Туберкулезный перитонит - хирургия детского возраста
Туберкулезный перитонит в детском возрасте встречается чаще, чем у взрослых. Туберкулезное поражение брюшины всегда бывает вторичным: оно возникает гематогенным путем или в результате перехода процесса из органов, расположенных в брюшной полости. Особенно часто источником инфекции служат брыжеечные лимфатические узлы, в частности узлы илеоцекальной области, иногда кишечник или половые органы у девочек. Обычно туберкулезный перитонит наблюдается у детей в возрасте от 4 до 13 лет.
Различают экссудативную, слипчивую и казеозную формы туберкулезного перитонита.
- Экссудативная форма характеризуется скоплением в брюшной полости серозной жидкости. Живот увеличивается в размерах, стенка его становится напряженной, пупок сглаживается. Определяется флюктуация и притупление. В отличие от асцита, жидкость при туберкулезном перитоните вследствие развития спаек может не перемещаться при изменении положения тела. Общее состояние ребенка может при этом оставаться вполне удовлетворительным- только при огромном скоплении жидкости наступают расстройства со стороны дыхания и кровообращения.
- Слипчивая, или, по А. А. Киселю, пластическая, форма встречается особенно часто. Она характеризуется развитием сращений и спаек между петлями кишок, сальником и брюшиной. Клинически эта форма некоторое время протекает бессимптомно, в дальнейшем же течении может давать различные осложнения. Отмечается изменение общего состояния ребенка: он становится вялым, жалуется на неопределенные боли в животе, худеет и бледнеет. Живот почти не увеличивается, но отмечается некоторое вздутие его. Брюшная стенка напряжена. При ощупывании в брюшной полости удается обнаружить отдельные участки уплотнения, прилегающие к брюшной стенке. Иногда первыми симптомами слипчивой формы туберкулезного перитонита служат явления частичной непроходимости, развивающиеся вследствие перетяжки петель кишок спайками. В этих случаях неожиданно появляются боли, усиленная перистальтика кишок и рвота.
- Казеозная, иначе узловатая или опухолевидная, форма. При узловатой форме наряду с большим или меньшим вздутием и напряжением живота в его полости прощупываются плотные инфильтраты различной величины, иногда напоминающие собой опухоль (опухолевидная форма). Большие инфильтраты чаще располагаются в правой подвздошной области или около пупка, книзу от него. В последнем случае иногда сверху прощупывается идущий в поперечном направлении вал, ограничивающий инфильтрат. Этот вал образуется припаявшимся инфильтрированным сальником. В отдельных случаях инфильтрат, содержащий казеозные массы, спаивается с передней брюшной стенкой в области пупка, воспалительный процесс разрушает ткани, кожа пупка краснеет, и инфильтрат с размягченными казеозными массами вскрывается через, пупок. Иногда вместе с гноем через свищ выделяется кал вследствие разрушения стенки припаявшейся кишки. В других случаях воспалительные явления подвергаются обратному развитию, покраснение на коже вокруг пупка проходит и свищ не образуется.
При туберкулезном перитоните общая реакция со стороны организма ребенка весьма различна. Иногда туберкулезный перитонит протекает медленно и вяло. В других случаях отмечаются значительные подъемы температуры, интоксикация, потеря аппетита, похудание и неопределенные боли в животе. Со стороны кишечника наблюдаются запоры, сменяющиеся поносами.
Симптом утолщения брюшины при захватывании ее в складку, описанный Киселем, по нашим наблюдениям, встречается редко. В некоторых случаях слипчивого перитонита имеют место отеки нижних конечностей. Причиной их, когда нет выпота в брюшной полости, вероятно, надо считать белковое голодание на почве нарушения питания, а также общую интоксикацию.
Диагностика в начальных формах туберкулезного перитонита может быть трудна. При наличии эксудата следует исключить заболевание сердца, почек и цирроз печени. Пробный прокол брюшной полости и исследование удаленной жидкости иногда облегчают эту задачу. Эксудат при туберкулезном перитоните отличается высоким удельным весом и высоким содержанием белка, чего не бывает при транссудатах (асцит).
Значительно труднее диагностика при начальных формах слипчивого перитонита. Отсутствие очагов уплотнения и неясные жалобы часто не позволяют поставить правильный диагноз. Еще более трудна диагностика, когда при слипчивой форме внезапно развивается картина кишечной непроходимости. Острое начало со рвотой, резкими болями и наличием напряжения брюшной стенки делает клиническую картину сходной с приступом острого аппендицита и приводит к операции, которая устанавливает истинный характер заболевания. В этих случаях особенно большое значение имеет анамнез. Если острому началу болезни предшествуют неопределенные жалобы на боли в животе, всегда надо помнить о возможности туберкулезного поражения брюшины.
При узловатой, казеозной форме перитонита, при сильном истощении больного и спаянии кишок и сальника в одну общую массу иногда возникает подозрение на злокачественную опухоль. Конгломерат кишок и инфильтрированный сальник представляют в этих случаях образование, напоминающее опухоль. Однако течение болезни и дополнительные исследования (специфические реакции, рентгенография легких), указывающие на воспалительный характер заболевания, позволяют поставить правильный диагноз. Картина крови при туберкулезном перитоните не дает каких-либо характерных изменений.
У грудных детей туберкулезный перитонит (преимущественно слипчивая форма) протекает почти без симптомов. Нередко первыми симптомами бывают явления кишечной непроходимости, которая большей частью губит этих больных, страдающих еще и другими проявлениями туберкулеза. В большинстве случаев при консервативном лечении выздоровление грудных детей возможно.
Предсказание при туберкулезном перитоните различно. В ряде случаев он протекает благоприятно, эксудат постоянно рассасывается, и состояние больного улучшается.
Менее благоприятно предсказание при узловатой, казеозной форме, особенно при прорыве гнойного скопления через пупок и каловом свище. Такие больные быстро истощаются и погибают. В настоящее время эти осложнения наблюдаются очень редко.
Лечение. Туберкулезный перитонит в основном требует консервативного лечения, которое проводится на общих для больных туберкулезом основаниях. Лечение современными средствами, воздухом, солнцем, покоем, соответствующим питанием при наблюдении за правильной деятельностью желудочно-кишечного тракта приводит этих детей к выздоровлению.
Хирургическое лечение применяется в исключительных случаях — для выпускания больших эксудатов из брюшной полости и при явлениях кишечной непроходимости на почве спаек. Для удаления эксудата из брюшной полости пользуются пункцией, которую надо производить только при больших скоплениях жидкости. Так как при туберкулезном перитоните бывают сращения кишечных петель с передней брюшной стенкой, при проколе требуется большая осторожность (возможно ранение кишки!). В некоторых случаях по жизненным показаниям при больших скоплениях жидкости делают небольшой разрез брюшной стенки, через который выпускают жидкость, после чего рану зашивают.
Применявшееся в прежние годы широкое вскрытие брюшной полости с лечебной целью (действие воздуха и света) теперь у детей оставлено. Наблюдения не подтвердили полезного действия этого метода. Наоборот, в отдельных случаях после операции рана не заживает и образуется свищ. Такие больные, истощаясь, большей частью погибают.
За последние годы получены ободряющие данные при лечении осложненных туберкулезных поражений брюшной полости стрептомицином. Наш личный опыт в этом вопросе невелик, но и он подтверждает благоприятное действие стрептомицина. Так, у нескольких больных с туберкулезным перитонитом, оперированных при явлениях непроходимости кишечника, лечение стрептомицином дало в короткий срок видимое улучшение общего состояния (падение температуры, снятие интоксикации и затихание явлений со стороны брюшной полости). После стихания острых явлений в брюшной полости они были направлены для дальнейшего лечения в санаторий.
Лечение непосредственно после операции до перевода больного в санаторий надо проводить, пользуясь той дозировкой, которая нами приведена в главе о костно-суставном туберкулезе.
