломы чаще всего наблюдаются при повреждениях костей предплечья в средней трети, поэтому при них особенно показано более длительное ношение шины.
При дистальных переломах без смещения гипсовую лонгету накладывают на предплечье в среднем положении между супинацией и пронацией и на кисть до головок пястных костей сроком на 8—10 дней. При переломах со смещением делается одномоментная репозиция с последующей фиксацией на 10—15 дней. Эпифизеолизы нижнего конца локтевой и лучевой кости лечат вправлением по общим правилам. Под контролем рентгеноскопии давлением пальцев на выступающий в тыльную сторону эпифиз обычно легко удается вправить его на место. Если с эпифизом оторвалась также часть кости метафиза, вправлять труднее, предварительно требуется тракция в продольном направлении. После вправления накладывается тыльная гипсовая лонгета в положении сгибания в локте под прямым углом и несколько согнутой кистью. Сгибание в лучезапястном суставе способствует лучшему удержанию эпифиза и предупреждает повторное смещение. Срок фиксации 10—12 дней.
Рис. 12. Мальчик 12 лет.
а — головка лучевой кости сместилась и повернулась на 90°. На локтевой кости виден поперечный перелом- б — то же после оперативного лечения.
После наложения повязки положение отломков необходимо проверить повторной рентгенограммой.
Переломы бедра
Переломы бедра встречаются у детей только в 4% случаев переломов конечностей.
Переломы шейки бедра и надмыщелковые происходят редко. Наиболее часто наблюдаются переломы в средней и нижней трети диафиза бедра (60% в средней трети и 29% в нижней). В зависимости от механизма травмы переломы бывают различными, но чаще всего у детей встречаются косые спиральные (винтообразные) и поперечные. Смещение отломков происходит в типичных направлениях, в зависимости от тяги мышц, как и у взрослых (рис. 13).
Видео: Виртуальная хирургия!
Рис. 13. Верхний отломок при переломе бедра в нижней трети смещается вперед, при переломе верхней трети уходит вверх и кнаружи.
У грудных детей, особенно у страдающих рахитом, наблюдается характерный перелом по типу ивового прута в нижней трети бедра (рис. 14).
Видео: Пластика уздечки языка
Рис. 14. Рентгенограмма перелома бедра по типу ивового прута у ребенка 8 месяцев.
Диагностика перелома бедра не представляет трудностей при наличии классических признаков: боль, нарушение функции, изменение контуров бедра, крепитация отломков. Некоторые затруднения могут возникнуть при диагнозе только что упомянутой формы перелома у грудных детей. Рентгенограмма в двух проекциях подтверждает диагноз.
Лечить переломы бедра следует вытяжением. Гипсовые повязки и шины, которые применяют некоторые авторы, не обеспечивают правильного положения отломков. В большинстве случаев неправильно сросшиеся переломы бедра нам приходилось наблюдать после лечения в гипсовой повязке, применявшейся в других учреждениях. Поэтому мы считаем, что переломы бедра у детей нужно, как правило, лечить вытяжением.
Рис. 15. Вертикальное вытяжение. Ягодица на больной стороне должна быть приподнята, что создает противовытяжение грузу, подвешенному на бедре.
У маленьких детей переломы лечат вертикальным вытяжением по Шеде. Ребенка кладут на плотный матрац. Вытяжение осуществляют при помощи полосы липкого пластыря или материи, которую приклеивают клеолом к наружной и внутренней поверхности бедра и голени. Пластырь не приклеивают к лодыжкам. Во избежание пролежня в петлю пластыря вставляют дощечку-распорку. Ногу, разогнутую в коленном суставе, подвешивают на любой раме и фиксируют грузом, привязанным к бечевке, идущей через блок к дощечке-распорке. Мы пользуемся дугой Назарова. Груз должен быть небольшим (1—2 кг), чтобы только уравновешивать вес туловища. При правильном грузе ягодица на больной стороне должна быть приподнята над кроватью на 2—3 см (рис. 15). Бедро немного следует отвести кнаружи. Для удержания ребенка в правильном положении здоровую ногу фиксируют манжеткой за голень в горизонтальном положении. У беспокойных детей, которых трудно удержать в правильном положении, делают вертикальное вытяжение за обе ноги: это дает хорошие результаты и очень удобно для ухода за ребенком. Вертикальное вытяжение мы применяем у детей до 2—3 лет. Нормально бедро в этом возрасте срастается в 2 недели.
Рис. 16. Горизонтальное вытяжение.
Если при осмотре по истечении этого срока будет установлено, что болезненность исчезла, появилась мозоль и ребенок двигает ногой на вытяжении, следует снять груз и, не снимая пластыря, опустить ногу. Наблюдение за ребенком в ближайшие 1—2 часа покажет, образовалось ли прочное сращение отломков. При жалобах на боли в ноге следует вновь повесить груз на несколько дней до получения прочного сращения. Наличие консолидации проверяется рентгенограммой.
При лечении переломов бедра у детей старше 3 лет мы применяем два вида вытяжения: горизонтальное и в положении среднего физиологического сгибания конечности.
Горизонтальное вытяжение, которое имеет только одну тягу, значительно проще и удобнее. Оно дает хороший результат при невысоких косых переломах и накладывается при помощи липкого пластыря. Пластырь наклеивают так же, как и при вертикальном вытяжении, а концы его пропускают через ящик, фиксирующий стопу в правильном положении и препятствующий ротации конечности, как это
рекомендует Т. П. Краснобаев. Бечевку, удерживающую груз, прикрепляют к дощечке-распорке, к которой приклеиваются пропущенные через ящик концы липкого пластыря (рис. 16).
Груз определяется величиной смещения отломков и развитием мышечного аппарата ребенка, но чрезмерно большие грузы применять не следует. Обычно 2—3 кг достаточно. В последующие дни, как только будет достигнута репозиция отломков, груз постепенно уменьшают.
Рис. 17. Физиологическое вытяжение при переломе бедра на шине.
Для правильного вытяжения необходимо класть больного на твердый матрац или под мягкий матрац подкладывать щит из досок, а через паховую область здоровой ноги накладывается противовытяжение.
При переломах в верхней трети бедра со смещением проксимального отломка кверху необходимо пользоваться вытяжением в физиологическом положении конечности с двумя тягами. В этих случаях нижний отломок должен быть приподнят и подведен к верхнему. Положение физиологического покоя создается сгибанием в тазобедренном суставе под углом в 140° и в коленном суставе — в 140°. Величина отведения зависит от высоты перелома: чем выше перелом, тем большее требуется отведение. Вытяжение производят посредством пластыря или клеола. Для противовытяжения ножной конец кровати надо поднять на 15—20 см и поставить на подставки. Кроме того, мы фиксируем ребенка полотенцем или специальной лямкой через паховую область здоровой стороны- это предупреждает сползание больного к ножному концу кровати. Нога укладывается на специальную шину для лечения переломов бедра, на которую бедро ложится прочнее и удобнее (рис. 17). Груз, вытягивающий бедро, обычно не превышает 3—4 кг, а для голени берут не более 1 кг. При отсутствии шины под голень подкладывают валик или твердую подушку (рис. 18).
б
Рис. 19.
а — эпифизеолиз нижнего эпифиза бедра- б — то же после репозиции.
При поперечных, а также при косых переломах с большим смещением требуются иногда большие грузы- в этих случаях пластырь обычно не удерживается и сползает.
Рис. 18. Физиологическое вытяжение при переломе бедра без применения шины.
У детей старше 6—7 лет мы пользуемся скелетным вытяжением при помощи спицы, которую проводим через верхний метафиз большеберцовой кости ниже ее бугристости, реже — через нижний конец бедра.
Большинство переломов бедра у детей не требует одномоментной репозиции, так как с помощью вытяжения отломки постепенно сопоставляются правильно. Непременным условием успешного лечения переломов вообще и бедра в частности является возможно раннее наложение вытяжения или репозиция отломков. Исправить неправильное положение отломков в более поздние сроки труднее, а иногда невозможно. Только в отдельных случаях мы прибегаем к одномоментной репозиции под наркозом. Одномоментная репозиция показана при поперечных переломах с большим смещением, а также при переломах в нижней трети бедра или при эпифизеолизе, когда дистальный отломок поворачивается и уходит кзади (рис. 19, а, б). В последнем случае ногу, согнутую в коленном суставе после репозиции фиксируют гипсовой повязкой.
Большинство переломов бедра срастается через 21 день, и только некоторые (обычно поперечные) —через 28 дней. Однако не следует подходить к вопросу о снятии вытяжения только из расчета дней, прошедших со времени перелома. Клиническое исследование позволяет определить образование мозоли, исчезновение боли и патологической подвижности. При наличии всех этих положительных данных можно думать, что перелом сросся, но для окончательного решения этого вопроса мы, как и при вертикальном вытяжении, снимаем сначала груз с бедра и следим за больным. Если мозоль еще недостаточно прочна, жалобы больного в ближайшие же часы заставят вновь применить груз. Этот прием мы рекомендуем потому, что колебания в сроках срастания кости у детей значительны и не могут быть рассчитаны точно. Однако нет необходимости без нужды увеличивать сроки вытяжения, если сращение уже наступило. После удаления спицы (обычно через 20 дней) ногу на несколько дней оставляют на шине с вытяжением за голень.
Во время лечения вытяжением желательно контролировать положение отломков рентгеновскими снимками, для чего удобнее всего пользоваться передвижным аппаратом.
При правильном лечении перелом бедра срастается без укорочения. Укорочение в пределах 1 см у детей не имеет практического значения, так как оно в процессе роста бедра всегда компенсируется. Укорочение на 2 см при правильной оси конечности с возрастом также уменьшается и выравнивается. Только укорочение более 2 см остается и может отразиться на функции ноги, изменить походку, правильное положение таза и позвоночника. Большие укорочения наблюдаются при неправильном лечении и при осложненных открытых переломах.
Через 2—3 недели после снятия вытяжения или повязки дети ходят, полностью наступая на ногу. Применение лечебной физкультуры и ванн после снятия повязки способствует более быстрому восстановлению функции конечности.
Интрамедуллярный остеосинтез металлическим стержнем у детей должен применяться очень ограниченно при специальных показаниях, например при интерпозиции мягких тканей, некоторых видах открытых переломов.
Переломы костей голени
Переломы костей голени встречаются в 8% переломов конечностей, главным образом у детей старше 5 лет. По частоте они занимают третье место среди переломов конечностей у детей и составляют 53% переломов костей нижних конечностей.
Особенно часто наблюдаются косые спиральные переломы диафизов в нижней их половине. Поперечные переломы являются исключением. Нередки переломы одной большеберцовой кости при неповрежденной малоберцовой.
В ряде случаев, особенно у детей младшего возраста, бывают поднадкостничные переломы без смещения. При сохранении целости малоберцовой кости диагностика их иногда затруднительна: дети могут наступать на ногу, и припухлость на месте перелома почти отсутствует. Только при ощупывании определяется ограниченная болезненность и неровность гребня большеберцовой кости соответственно месту перелома. В нижней трети голени наблюдаются надлодыжечные переломы, а также эпифизеолиз большеберцовой кости (отделение эпифиза чаще всего происходит с отрывом части костной ткани метафиза). При этих переломах происходит значительное кровоизлияние и смещение отломков с отклонением стопы.
Диагностика переломов голени проста, но для определения стояния отломков следует делать рентгенограмму.
При смещении производят репозицию под местной анестезией или наркозом. В большинстве случаев репозиция легко удается посредством потягивания по оси конечности, слегка согнутой в коленном суставе.
Лечение состоит в наложении гипсовой лонгеты от основания пальцев до половины бедра- лонгету укрепляют марлевым бинтом. Стопу устанавливают под прямым углом к голени, в колене ногу слегка сгибают. Во избежание отека и сдавления конечности мы не пользуемся циркулярной повязкой. Лонгетная повязка дает достаточную фиксацию, а в случае необходимости через 3—5 дней повязку можно дополнительно укрепить циркулярными ходами гипсового бинта- впрочем, в большинстве случаев лонгетная повязка достаточно прочно фиксирует место перелома. Большинство неосложненных переломов голени можно лечить амбулаторно на дому. Через 21 день повязку снимают и больному разрешают наступать на ногу. Функция конечности при переломах диафиза костей голени восстанавливается полностью, без всякого последующего лечения. При переломах в нижней трети голени через 2 недели назначают движения и ванны во избежание тугоподвижности в голеностопном суставе, но в течение 7—10 дней еще следует накладывать шину после процедур.
Открытые переломы голени лечатся по общим правилам травматологии и иногда требуют остеосинтеза.
