Гнойный лимфаденит - хирургия детского возраста
Видео: Переезд отделения гнойной хирургии
Видео: Рецидивирующий средний отит в детском возрасте: современная диагностика и тактика лечения
Острое воспаление лимфатических узлов и их нагноение — частое заболевание у детей, в частности у детей раннего возраста. Инфекция может проникать в лимфатические узлы через всевозможные повреждения кожи и мягких тканей, а также непосредственно из участков, поражаемых гнойными воспалительными процессами. Входными воротами при поражении шейных узлов часто служит полость рта (ангина, кариозные зубы, стоматит и т. п.).
При повреждении и инфицировании мягких тканей нижних конечностей возникают поражения подколенных и особенно паховых лимфатических узлов.
Кроме того, лимфадениты у детей наблюдаются как осложнение после перенесенных инфекций — скарлатины, кори, ветряной оспы.
Возбудителем может быть любой гноеродный микроб — стафилококк, стрептококк, диплококк.
Клиническая картина характеризуется увеличением и болезненностью лимфатических узлов или группы их и общей реакцией организма в виде недомогания и повышения температуры (иногда до 39—40°). Боли могут быть очень сильными и лишают ребенка сна. Пораженный узел становится плотным и болезненным при ощупывании. Иногда воспалительный процесс выходит за пределы капсулы узла и распространяется на окружающие ткани, в которых появляется отек. В этих случаях говорят о периадените. При благоприятном течении как лимфаденит, так и периаденит может претерпеть обратное развитие, что ведет к выздоровлению. В других случаях, напротив, ткань узла подвергается гнойному расплавлению, кожа, покрывающая лимфатический узел, краснеет и истончается. При участии в этом процессе клетчатки, окружающей узел, образуется аденофлегмона. Клинически наличие размягчения и скопления гноя определяется при пальпации в виде флюктуации.
Распознавание лимфаденита большей частью 1 не представляет затруднений. Ощупывание узла дает ясное представление о его поражении, а если еще анамнез и осмотр устанавливают входные ворота инфекции, диагноз становится несомненным.
Рис. 29. Лимфатическая система головы и шеи.
Для правильного распознавания лимфаденита большое значение имеет знание анатомии лимфатической системы и направления тока лимфы к различным узлам, особенно при поражении шейных узлов, каждая группа которых собирает лимфу с отдельных участков головы, лица и полости рта (рис. 29). Гнойный лимфаденит может наблюдаться в самых различных областях, но чаще всего он встречается у детей на шее, в подмышечной и паховой областях. На шее чаще других страдают боковые узлы, затем подбородочные и затылочные. Необходимо упомянуть о нагноении глубоких заглоточных лимфатических узлов. Это заболевание, получившее название заглоточного абсцесса, подробно описывается в учебниках оториноларингологии.
Между предпозвоночной фасцией (f. praevertebralis) и мускулатурой глотки от свода носоглотки до входа в пищевод расположены лимфатические узлы преимущественно по обеим сторонам позвоночника. По средней линии эти узлы обычно разделены срединной связкой. В возрасте старше 3 лет число заглоточных узлов значительно уменьшается. Этим объясняется, что заглоточный абсцесс главным образом встречается у детей грудного возраста и в первые 2 года жизни.
Симптомы заглоточного абсцесса — вначале повышенная температура, затем затруднение дыхания, а иногда и глотания. Чтобы облегчить дыхание, ребенок запрокидывает голову назад, несколько наклонив ее в больную сторону. Дыхание становится шумным и хриплым. Диагноз выясняется при осмотре зева. На глаз видно округлой формы выпячивание на задней стенке глотки, покрытое отечной, воспаленной слизистой. Еще более точные данные представляет исследование пальцем, которое определяет наличие флюктуации и размеры абсцесса. Кроме того, следует исследовать шею, где под углом нижней челюсти кпереди от грудино-ключичнососковой мышцы определяется припухлость, а иногда и флюктуация. При дифференциальном диагнозе следует помнить, что иногда затруднение дыхания отмечается при натечном нарыве при туберкулезном спондилите шейного отдела. Данные анамнеза и исследование позвоночника позволяют избежать ошибки.
Лечение заключается во вскрытии абсцесса через рот. Абсцесс удобнее всего вскрывать остроконечными ножницами, которые вкалываются в месте наибольшего выпячивания и размягчения. После прокола бранши ножниц несколько разводятся, благодаря чему края раны расширяются и обеспечивается свободный отток гноя. Прокол можно производить также скальпелем. Скальпель обертывают липким пластырем или ватой так, чтобы свободным оставался только его конец в 0,5 см. Операцию следует производить в сидячем положении больного, а после вскрытия абсцесса ребенка надо наклонить лицом вниз во избежание затекания гноя в дыхательные пути, что может вызвать асфиксию.
При наличии припухлости и флюктуации снаружи вскрывать заглоточный нарыв надо разрезом на шее.
На верхней конечности обычно нагнаиваются подмышечные узлы, значительно реже локтевой узел, который собирает лимфу с локтевой стороны кисти и предплечья. На нижней конечности главным образом страдают паховые узлы, реже узлы в подколенной впадине, куда собирается лимфа с задней поверхности голени и области икроножных мышц. Зная направление тока лимфы, в значительном числе случаев удается установить наличие входных ворот и этим подтвердить диагноз. Следует также помнить, что при наличии входных ворот инфекции на стопе и пальцах часто поражаются паховые узлы, в то время как подколенные лимфатические узлы не дают воспалительной реакции.
Дифференциальная диагностика большей частью не трудна. Обычно легко удается установить, что поражение относится к лимфатическим узлам, и возникает сомнение только в этиологии заболевания. Так, иногда надо решить вопрос, вызван ли процесс гнойной инфекцией или имеется туберкулезное поражение лимфатических узлов. Размягчение узлов при туберкулезном лимфадените наступает в более поздние сроки от начала заболевания, и процесс протекает без высокой температуры. Кроме того, при туберкулезе чаще наблюдается поражение группы узлов, иногда в виде пакета их.
В последнее время появились еще трудности диагностики, связанные с применением антибиотиков. Под влиянием пенициллина и других антибиотиков, которые широко применяют врачи при появлении лимфаденитов, особенно шейных, изменяется клиническое течение процесса: температура падает, спадает острый отек и исчезает болезненность, но увеличение лимфатического узла остается. Далее процесс протекает вяло и нередко в лимфатическом узле образуется размягчение и абсцесс. По клиническому течению заболевание напоминает туберкулезный лимфаденит, что может ввести в заблуждение лечащего врача. Правильная оценка клинических симптомов, а главное анамнез больного, позволяющий установить входные ворота инфекции, и острое начало решают вопрос. В этом случае требуется хирургическое лечение — вскрытие нагноившегося лимфатического узла.
При поражении паховых узлов у маленьких детей опухоль может быть принята за ущемленную паховую грыжу. Общие явления (отсутствие стула, рвота) позволяют отличить грыжу от лимфаденита.
Особую группу у детей составляет острое воспаление глубоких тазовых лимфатических узлов. Оно сопровождается высокой температурой, болями, отдающими в ногу, и сгибательно-приводящей контрактурой бедра. Если удается определить инфильтрат и наличие входных ворот инфекции, то диагноз не представляет особой трудности. В противном случае возникает подозрение на поражение тазобедренного сустава при эпифизарном остеомиелите. При исследовании больного удается выяснить, что в тазу над пупартовой связкой определяется болезненный инфильтрат, а в суставе сохраняются все движения, хотя и в ограниченном объеме. Если все же клиника остается неясной, то для расправления контрактуры накладывается вытяжение, после чего надо подробно обследовать больного и сделать контрольную рентгенограмму, которая исключает поражение сустава. При образовании гнойника, особенно в запущенных случаях болезни,
гной распространяется вверх кзади в околопочечную клетчатку. Кроме того, при дифференциальной диагностике следует помнить о возможности поражения лимфогранулематозом, актиномикозом и о лимфосаркоме.
Лечение острого лимфаденита, пока нет нагноения узла, консервативное. С но сводится к покою пораженного участка и к применению тепла в виде согревающего масляного компресса, грелки, а также физиотерапии (соллюкс и УВЧ).
При наличии активного очага, послужившего входными воротами инфекции, необходимо устранить возможность дальнейшего поступления из него микроорганизмов. Так, например, при наличии гноящейся ссадины или гнойного поражения кожи следует лечить и их наряду с лечением лимфаденита.
При тяжелом течении лимфаденита с явлениями токсикоза, высокой температурой или при аденофлегмонах с септическим течением показано лечение пенициллином с сульфаниламидными препаратами, которое часто ведет к выздоровлению без образования нарыва.
При появлении в воспаленном узле участка размягчения показана операция—разрез, который производится под местным обезболиванием хлорэтилом или под кратковременным наркозом. У детей не следует делать разрезы очень больших размеров. Обычно разрез в 2—3 см совершенно достаточен, чтобы вскрыть гнойную полость. При обширных аденофлегмонах показаны более широкие разрезы. После вскрытия в большинстве случаев тампон не вводится: достаточно после опорожнения гнойной полости защитить рану влажной повязкой. Если при последующих перевязках обнаруживается задержка гноя, края раны легко удается раздвинуть анатомическим пинцетом. В дальнейшем повязки лучше всего накладывать с вазелиновым стерильным маслом или с сульфаниламидной эмульсией.
