Клиника острого аппендицита - хирургия детского возраста

Клиника острого аппендицита у детей весьма разнообразна, но наиболее типична следующая картина. Ребенок, чаще всего в возрасте от 4 до 12 лет, ранее здоровый, начинает жаловаться на боли в нижней половине живота, больше справа. Через некоторое время, в первый же день болезнь, у него появляется рвота, чаще однократная, реже несколько раз, сначала пищей, затем желчью. Стул нормальный- иногда родители отмечают запор. Язык обложен, иногда сухой. Температура в          пределах 37—38°. Большинство больных, несмотря на боли, чувствует себя вполне удовлетворительно. При детальном расспросе родителей и детей старшего возраста часто удается установить, что подобные приступы болей в животе, сопровождающиеся повышенной температурой и рвотой, бывали у больного и раньше один, два, иногда и более раз, но им не придавалось значения, так как они были более легкие и кратковременные. Иногда в анамнезе просто указывается, что бывший ранее приступ болей был диагностирован компетентным врачом как аппендицит.
Если при осмотре такого больного удается установить наличие напряжения мышц брюшной стенки справа в подвздошной области, максимальную болезненность в этом месте при ощупывании живота и расхождение пульса с температурой, то диагноз острого аппендицита не составляет никакого затруднения. Когда некоторые из описанных симптомов выражены менее ясно или отсутствуют, возможны сомнения и ошибки в диагнозе. Ниже мы подробнее остановимся на этом вопросе.
Если больной остается без оперативного лечения, процесс в отростке может либо подвергнуться обратному развитию, либо прогрессировать и распространяться на соседние органы.
При неблагоприятном течении процесса образуется флегмона отростка и гангрена его стенки- последняя становится проходимой для бактерий, перфорируется. Если не происходит отграничения процесса, воспаление распространяется по свободной брюшной полости и развивается гнойный общий перитонит, от которого больной погибает. В ряде случаев у детей гнойное воспаление брюшины распространяется необычно быстро.
Ограничение воспаления при аппендиците может привести к образованию инфильтрата, который можно определить через несколько дней после начала заболевания при осторожной пальпации живота. В дальнейшем в зависимости от величины инфильтрат рассасывается в различные, иногда длительные, сроки- наличие инфильтрата часто сопровождается высокой температурой. Если инфильтрат не прощупывается через брюшную стенку, не надо забывать о пальцевом исследовании через прямую кишку. Этот ценный прием обнаруживает инфильтрат в тазу справа или в дугласовом пространстве и решает диагноз. После рассасывания инфильтрата и восстановления нормальной температуры больной клинически выздоравливает, но в отростке остается дремлющий очаг инфекции, который в любой момент может дать повторную вспышку — приступ острого аппендицита. В некоторых случаях течение процесса менее благоприятно, и инфильтрат не рассасывается, а, расплавляясь, дает гнойник, который необходимо вскрыть. В противном случае такой гнойник может самопроизвольно вскрыться в свободную брюшную полость и вызвать развитие общего перитонита.
Чтобы уяснить себе более точно значение каждого отдельного симптома острого аппендицита у детей, мы остановимся на разборе и характеристике каждого из них в отдельности.
При аппендиците следует обращать внимание на боль, рвоту, состояние языка и кишечника, пульс и напряжение мышц брюшной стенки (defense musculaire).
Боли. В ряде случаев больной ребенок не может дать точную характеристику испытываемых им болей и указать, когда они появились. При аппендиците боли не всегда локализуются в области слепой кишки- они могут иногда распространяться по всему животу и отдавать в подложечную область или в пупок. Все же большинство детей, даже маленьких, исходной точкой болей указывает правую половину живота. Самопроизвольные боли могут быть ноющими, постоянными и схваткообразными, связанными с перистальтикой кишок.
Очень важным признаком следует считать усиление болезненности при ощупывании живота, даже самом осторожном. На этот важный признак, характеризующий воспаление червеобразного отростка, указывал еще Н. Ф. Филатов.
В некоторых случаях при ретроцекальном положении отростка болезненность локализуется при ощупывании задней брюшной стенки со стороны поясницы, тогда как обычное обследование правой подвздошной области не вызывает боли.
При приступе аппендицита большинство больных лежит на правом боку, несколько согнув ноги, стараясь выбрать положение, при котором боли были бы меньше. Иногда ребенок избирает положение на спине, но очень редко лежит на левом боку, так как перемещение и отвисание слепой кишки с воспаленным отростком усиливают боль. Кроме того, так как всякое движение увеличивает боли в животе, больные, выбрав то или иное положение, стараются сохранить его и не мечутся в беспокойстве, как это бывает при Некоторых других заболеваниях, сопровождающихся болями в животе, например при пневмонии.
Необходимо отметить, что даже во время очень тяжелых приступов аппендицита больные не жалуются на головную боль, наличие которой ставит под сомнение диагноз острого аппендицита у ребенка (симптом «отсутствия головной боли»).
Говоря о симптоме боли, нельзя не упомянуть о ряде болезненных точек и симптомов, описанных различными авторами для распознавания аппендицита (Мак Верней, Ситковский, Кюммель, Ланц и др.).
Если у взрослых все эти симптомы подвергаются большой критике, а некоторыми и отвергаются, то тем более нельзя придавать им значения у детей. Практически важен лишь симптом Щеткина-Блюмберга, который указывает на участие в воспалительном процессе брюшины. Поэтому совершенно правильно Н. В. Шварц рекомендует при ощупывании живота ребенка учитывать боль не в отдельных точках, а в определенных областях живота, следя за тем, как ребенок реагирует на ощупывание. Кроме того, большинство болевых точек предложено для распознавания хронического аппендицита, а не острого.
Рвота — довольно постоянный признак. Если боли наблюдаются во всех случаях аппендицита, то рвота, по материалам Т. П. Краснобаева, встречается          в 82% случаев. Чаще рвота бывает в первый день болезни однократно или повторно (2—3 раза), вначале пищей, затем желчью. Нередко наблюдается тошнота. Часто повторяющаяся многократная рвота в первый день приступа наводит на мысль о наличии какого-либо другого заболевания или указывает на более позднюю стадию болезни и развитие перитонита. Даже в тяжелых случаях с наличием значительной интоксикации при аппендиците в первый день болезни не бывает часто повторяющейся рвоты.
Язык при воспалении червеобразного отростка обложен. По мере вовлечения в процесс брюшины появляется сухость языка. Однако эти изменения непостоянны и имеют значение только в сочетании с другими явлениями.
Кишечник. Некоторые авторы большое значение придают расстройствам со стороны кишечника. Н. Ф. Филатов считал важным признаком аппендицита запоры. Наш опыт не полностью подтверждает это положение, так как наряду с запорами довольно часто наблюдается нормальная функция кишечника. Понос в первый день острого аппендицита надо считать исключением. Жидкий стул значительно чаще появляется у детей до 3 лет или в последующие дни приступа, когда происходит развитие инфильтрата, у детей более старшего возраста. Кишечник вовлекается в воспалительный процесс, в результате чего и наблюдается понос, иногда со слизью, типа колита. Эти явления указывают, что инфильтрат располагается в тазу около прямой кишки. Наличие поноса в первый день болезни скорее говорит против аппендицита. Таким образом, наличие поноса при аппендиците свидетельствует о том, что заболевание длится уже несколько дней.
Пульс. Пульс обычно ритмичный, его наполнение соответствует тяжести общего состояния больного.
Ценным признаком при исследовании пульса надо считать расхождение между частотой пульса и высотой температуры- нередко при температуре 37—37,5° пульс бывает 100—120 ударов в минуту.
Несоответствие пульса и температуры имеет большое значение не только для диагностики, но и для предсказания. Чем более расхождение, тем настоятельнее будут показания к оперативному вмешательству, так как оно указывает на вовлечение в процесс брюшины, на развивающийся перитонит.
Общее состояние ребенка при остром аппендиците часто бывает обманчивым. Хорошее самочувствие и сравнительно небольшие местные жалобы больного не всегда соответствуют тем анатомическим изменениям, которые находят в отростке при операции. В ряде случаев при очень небольших клинических жалобах отросток оказывается флегмонозно или гангренозно измененным. Расхождение пульса и температуры в подобных случаях единственный объективный признак, указывающий на тяжесть процесса.
Температура при остром аппендиците у детей — непостоянный признак болезни. В начале приступа наблюдаются колебания от нормальной температуры до 39° и даже выше, в большинстве же случаев температура находится в границах 37—38°. С развитием инфильтрата или гнойника в брюшной полости, естественно, она повышается и иногда может принимать гектический характер.
Высокая температура в начале приступа — признак, говорящий о тяжести случая и ухудшающий предсказание. В тяжелых, безнадежных случаях перитонита в последующие дни болезни, когда сопротивляемость организма больного понижается, температура может падать до нормы и даже ниже 36°, что служит очень плохим признаком.
Напряжение мышц брюшной стенки является самым ценным симптомом при остром аппендиците, который обнаруживается пальпацией передней брюшной стенки. В начале заболевания и в легких случаях напряжение мышц очень невелико, ограничивается лишь участком мышц над воспаленным отростком и занимает правый нижний квадрант живота или правую его половину. В таких случаях оно может быть определено лишь нежным исследованием.
Напряжение мышц — очень постоянный признак, и его отсутствие всегда ставит под сомнение диагноз острого аппендицита у ребенка. Лишь очень редко, когда при быстром развитии явлений гангренозного аппендицита исчезает чувствительность отростка, защитный рефлекс со стороны брюшной стенки в виде мышечного напряжения отсутствует. Обычно это бывает в конце вторых суток заболевания, когда происходит перфорация отростка, а явления перитонита еще не успевают развиться. Напряжение брюшной стенки может отсутствовать также при разлитом перитоните в далеко зашедших случаях.
Обнаружить напряжение мышц можно только при правильно произведенной, осторожной пальпации, а не при грубом прощупывании отростка, как это иногда делают. Там, где напряжение брюшной стенки выражено резко, его обнаружить легко. Затруднения бывают в начальных стадиях болезни, когда признак выражен еще неясно и при недостаточно умелом исследовании не определяется.
Чтобы обнаружить у ребенка напряжение брюшной стенки, необходимо исключительно нежное исследование, сводящееся сначала к поглаживанию и легкому ощупыванию концами пальцев. Кисть руки при этом без всякого давления покоится на брюшной стенки или вовсе не касается ее. Обследование надо начинать с левой подвздошной области, далее идти вверх к левому подреберью, потом в правое подреберье и только в последнюю очередь исследовать правую подвздошную область. Этот прием отвлекает внимание ребенка и устраняет страх перед болью при исследовании, а вместе с тем и сознательное искусственное напряжение мышц живота. Ощупывание живота необходимо производить несколько раз, сравнивая левую и правую сторону, чтобы проверить себя и получить более отчетливое представление. При таком методе легко обнаруживается даже небольшое напряжение брюшной стенки.
Следует помнить, что напряжение мышц может исчезать при исследовании ребенка после ванны, которая уменьшает боль и тем самым устраняет защитный рефлекс. Осмотр больного надо производить всегда до ванны или через некоторое время (1—2 часа) после нее, чтобы не впасть в ошибку.
Иногда напряжение мышц и болезненность могут локализоваться сбоку и сзади, со стороны поясницы, если отросток расположен ретроцекально (заднее напряжение). При внимательном исследовании в этих случаях одновременно почти всегда можно отметить напряжение и спереди, но оно бывает выражено в меньшей степени. В далеко зашедших случаях острого аппендицита при пальпации определяются напряжение и болезненность всей передней брюшной стенки, давая иногда картину доскообразного живота. Обычно это указывает на развивающийся перитонит.
Надо еще упомянуть, что даже при наличии значительных воспалительных изменений в брюшной полости у детей сохраняется брюшной тип дыхания`в отличие от взрослых, у которых живот в таких случаях в дыхании не участвует. Если у ребенка при остром аппендиците бывает одышка, то при ней не бывает раздувания ноздрей.
Говоря о методике исследования живота при остром аппендиците у детей, нельзя обойти молчанием попытку некоторых врачей прощупать отросток и утверждение, что они почти в каждом случае могут этого достигнуть. Если в холодном периоде еще можно допустить, что в отдельных случаях отросток может быть прощупан, то при остром аппендиците это совершенно невозможно и, кроме вреда, ничего не может дать. Поэтому всякие попытки прощупать отросток у ребенка при подозрении на острый аппендицит должны быть оставлены. Напряжение брюшной стенки при правильно производимом обследовании и болезненность в области слепой кишки служат гораздо более ранними и ценными признаками, чем прощупывание отростка и болезненность в точках, предложенных различными авторами для распознавания аппендицита.
Упомянем еще, что при исследовании органов брюшной полости в случае подозрения на воспалительный процесс не надо забывать об аускультации и перкуссии.
Аускультация может дать представление о перистальтике кишок и тем самым помочь выяснить, насколько широко распространен процесс в брюшной полости. При развивающемся перитоните наблюдается парез кишечника- перистальтика кишок отсутствует или бывает очень редкой и слабой. Напротив, при отсутствии поражения брюшины сохраняется нормальная, ритмичная перистальтика. При некоторых заболеваниях кишечника наблюдается усиленная перистальтика, что говорит против аппендицита.
При образовании инфильтрата или осумкованного гнойника перкуссия часто обнаруживает притупление в правой подвздошной области.
Как при всяком воспалительном и гнойном процессе, при аппендиците обычно наблюдается изменение картины белой крови: лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. Лейкоцитоз может значительно колебаться в зависимости от тяжести случая и давности заболевания. Обычно его увеличение достигает 10000—15 000, но иногда доходит до 20000 и даже выше. В некоторых случаях, однако, лейкоцитоз невелик или количество лейкоцитов остается нормальным, а поэтому при установлении диагноза острого аппендицита, особенно в первые сутки, лейкоцитоз не может служить надежным признаком и решающими остаются клинические данные.
Как мы уже указывали, примерно 7% всех случаев острого аппендицита падает на возраст до 3 лет. Диагностика у этих детей всегда значительно труднее, чем у детей старшего возраста, что, несомненно, связано с особенностями течения аппендицита у маленьких детей. Поэтому мы скажем несколько слов о клинике острого аппендицита до трехлетнего возраста.
Клинические симптомы — боли, рвота и напряжение живота в первые сутки — у детей младшего возраста большей частью просматриваются или расцениваются неправильно.
Нередко в отличие от того, что наблюдается у детей старшего возраста, приступ начинается более остро — с резких болей в животе и высокой температуры, до 39°. На другой день боли стихают и температура падает до нормальной или субфебрильной. Затем температура снова повышается, хотя и не так высоко, как вначале. Появляются признаки перитонита. Таким образом, имеют место как бы две волны заболевания. Частота кишечных заболеваний в этом возрасте, постоянно сопровождающихся рвотой и болями в животе, еще больше затрудняет правильную оценку клинической картины в начале болезни, и поэтому врач склонен принимать начинающийся приступ острого аппендицита за начало желудочно-кишечного страдания, особенно в летние месяцы, когда эти заболевания наиболее часты. Только в последующие дни, с присоединившимися явлениями перитонита, больного нередко с неправильным диагнозом направляют к хирургу.
У маленьких детей напряжение мышц трудно бывает сразу локализовать справа, и чаще оно определяется по всему животу. Это объясняется тем, что вследствие болезненности ребенок бывает очень неспокоен и не дает хорошо обследовать брюшную стенку. Тем не менее, если ощупывание производить нежно путем поглаживания и поверхностной пальпации, удается установить наибольшее напряжение брюшных мышц и болезненность в правой подвздошной области. Исследовать неспокойного больного надо терпеливо и повторно, чтобы уловить удобный момент, когда ребенок наиболее спокоен. Иногда рекомендуется исследовать ребенка, когда он спит- во время сна напряжение мышц сохраняется и ясно определяется.
Многократный жидкий стул у маленьких детей появляется значительно чаще и раньше, чем у детей старшего возраста, так как реактивность организма маленьких детей носит иной характер. Прощупывание аппендикулярного инфильтрата у маленьких детей нередко представляет большие трудности.