Бронхоэктазы - хирургия детского возраста
Среди хронических гнойных заболеваний легких у детей, которые наблюдаются иногда с первых месяцев жизни и протекают тяжело, следует выделить группу бронхоэктатических поражений, называемых также бронхоэктатической болезнью.
Гнойные бронхоэктазы являются системным заболеванием бронхиального дерева. Возникая обычно в сегменте доли, чаще нижней, они постепенно распространяются на всю долю легкого.
В дальнейшем в процесс вовлекаются соседние доли, а иногда и второе легкое. Болезнь протекает длительно, годами, и при отсутствии лечения приводит больного к смерти.
Различают две формы бронхоэктазов: врожденные и приобретенные. Врожденное происхождение борнхоэктазов может быть доказано в 15—20%. Приобретенные бронхоэктазы возникают на почве перенесенных воспалительных процессов в легких.
Анамнез у детей, страдающих бронхоэктазами, довольно однообразен. Начало заболевания бывает связано с пневмонией, иногда возникающей как осложнение после кори или коклюша, перенесенных в первые годы и даже месяцы жизни. Отмечаются повторные пневмонии, появляется часто повторяющийся кашель со слизисто-гнойной мокротой, которую маленькие дети заглатывают, а более старшие сплевывают. В результате хронической интоксикации ребенок становится вялым, бледным, апатичным, теряет аппетит и худеет. Туберкулиновые пробы у таких больных нередко бывают положительными, что дает повод для диагностики туберкулеза легких. Больные подвергаются без успеха специфическому лечению и возвращаются от специалиста по туберкулезу к педиатру. В дальнейшем болезнь продолжает прогрессировать, протекает с обострениями, которые сопровождаются подъемом температуры, увеличением количества мокроты и ухудшением общего состояния. В последующие годы процесс нередко продолжает распространяться, поражая новые участки легкого. Интоксикация нарастает, кашель усиливается, количество гнойной мокроты увеличивается, и она приобретает гнилостный характер.
Б. Э. Линберг различает три стадии гнойных бронхоэктазов.
Первая стадия протекает без выраженных клинических симптомов болезни. Это стадия катарального воспаления бронхов с нарушением их дыхательной функции в результате потери тонуса мышцами стенок бронхов. Бронхография обнаруживает стойкое цилиндрическое расширение просвета бронхов пораженной доли.
Вторая стадия характеризуется упорным кашлем с выделением гнойной мокроты. Гнойное воспаление в этом периоде распространяется за пределы бронхов и вызывает деструктивные изменения их стенок. Бронхография выявляет наряду с расширенными цилиндрическими бронхами наличие мелких гнойных полостей — мешотчатых бронхоэктазов, чаще в одной-двух нижних долях (рис. 115).
В третьей стадии бронхоэктатической болезни поражается легочная ткань, в результате чего образуются множественные мелкие абсцессы и полости в легком и развивается картина общей гнойной интоксикации. Мокрота приобретает гнилостный характер, имеет неприятный запах. Бронхография подтверждает наличие множественных мешотчатых бронхоэктазов, нередко на протяжении 2—3 долей и более (рис. 116).
Обычное рентгенологическое исследование дает недостаточно ясную картину в виде неравномерного затемнения пораженных участков легкого с мелкими участками просветления, усиление и уплотнение корня легкого. Эти данные не позволяют поставить окончательный диагноз. Только методом бронхографии удается установить не только истинный характер заболевания, но и определить стадию и протяженность поражения легких.
Основным методом лечения оронхоэктазов до последних лет была консервативная терапия, которая сводилась к назначению режима, пользованию свежим воздухом и применению медикаментозных средств, способствующих отхаркиванию мокроты. Больные длительно подвергаются лечению антибиотиками, которые дают временное клиническое улучшение, однако болезнь продолжает прогрессировать. Лечение должно проводиться на основе данных, полученных при бронхографии.
Рис. 115. Больная с цилиндрическими бронхоэктазами обеих нижних долей.
Рис. 116. Больной с односторонними мешетчатыми бронхоэктазами.
В первой стадии бронхоэктатической болезни у детей современные методы консервативного лечения с введением антибиотиков непосредственно в бронхи могут ликвидировать воспалительный процесс. В этой начальной стадии своевременно предпринятое правильное лечение может привести к выздоровлению.
Консервативные методы во второй и третьей стадии болезни приносят больным заметное облегчение (снижается температура, уменьшается количество мокроты, улучшается самочувствие), но не излечивают их.
Детям, страдающим бронхоэктатической болезнью II и III стадии, может принести выздоровление только радикальная хирургическая операция — удаление пораженного участка легкого. Стойкие патологические изменения в легких и наличие мешетчатых бронхоэктазов являются безусловным показанием к хирургическому лечению. При раннем диагнозе вмешательство на легком всегда будет более ограниченным и щадящим. Наиболее благоприятно поражение в пределах одного сегмента легкого, когда возможно ограничиться сегментарной резекцией легкого. При распространенности процесса приходится удалять одну-две доли или производить пневмонэктомию. При двустороннем поражении вопрос о показании к хирургическому лечению решается значительно труднее. В этом случае при частичном поражении возможно двухмоментное поочередное вмешательство на обоих легких. При обширных и тотальных двусторонних поражениях бронхоэктазами оперативное лечение противопоказано.
