Полип прямой кишки - хирургия детского возраста

Видео: Эндоскопическая полипэктомия

Видео: Лапароскопическая хирургия рака прямой кишки Карачун

Полипы пищеварительного тракта встречаются во всех его отделах, но чаще в толстых кишках, а у детей главным образом в прямой кишке. Они представляют собой разрастание слизистой оболочки в результате раздражения ее воспалительным процессом. Вследствие длительного воспаления слизистой кишки происходит ограниченное разрастание покровного и железистого эпителия вместе с подлежащей тканью, что и вызывает образование полипа. В отдельных случаях полипы могут быть врожденными и представлять собой доброкачественную опухоль типа аденомы (Абрикосов).
Полипы обычно бывают единичные, реже множественные. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто. Так, Т. Е. Булашевич в 185 случаях полипов наблюдал их у мальчиков 91 раз, а у девочек 94 раза. Чаще всего полипы встречаются в возрасте 3—8 лет.
В более старшем возрасте частота заболевания уменьшается, а в грудном возрасте полип прямой кишки встречается как исключение (2 случая, Булашевич).
Полипы прямой кишки представляют собой округлые, иногда дольчатые, образования, сидящее на ножке большей или меньшей длины, которая является продолжением слизистой оболочки кишки. Короткая ножка вследствие постоянного смещения полипа под влиянием перистальтики кишок и механического влияния проходящего кала постепенно вытягивается и довольно часто достигает такой длины, что полип при дефекации выпадает из заднего прохода. Если полип небольшой, он легко ускользает обратно в кишку. При больших размерах полип может ущемляться в заднем проходе, и тогда необходимо вправление. Размеры полипа разнообразны и колеблются от горошины до сливы. Полип прямой кишки имеет мягкую консистенцию, покрыт более темной и насыщенно красной слизистой, чем окружающая его слизистая оболочка кишки. Поверхность полипа легко кровоточит, особенно если он выпадает наружу из заднего прохода.
Располагаются полипы обычно на задней или на боковых стенках прямой кишки.
Клинические симптомы полипа — кровотечение, иногда жалобы на боли, тенезмы и выпадение опухоли из заднего прохода.
Основным и наиболее постоянным симптомом является кровотечение. Как правило, кровотечение бывает небольшим, но постоянно повторяющимся, в виде прожилок крови, капель или полоски на оформленных каловых массах. Наблюдательные матери отмечают, что кровь выделяется с последним кусочком кала или после дефекации в количестве, редко превышающем чайную ложку. Иногда мать рассказывает, что, кроме кровавой полоски, на каловых массах бывает видно вдавление в виде бороздки. Несмотря на длительно существующее и повторяющееся кровотечение, ребенок сохраняет хороший общий вид. Жалобы на боли и тенезмы редки- чаще кровотечение безболезненно, и беспокойство матери вызывает самый факт его.
Как было сказано, более крупные полипы при дефекации могут выпадать из заднего прохода- это повторяется каждый раз, когда ребенок испражняется, и требует вправления рукой. Иногда выпадение бывает непостоянным и легко проходящим- достаточно, чтобы ребенок встал на ноги с горшка, как опухоль самопроизвольно уходит в прямую кишку.
Казалось бы, что клиника полипа прямой кишки настолько характерна, что не должна представлять трудностей для диагностики- между тем постоянно приходится видеть больных, которые страдают кровотечением несколько месяцев, а иногда даже и год, прежде чем будет поставлен правильный диагноз. Причину этого, по-видимому, надо искать в том, что врачи забывают о полипе прямой кишки и стремятся объяснить кровотечение другими заболеваниями (колит, хроническая дизентерия, выпадение прямой кишки, трещина заднего прохода и т. п.). Даже выпадение полипа иногда принимают за выпадение слизистой кишки. Между тем типичный анамнез сразу должен заставить врача заподозрить полип. Долго существующие повторные кровотечения при испражнениях всегда должны наводить на мысль о наличии полипа.
Если удается наблюдать выпадение полипа, диагноз становится несомненным, но и без этого наличие полипа легко может быть подтверждено путем исследования прямой кишки пальцем. Введенный в прямую кишку палец обнаруживает округлую подвижную опухоль, ножка которой расположена на одной из стенок прямой кишки на расстоянии нескольких сантиметров от заднего прохода. В редких случаях, когда полип расположен более высоко, так что палец не достает его, требуется осмотр кишки с помощью зеркала или ректоскопа. Разумеется, обследование прямой кишки пальцем надо производить после очистки ее большой, иногда повторной клизмой, так как даже кусочки жидкого кала легко маскируют небольшой мягкий полип. При полипах иногда вместе с кровью выделяется немного слизи, что дает повод думать о хронической дизентерии и колите. Ректальное исследование — надежный метод, решающий диагностику.
Лечение хирургическое: оперативное удаление полипа с предварительной перевязкой ножки лигатурой во избежание кровотечения из сосудов, проходящих в ножке. Операция эта в большинстве случаев очень проста и может быть произведена в амбулаторной обстановке. При невозможности сделать операцию амбулаторно ребенка госпитализируют на 2—3 дня. Операцию производят без обезболивания.
После предварительной очистки прямой кишки двумя большими клизмами пальцем, введенным в прямую кишку, легко удается вывести полип наружу и наложить шелковую лигатуру на его ножку, захватив ее предварительно мягким кровоостанавливающим зажимом. Концы нитки после завязывания узла отрезают, и только тогда пересекают ножку полипа, иначе лигатура может соскользнуть. Если ножка коротка, ее следует прошить иглой и затем перевязать. Только в отдельных редких случаях при высоком расположении полипа приходится пользоваться при этой операции ректальным зеркалом или крючками для разведения заднего прохода под наркозом.
Полип прямой кишки иногда отрывается самопроизвольно, и кровотечение из ножки останавливается без перевязки. Редко кровотечение бывает значительным, и тогда показана госпитализация больных и хирургическое вмешательство для остановки кровотечения.
При отрыве полипа может наступить выздоровление, но в некоторых случаях возникает рецидив. Операция дает радикальное излечение, и предсказание при полипе прямой кишки всегда благоприятно.
Появление вновь крови из заднего прохода через некоторое время после операции удаления полипа прямой кишки обычно указывает на наличие рецидива или просмотренного полипа, так как наряду с единичными полипами может существовать множественный полипоз толстого кишечника. В этих случаях необходимо повторное ректальное исследование. При распространенном полипозе толстого кишечника лечение приводить трудно. Оно должно состоять в удалении наиболее крупных кровоточащих полипов через ректоскоп в несколько приемов.