Пупочная грыжа - хирургия детского возраста

Видео: Как лечить пупочную грыжу у младенца

Пупочная грыжа встречается у детей довольно часто, особенно у девочек. Пупочное кольцо, будучи нормальным анатомическим отверстием брюшной стенки, становится местом выхода грыжи. Условиями, способствующими образованию пупочной грыжи, служат анатомические особенности этой области. Нормально у каждого ребенка в области пупка существует слабое место, которое создает предрасположение к образованию грыжи (Точиловский). Когда после отпадения пуповины пупочное кольце закрывается, оно плотно замыкается только в нижней части, соответственно положению обеих пупочных артерий и мочевого протока. Эти образования у зародыша окружены толстым слоем эмбриональной ткани, превращающейся в первые дни после рождения вместе с мышечной оболочкой сосудов в хорошо сформированную соединительную ткань, а затем и в фиброзные тяжи, пронизывающие пупочное кольцо, что придает нижнему отделу рубца большую плотность. Через верхнюю же половину кольца в утробной жизни проходит только пупочная вена, которая не окружена такой соединительнотканной оболочкой, и поэтому верхний отдел кольца бывает значительно слабее нижнего.
Таким образом, у всех детей верхний край пупочного кольца слабее нижнего, и некоторое время между ним и пупочной веной остается постепенно замыкающаяся податливая щель. Однако не у всех детей образуется грыжа, а лишь у тех, у кого имеется порок развития в виде дефекта пупочной фасции.
У одних детей фасция совершенно закрывает пупок изнутри, у других она оканчивается острым краем на 2—3 см выше верхнего края пупка. Она может, наконец, закрывать пупок только частично. Соответственно этому различна и форма пупка, рассматриваемого со стороны брюшины: иногда здесь не отмечается никакого углубления, которое соответствовало бы пупку, и тогда нет анатомических поводов для образования грыжи: в других случаях пупок изнутри представляет дефект с углублением, куда брюшина впячивается в виде кармана- тогда пупочная фасция только частично закрывает пупочное кольцо, оставляя его нижнюю часть свободной- в таких случаях и образуется грыжевое выпячивание. Наконец, пупочная фасция бывает недостаточно плотной и в отдельных слабых местах на ее протяжении постепенно образуются небольшие дефекты, способствующие развитию грыжи.
При таких анатомических условиях, предрасполагающих к образованию грыжи, существенное значение имеют различные моменты, повышающие внутрибрюшное давление. Так, сильный кашель (бронхопневмония, коклюш), поносы с тенезмами, затрудненное мочеиспускание (камни мочевого пузыря) и т. п. способствуют развитию пупочной грыжи. Длительные заболевания (расстройства питания, рахит) ослабляют тонус мышц и этим также создают благоприятные условия для образования пупочной грыжи.
Таким образом, можно сказать, что пупочная грыжа является страданием, прежде всего связанным с аномалиями или отклонениями развития брюшной стенки. Это подтверждается тем, что в значительном числе случаев пупочная грыжа наблюдается с первых дней жизни ребенка. В остальных случаях, когда грыжа проявляется позднее под влиянием указанных факторов, развитию ее благоприятствует анатомическое предрасположение.
Как известно, в первые недели эмбриональной жизни часть внутренностей располагается вне брюшной полости и только постепенно, по мере развития и замыкания брюшной стенки, происходит их перемещение в полость живота, а пупочное отверстие закрывается. В случае задержки в развитии пупочное кольцо может остаться плохо замкнутым, а предбрюшинная фасция — недоразвитой. Поэтому понятно, что пупочная грыжа постоянно встречается у недоношенных детей. При нормально развитом брюшном прессе и пупочном кольце пупочной грыжи не бывает.
Клинически пупочная грыжа проявляется в виде выпячивания округлой или овальной формы разных размеров. В спокойном состоянии и лежачем положении ребенка грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость, и тогда хорошо прощупывается отверстие пупочного кольца. Кожа над выпячиванием растянута и истончена, что при большой грыже вызывает мысль о возможности прорыва грыжи во время плача и беспокойства ребенка. Опасения эти напрасны, так как кожа, несмотря на истончение, сохраняет свою эластичность и достаточно прочна.
Родители больного постоянно указывают на то, что грыжа причиняет ребенку боли. Возможно, что содержимое брюшной полости и пристеночная брюшина при выхождении грыжи травмируются, а иногда могут образовываться и спайки, чем и объясняются боли. Однако при операциях спайки наблюдаются очень редко, а поэтому мы полагаем, что боли зависят от других причин (метеоризм, нарушения функции кишечника) и не связаны с грыжей. Следует также отметить, что пупочные грыжи у детей ущемляются очень редко. Наблюдая большое число больных с пупочной грыжей, мы только три раза видели ущемленную грыжу у девочек.
Довольно часто наряду с пупочной грыжей у ребенка имеет место расхождение прямых мышц живота.
Давно известно, что при пупочной грыже у маленьких детей в значительном числе случаев происходит самопроизвольное излечение. С возрастом у ребенка развивается мускулатура живота, пупочное кольцо закрывается и грыжа исчезает. Обычно это происходит к 2—3 годам жизни, но даже        до 5—6 лет можно рассчитывать на самоизлечение. В более поздние сроки пупочное кольцо, как правило, самостоятельно не закрывается и необходимо оперативное вмешательство. Кроме оперативного, существуют и консервативные способы лечения. К ним относятся бандажи и заклеивание области грыжевых ворот липким пластырем. Правильное ношение бандажа маленьким ребенком затруднительно: бандаж постоянно сползает, ибо живот имеет шарообразную форму, кожа при этом раздражается. Употребление бандажа с пелотом, который должен входить в пупочное отверстие, тоже не достигает цели, так как мешает закрытию отверстия. Ношение бандажа мы считаем не только ненужным, но даже вредным.
Наложение пластыря, если его производят правильно и регулярно, может способствовать более быстрому закрытию пупочного отверстия. Этого мнения придерживается большинство авторов. Чтобы заклеивание принесло пользу, его надо производить систематически. Пластырь не меняют в течение 7—15 дней, причем ребенок получает ванны как здоровый. К более быстрому закрытию пупочного кольца ведет также гимнастика, укрепляющая брюшной пресс. Этот метод более физиологичен и приносит гораздо больше пользы ребенку, так как способствует его общему развитию.
Мы советуем маленьких детей, страдающих пупочной грыжей, укладывать на живот на 1—3 минуты 4—5 раз в сутки. В таком положении дети охотно делают движения ногами и напрягают мышцы спины, стараясь поднять голову- деятельное участие в этом принимает также брюшной пресс. Эта простая гимнастика легко может быть проведена матерью- дети
очень ее любят и быстро привыкают координировать свои движения. Только в первое время у слабых детей приходится слегка поддерживать голову, поворачивая ее вбок или приподнимая вверх. Само собой разумеется, что, кроме гимнастики, необходим правильный общий режим, рациональное питание, а если нужно, и лечение (рахит и т. д.). Полезен также легкий массаж передней брюшной стенки.

Рис. 128. Грыжевой мешок после выделения вскрывают и отсекают. Оставшаяся припаянная к коже часть стенки мешка должна быть удалена.

Рис. 127. Кожный разрез при операции пупочной грыжи.
При нормальном развитии ребенка пупочная грыжа быстро исчезает, поэтому оперативное лечение показано только в отдельных случаях и в более поздние сроки у детей не моложе 2—3 лет. При пупочных грыжах не следует спешить с операцией.
Техника операции. Операцию при пупочной грыже производят следующим образом. Под эфирным наркозом делают кожный разрез в виде полукруга, очерчивающего грыжевое выпячивание у основания снизу (рис. 127). Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой, после чего выделяют ножку грыжевого мешка. Проникнув в соответствующий слой, грыжевой мешок выделяют тупо зондом Кохера или элеватором, обходя его кругом сверху. Верхушка мешка при этом остается спаянной с кожей пупка. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость, после чего стенку мешка вскрывают и полость его осматривают (рис. 128). Шейку прошивают шелковым швом, который завязывают на две стороны, и мешок отсекают (рис. 129). Предварительно шейку мешка следует сдавить кровоостанавливающим зажимом. Если грыжевой мешок при выделении рвется (он у основания очень тонок), то зашить его бывает труднее. Часть дна грыжевого мешка, оставшуюся на коже пупка, иссекают ножом и удаляют. Несколькими (3—4) узловыми шелковыми швами, наложенными на края апоневроза, закрывают грыжевое отверстие, причем культю грыжевого мешка погружают внутрь (рис. 130). Накладывают швы на кожу. Удалять пупок нет никакой необходимости. Сохраняя пупок, удается получить лучший косметический результат.

Рис. 130. Зашивание грыжевого отверстия шелковыми швами на апоневроз.

Рис. 129. Зашивание шейки грыжевого мешка.
При правильной технике операция протекает гладко и рецидивов не бывает. Не следует, однако, расширять показания к этой операции у маленьких детей, особенно до 2 лет, пока можно рассчитывать на самоизлечение грыжи. Если грыжа имеет наклонность уменьшаться в своих размерах, есть все основания рассчитывать на ее самоизлечение и не прибегать к операции. Не следует расширять показания к операции, как бы она ни была проста: нельзя согласиться с М. Гробом (1957), который после безуспешной консервативной терапии заклеивания пластырем в течение 6 месяцев рекомендует производить операцию.

Грыжа белой линии

Грыжа развивается на почве дефектов развития белой линии живота. Воротами для нее являются врожденные небольшие отверстия в апоневрозе, обычно расположенные между мечевидным отростком и пупком, немного в стороне от средней
линии. Грыжи белой линии встречаются и у маленьких детей, но чаще у детей старшего возраста. Выпячивания бывают небольших размеров и могут вызывать боли. Через отверстие выпячивается предбрюшинная клетчатка, иногда увлекая за собой париетальную брюшину, образующую грыжевой мешок, в который выходит сальник. В лежачем положении выпячивание легко вправляется и делается незаметным- отверстие в апоневрозе обычно невелико, щелевидной или округлой формы. В редких случаях в грыжевом мешке находят петлю кишки, ущемление которой может давать типичную картину этого осложнения. Рядом авторов описаны случаи ущемления грыжи белой линии у детей. Если ущемление не будет распознано, больной может погибнуть от перитонита.
Чаще всего встречается разновидность грыжи белой линии— околопупочные грыжи (hernia paraumbilicalis, иначе hernia supraumbilicalis), располагающиеся непосредственно над пупочным кольцом, которое бывает полностью закрыто. На первый взгляд околопупочные грыжи похожи на пупочную, но ощупывание отверстия легко позволяет определить, что оно находится над пупком.
Грыжи белой линии, в том числе и околопупочные, не имеют наклонности к самопроизвольному закрытию. Лечение оперативное: обнажение грыжевого мешка, его удаление и зашивание отверстия в апоневрозе шелковыми швами. Операция в этих случаях по существу не отличается от операции у взрослых. Операция может быть произведена в любом возрасте, если грыжа вызывает боли. Практически родители редко обращаются по поводу грыжи белой линии у детей моложе 5 лет.