Ожоги пищевода и рубцовое сужение его - хирургия детского возраста
Ожоги пищевода могут быть термическими (проглатывание горячей жидкости) или химическими (действие кислот и щелочей). Если ребенок по недосмотру старших выпивает глоток щелочи (каустическая сода), кислоты, горячей жидкости, происходит ожог слизистой рта, глотки и пищевода- как исключение страдает и слизистая желудка. Чаще всего ожоги пищевода у детей вызываются каустической содой. Сразу появляется резкая болезненность, слюнотечение, боль при глотании. При осмотре на местах ожога слизистой рта и зева видны белые налеты. У маленьких детей иногда развивается резкий отек глотки и входа в гортань, вследствие чего появляется затруднение дыхания. Явления стенотического дыхания нарастают еще больше, если к чисто механическому препятствию присоединяется спазм голосовых связок из-за постоянного болевого раздражения.
Диагноз обычно при наличии анамнеза не представляет затруднений, и детей срочно доставляют к врачу. Ожоги пищевода и последующее его сужение являются тяжелым поражением.
Лечение. При оказании первой помощи при отравлении каустической содой необходимо для нейтрализации ее вредного действия сделать промывание желудка (желудочным зондом) 2—3 л воды, в которую добавляют 100 мл 1% раствора соляной кислоты. Промывание желудка производится как можно раньше после отравления, желательно в первые два часа, так как действие его позднее оказывается слабым. При наличии шока необходимо проводить весь комплекс противошоковых мероприятий: согревание ребенка, вводить пантопон под кожу, вливать жидкости, переливать кровь. Надо помнить, что каустическая сода — это яд, вызывающий общее отравление организма. Противошоковые мероприятия одновременно являются и антитоксическими. Вначале дети отказываются от питья и приема пищи, поэтому жидкость следует вводить в вену, а также капельными клизмами и под кожу. Для облегчения боли можно дать ребенку 1—2 ложки подсолнечного (оливкового) масла или кусок свежего сливочного масла.
При большом возбуждении и резких болях рекомендуется применять систематически первые дни после ожога болеутоляющие и наркотики. Если затруднение дыхания нарастает и стеноз становится угрожающим, делают трахеотомию. К счастью, до этого дело доходит редко, так как постепенно к концу первых или вторых суток дыхание выравнивается под влиянием консервативных мероприятий. Против отека гортани успешно применяют новокаиновую блокаду нижних носовых раковин (1—2 мл 0,25%). Раньше считалось, что при проглатывании щелочи или кислоты у детей страдает только пищевод, а стенка желудка остается неповрежденной. За последнее время нам пришлось наблюдать тяжелое поражение желудка у 3 детей. У двух из них наступила перфорация на почве некроза стенки желудка, вызванного кислотой. Только оперативное вмешательство с иссечением пораженного участка стенки желудка (частичная резекция) спасло жизнь детям. Эти данные подтверждают необходимость раннего промывания желудка.
В первые дни после ожога у больного бывает повышение температуры, которая при благоприятном течении через 2—3 дня обычно падает. С первого дня ожога назначается пенициллин.
Через несколько дней после ожога по мере исчезновений острых симптомов боли проходят, обожженная слизистая рт|а и глотки заживает рубцом через 5—10 дней, и ребенок начинает постепенно глотать воду и жидкую пищу. Затем наступает временный период благополучия, ребенок свободно проглатывает пищу. Но на 3—4-й неделе после ожога вновь появляются затруднения при глотании, так как рубцы суживают просвет пищевода. Явления постепенно нарастают и могут достигнуть такой степени, что ребенок перестает глотать даже жидкость. В таких случаях наступает быстрое истощение больного.
Слизистая пищевода после действия щелочи подвергается некрозу и отторгается. На этом месте появляется грануляционная ткань, которая постепенно превращается в рубцовую, что вызывает сужение пищевода, которое обычно образуется в местах трех анатомических сужений пищевода: верхнего шейного, среднего бифуркационного или аортального и нижнего кардиального. В этих местах дольше задерживается щелочь (или кипяток), что способствует более глубокому поражению стенки пищевода. Чаще рубцовое сужение образуется на месте среднего бифуркационного сужения. Рубцевание в стенке пищевода начинается в среднем с 14—15-го дня и заканчивается к 6 неделям. В отдельных случаях гранулирующие язвы на слизистой пищевода могут существовать значительно дольше.
Явления непроходимости при сужении пищевода усугубляются его спазмом, который связан с болями при глотании.
Сужение пищевода лечат бужированием. Еще недавно считалось, что бужирование нельзя начинать ранее чем через 3—4 недели после ожога вследствие опасности перфорации пищевода, которая ведет к развитию медиастинита, плеврита и часто к смерти больного.
В последние годы ряд хирургов доказал, что нет необходимости долго выжидать с бужированием, а следует лечение начинать рано, профилактически устраняя развитие рубцового сужения. П. М. Рассудов показал, что такое раннее лечение у детей дает значительно лучший эффект- оно безопаснее и вызывает меньше осложнений, чем позднее бужирование, так как при последнем имеется опасность разрыва пищевода, суженного рубцом.
Методика раннего бужирования. Не позднее 3—8-го дня после ожога, когда слизистая глотки очистится от видимых налетов и общее состояние станет удовлетворительным (признаком чего является нормальная температура по крайней мере в течение 2 дней и исчезновение общей интоксикации), приступают к бужированию пищевода. Следует 3 раза в неделю вводить без насилия мягкий резиновый желудочный зонд и эластический буж (№ 25—40) на 1—2 минуты. Бужирование надо начинать с более толстого бужа — по возрасту больного. Если после бужирования температура поднимается, необходимо сделать перерыв, пока стихнет воспалительная реакция. Такое бужирование через день надо проводить в стационаре в течение 1,5-2 месяцев, в среднем 6 недель. Первую неделю болезни больной получает жидкую и кашицеобразную пищу, а со второй недели переходит на общий стол и более грубую пищу соответственно возрасту. Питание более плотной пищей является как бы дополнительным бужированием. В дальнейшем больного переводят на амбулаторное лечение: бужирование производится 2 раза в неделю бужами № 25—30 в зависимости от возраста. Если толстый буж проходит свободно, необходимо только контрольное бужирование один раз в 2 недели. Больной должен находиться под наблюдением в течение года со дня ожога пищевода, подвергаясь бужированию один раз в месяц для контроля. Лечение рекомендуется проводить, контролируя проходимость пищевода путем рентгеноскопии с контрастной массой.
Правильным и систематическим лечением можно предупредить развитие последующего сужения пищевода. Бужирование по истечении 8-го дня после ожога опасно для жизни больного, так как в это время легче всего может произойти перфорация стенки пищевода, в которой начался процесс рубцевания, поэтому бужирование после этого срока должно производиться с осторожностью, только по истечении шести недель с момента ожога пищевода.
В случаях, где раннее бужирование не проводилось или проводилось неправильно, большей частью наступает рубцовое сужение пищевода. Его надо лечить поздним бужированием. В отдельных случаях при глубоких и обширных ожогах пищевода, несмотря на правильно проводимое раннее бужирование, все же может наступить значительное сужение, а иногда и полная его непроходимость. Лечение таких больных начинается с бужирования эластическими бужами через рот или с помощью эзофагоскопа. Бужировать следует сначала через день, затем постепенно увеличивать интервалы, после того как удастся расширить пищевод до размера соответственно возрасту больного. При невозможности провести буж через рот бужируют только через эзофагоскоп (под контролем зрения). Буж вводят в пищевод на 1—2 минуты.
Позднее бужирование, так же как и раннее, во избежание рецидива должно проводиться систематически, длительно, в течение многих месяцев.
Несмотря на позднее бужирование, а также при безуспешности его некоторые больные перестают глотать, истощаются и тогда для спасения их от голодной смерти приходится прибегать к операции наложения свища желудка.
Гастростомия у детей большей частью производится под местным новокаиновым обезболиванием. Перед операцией больному вводят пантопон под кожу.
Техника операции. Производят разрез кожи от левого реберного края вниз на 5—6 см над прямой мышцей живота. Рассекают передний листок влагалища прямой мышцы. Мышечные волокна разъединяют тупо. Тщательно останавливают кровотечение. Париетальную брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами вместе с задним листком влагалища прямой мышцы и рассекают. По вскрытии брюшной полости в брюшину дополнительно вводят 30—40 мл 0,25% раствора новокаина. Затем захватывают переднюю стенку желудка и подтягивают в рану.
Менее богатый сосудами участок передней стенки желудка, размером 5X6 см, возможно ближе к кардии подшивают к краям париетальной брюшины узловыми тонкими шелковыми швами так, чтобы плотно фиксировать ее к стенке желудка. В верхнем отделе образовавшейся овальной площадки на стенку желудка накладывают, не затягивая, шелковый кисетный шов, захватывающий серозно-мышечный слой. В центре участка стенки желудка, окруженного кисетным швом, скальпелем делают отверстие, проникающее в желудок- через это отверстие вводят резиновую трубку, после чего кисетный шов завязывают. Далее резиновую трубку укладывают на стенке желудка так, чтобы ее наружный конец лежал вниз от кисетного шва. С помощью 4—5 шелковых узловых швов из стенки желудка образуют тоннель вокруг трубки. Для этого делают вкол и выкол иглы по обе стороны трубки и завязывают швы над трубкой. Таким путем образуется канал по принципу Витиеля, но трубка в нем располагается концом к кардии. Наш опыт показал, что при такоц методике содержимое желудка не подтекает даже у ослабленных детей, так как конец резиновой трубки располагается в газовом пузыре желудка, а не у большой кривизны его. Кроме того, высокое расположение отверстия, ведущего в желудок, облегчает в случае необходимости лечение ретроградным бужированием и проведение для этой цели нитки через пищевод в желудок. Над кисетом на стенку желудка дополнительно накладывают 2—3 узловых шелковых шва. Брюшную рану зашивают послойно кетгутом и шелком. Трубка оказывается вшитой в нижний угол кожной раны. Концы кожного шелкового шва около трубки не срезают, а завязывают вокруг нее.
Накладывают повязку. Проходимость трубки проверяют на операционном столе, для чего в трубку через воронку вливают подогретый 20% раствор глюкозы или физиологический раствор.
Кормление ребенка после операции должно проводиться малыми порциями пищи через 2—3 часа. В первые сутки после операции мы охотно пользуемся следующей смесью, которая, кроме питания, является еще снотворным средством, создающим покой ослабленному ребенку в послеоперационном периоде: 5% раствор глюкозы — 200,0, спирт 96°—30,0, физиологический раствор — 300,0. На каждое кормление дают 50—70 г смеси. Со второго дня, кроме смеси, которая дается 3 раза, ребенок получает кисель, молоко, бульон. В последующие дни, в зависимости от состояния больного, питание увеличивается, а дача смеси сокращается. Применение смеси с алкоголем создает медикаментозный сон и является у этих голодных тяжелобольных средством дополнительного питания.
Швы снимают на 8—10-й день.
После гастростомии больные быстро поправляются, и тогда снова можно продолжать бужирование пищевода. У ряда больных, которые до операции совсем не глотали, появляется проходимость пищевода- они начинают глотать воду. Улучшение проходимости пищевода следует объяснить уменьшением спазма пищевода, так как при кормлении через желудочный свищ устраняется вредное раздражение суженного пищевода. Этот момент значительно облегчает последующее лечение сужения бужированием. В тяжелых случаях проведение бужа удается только с помощью эзофагоскопа. При длинных и извилистых сужениях бужирование очень затруднительно. В этих случаях пользуются так называемым бесконечным бужированием с помощью нитки. Предварительно необходимо установить наличие проходимости пищевода. Для этого перед лечением применяют «цветную пробу». Через желудочный свищ натощак желудок промывают физиологическим раствором, после чего трубка, находящаяся в фистуле, зажимается. Больному дают проглотить столовую ложку 1% раствора красного стрептоцида или метиленовой синьки. Спустя несколько минут содержимое желудка выпускают через желудочный свищ. При окраске желудочного содержимого проба считается положительной, и, следовательно, подтверждается проходимость пищевода. Для бужирования при помощи нитки-проводника предварительно надо провести изо рта через пищевод нитку. Для этого берут обычную катушечную черную нитку № 50 длиной 1 м и с водой дают проглотить ребенку. Ребенок должен глотать нитку постепенно, так, чтобы конец нитки оставался снаружи. Следует давать запивать нитку большим количеством воды. Когда ребенок проглотит 3/4 нитки, открывают свищ желудка, и вместе с водой выделяется конец проглоченной нитки. Тонкую нитку заменяют толстой.
Рис. 134. Схема проведения двух ниток через пищевод и носовой ход.
I — постоянная нитка в пищеводе- концы ее, выходящие из носа и гастростомы. связаны в узел снаружи- II — для бужирования нитку в виде петли выводят тупым крючком (г) изо рта наружу- нижнюю часть нитки перерезают (д)- к петле и к носовому концу старой нитки привязывают концы новой нитки (а, б) — шелк № 8- 3 — концы новой нитки (а, б) вытягивают в гастростому и старую нитку отрезают- IV — носовой конец новой нитки (о) связывают с соответствующим концом, выходящим из гастростомы. С этой ниткой ребенок ходит до следующего бужирования. К ротовому концу нитки (б) привязывают буж и проводят при помощи конца нитки (б), выходящего из гастростомы. Затем удаляют из пищевода буж вместе с ротовой ниткой.
Через нос вводят вторую дополнительную нитку на тот случай, если ребенок перекусит нитку, проходящую через рот (рис. 134). Бужирование проводится эластическими бужами или бужами из пластмассы. Для этого на тонком конце бужа делается отверстие, через которое и привязывается нитка. Буж протягивается через пищевод в желудок за нижний конец нитки. Буж держат в пищеводе 1—2-минуты, после чего удаляют, а концы нитки, находящейся в пищеводе, связывают кольцом. Бужирование с помощью нитки производится 1—2 раза в неделю в течение 2—3 месяцев. По мере расширения пищевода бужирование производится реже. Когда устанавливается стойкая проходимость пищевода, нитку удаляют и бужирование продолжают делать через рот без нитки в течение года 1—2 раза в месяц.
При бужировании с ниткой больной быстро начинает глотать пищу и переходит на общий стол. Трубка из гастрономического отверстия удаляется, оно суживается вокруг нитки, и больной живет без повязки. Желудочное содержимое не подтекает, так как отверстие почти охватывает нитку. При бужировании с ниткой буж из желудочного свища выводить не следует, чтобы свищевое отверстие оставалось замкнутым.
В некоторых случаях провести нитку через рот не удается. У таких больных надо испытать проведение нитки с помощью эзофагоскопа или ретроградного бужирования. Через желудочный свищ вводят детский ректоскоп. Желудок раздувается воздухом, как это делается при ректоскопии, и на глаз через кардию проводится тонкий буж из желудка в носоглотку. С помощью бужа проводится нитка. Дальнейшее лечение происходит по описанной выше методике.
После окончания бужирования с ниткой больной может быть выписан для дальнейшего лечения бужированием амбулаторно. Когда буж проходит свободно без нитки, ее надо оставить в пищеводе еще в течение 3—4 месяцев. Не следует закрывать при этом желудочный свищ. После удаления нитки из пищевода в желудочный свищ надо ввести тонкую резиновую трубку, которую больной должен носить, питаясь через рот. Только через 3—4 месяца при стойком восстановлении проходимости пищевода трубку можно удалить, и свищ большей частью самостоятельно закрывается. Перед закрытием свища желудка необходимо провести рентгеновский контроль проходимости пищевода. Если желудочный свищ в течение длительного периода не имеет наклонности к самопроизвольному закрытию, производят операцию его закрытия.
Позднее бужирование при правильном применении большей частью устраняет сужение- лишь у незначительной группы больных после ожога пищевода развивается полная его непроходимость вследствие образования обширных циркулярных рубцов, облитерирующих просвет пищевода. Такие больные питаются через желудочный свищ.
В последние годы у больных с полной непроходимостью пищевода делают операцию образования искусственного пищевода. Наиболее разработанной следует считать операцию Ру — Герцена с модификацией Института имени Склифосовского в Москве: образование антеторакального пищевода из кишки (С. С. Юдин). Эта операция успешно производится у детей с трех-пятилетнего возраста при полной облитерации пищевода примерно в 1% всех случаев рубцового сужения пищевода. Операцию искусственного пищевода не следует делать раньше чем через год от момента непроходимости, так как даже в поздние сроки можно достигнуть излечения бужированием.
Рис. 135. Образование искусственного пищевода по Ру — Герцену.
Приводим технику операции образования предгрудинного пищевода, которой мы пользуемся.
Техника операции.
Наркоз применяется эфирнокислородный. Предварительно вводят пантопон под кожу.
Первый момент операции. Производят срединный разрез брюшной стенки от мечевидного отростка до пупка. В случае срединного расположения желудочного свища его иссекают и переносят в конце операции в левое подреберье. После вскрытая брюшной полости отыскивают начальную петлю тощей кишки. Проверяют состояние и расположение сосудов брыжейки. При хорошо выраженных сосудистых аркадах, позволяющих мобилизовать кишку на достаточном протяжении, петлю тощей кишки берут на провизорную лигатуру, проведенную через брыжейку. Скальпелем рассекают серозный листок брыжейки- разрез делают параллельно и на 0,5 см ниже сосудистых аркад (над приводящими сосудами серозную оболочку оттягивают пинцетом и пересекают ножницами). Приводящие сосуды пересекают между зажимами и перевязывают кетгутом. Свободный край брыжейки мобилизуемой кишки должен быть по длине равен расстоянию от корня брыжейки до левого угла нижней челюсти. Верхний конец мобилизованной кишки пересекают между двумя кишечными зажимами. Проксимальное отверстие кишки завертывают салфеткой, отверстие мобилизованной кишки зашивают шелком с последующим погружением ее конца кисетным швом. Кишку укладывают на животе и покрывают салфеткой, смоченной теплым физиологическим раствором. Проходимость кишечника восстанавливается энтеро-эитероаиастомозом между проксимальным концом пересеченной кишки и петлей тонкой кишки ниже основания трансплантата. Брыжейку сшивают двумя кетгутовыми швами (рис. 135). При недостаточной длине кишки вследствие варианта сосудов ее брыжейки прибегают к мобилизации корня брыжейки по Петрову-Хундадзе и воспитанию трансплантата по Шалимову.
Кожу в верхнем углу брюшной раны несколько отсепаровывают, оттягивают крючками и тупо с помощью специальных инструментов (сердцеобразные наконечники на длинной ручке или длинные геморроидального типа щипцы) делают тоннель от верхнего угла брюшной раны под кожей груди на шею до левого угла нижней челюсти. Через кожу шеи иглой в тоннель к брюшной ране проводят длинную шелковую нить- конец ее связывают с кисетным швом на свободном конце кишки, последнюю осторожно проводят и укладывают в тоннель. Верхний конец кишки фиксируют швом на валике из марли к коже на шее. В случае узкого эпигастрального угла края апоневроза в верхнем углу раны иссекают пролулунным разрезом. В нижнем углу раны на апоневроз накладывают 2—3 шва. Кожу зашивают узловыми шелковыми швами. В нижний угол раны вводят небольшой резиновый выпускник. Накладывают асептическую повязку. Швы снимают на 10—11-й день.
Противошоковые мероприятия после первого момента операции: на операционном столе — переливание крови и внутривенное вливание глюкозы- в палате — капельная клизма в 1—2 л, кислород, увлажнение рта, согревание больного, под кожу — пантопон.
Второй момент операции. Второй момент операции пластики пищевода осуществляется на 4—6-й день после первого. За полчаса до операции под кожу вводят пантопон, эфирный наркоз. При операции под местной анестезией делают левостороннюю вагосимпатическую блокаду 0,25% раствором новокаина — 15—20 мл.
Разрез кожи на шее слева от jugulum sterni вверх на 6—8 см- по внутреннему краю m. sterno-cleido-mastoideus рассекают фасцию, m. туоhyoideus перевязывают и пересекают. Иногда приходится перевязывать a. thyreoidea inferior. Рассекают второй апоневроз. Пищевод тупо выделяют из окружающих тканей и спаек, берут на провизорные лигатуры и подтягивают в рану.
Верхний конец пересаженной под кожу кишки осторожно выделяют и подводят к пищеводу. Накладывают анастомоз бок в бок (двухрядный узловатый шелковый шов). В рану засыпают белый стрептоцид или сухой пенициллин и кожу зашивают шелком. В углы раны ставят резиновые выпускники. Накладывают повязку. Швы снимают на 6—7-й день.
Прием жидкой пищи через рот разрешается с 5-го дня после второго момента пластики, через 2 недели со дня операции больного переводят на общий стол.
По этой методике в клинике сделано 50 операций без смертельных исходов (Е. Г. Дубейковская).
Ожоги пищевода у детей — очень тяжелое поражение, которое ведет к серьезным осложнениям и сопровождается значительной летальностью как в начале болезни, так и от последующих осложнений. Правильно проводимое раннее бужирование, по данным нашей клиники, обеспечивает выздоровление у 99% больных. Позднее бужирование значительно тяжелее для больного, так как сопряжено с рядом опасностей и осложнений, но также приводит, по нашим данным, в 95% случаев к выздоровлению. Только небольшая группа больных, менее 1%, может потребовать операции пластики пищевода (О. В. Благовещенская, В. М. Державин и С. И. Воздвиженский). Профилактика этих поражений требует широкой санитарно-просветительной работы со стороны врача и общественных организаций.
