Другие формы механической непроходимости кишечника - хирургия детского возраста

Копростаз — закупорка кишечника плотными каловыми массами — встречается у детей всех возрастов. Причиной ее обычно бывает вялая функция кишечника- иногда развитию копростаза способствуют аномалии или варианты развития кишечника (его удлинение, болезнь Фавалли-Гиршпрунга, сужение заднего прохода и т. п.). В начале болезни наблюдается частичная непроходимость, при которой более жидкое содержимое кишечника и газы выделяются, обходя слежавшийся, плотный комок кала. Затем по мере увеличения калового камня проходимость кишечника уменьшается, наступает полная непроходимость- появляется рвота, задержка стула, развивается интоксикация. Состояние больных при полной непроходимости может быть очень тяжелым.
При осмотре живот вздут, временами видна перистальтика кишок. При ощупывании передняя брюшная стенка остается мягкой- в кишечнике, чаще близ слепой кишки, а иногда и в сигмовидной, прощупываются скопления плотного кала, которые часто принимают за опухоль.
При дифференциальной диагностике между опухолями кишечника и относительной непроходимостью при копростазе рентгенологическое исследование решает вопрос: контрастная смесь обтекает каловый камень со всех сторон, и тень его ясно контурируется.
Лечение заключается в настойчивом применении повторных обильных теплых клизм с прибавлением хлористого натрия (1% раствор). Если простая клизма не дает успеха, пользуются сифонной, с помощью которой, как правило, удается размыть плотный кал и восстановить проходимость кишечника. На ночь таким больным полезно вводить в прямую кишку масло (вазелиновое, подсолнечное и т. п.). После ликвидаций копростаза необходимо клинически обследовать ребенка для выяснения причин, вызывающих заболевание- основным методом при этом будет рентгеноскопия кишечного тракта.
Закупорка кишечника глистами, или глистная непроходимость (ileus verminosus), встречается у детей довольно часто. Аскариды, скопляясь в нижнем отделе тонкого кишечника у места впадения его в слепую кишку, образуют клубок и закупоривают просвет кишки, обусловливая, таким образом, сначала частичную, а затем и полную непроходимость. Как мы уже упоминали, кроме механического препятствия, которое создают аскариды, в развитии непроходимости играет роль и присоединяющийся спазм кишечника. Появляются все типичные симптомы непроходимости: усиленная перистальтика, боли, рвота и отсутствие стула. Наблюдается резко выраженная картина интоксикации, связанная, по-видимому, не только с механическим нарушением проходимости кишечника, но и с всасыванием ядовитых продуктов, выделяемых глистами.
Живот при осмотре оказывается мягким, часто запавшим или несколько вздутым. При ощупывании появляется перистальтика, иногда удается прощупать колбасообразную опухоль, расположенную по ходу кишки ниже или около пупка, левее слепой кишки. Контуры этой мягкой опухоли прощупываются подобно инвагинированной кишке, но менее ясно. При усиленной перистальтике такая наполненная глистами кишка иногда образует заворот, и тогда картина непроходимости становится еще более острой.
Диагностика представляет некоторые трудности. Часто такие больные поступают с диагнозом острого аппендицита. При обследовании удается установить, что мышечного напряжения брюшной стенки нет и боль локализуется не в правой подвздошной области. Наличие перистальтики, общая интоксикация при нормальной температуре и характер боли наводят на мысль о глистной непроходимости, а указание в анамнезе на аскаридоз обычно решает диагностику.
В некоторых случаях может возникнуть подозрение на инвагинацию, но глистная непроходимость наблюдается главным образом у детей старше 5 лет, когда инвагинация встречается редко. Кроме того, отсутствие выделения через прямую кишку крови и слизи также говорит против инвагинации. После клизмы при закупорке глистами выделяется чистая вода без примеси крови, а иногда отходит немного газов.
Каждого больного с глистной непроходимостью надо начинать лечить консервативно — высокими клизмами. Если газы отойдут л общее состояние улучшится, следует провести энергичное глистогонное лечение. Только в случаях, угрожающих жизни, мы прибегаем к оперативному вмешательству. Если во время операции будет обнаружено, что кишечник закупорен клубком аскарид, следует осторожно, раздвигая их руками через стенку кишки, разъединить клубок. Часть глистов надо протолкнуть в слепую кишку, а часть — вверх по тонкой кишке. Только в исключительных случаях, при невозможности разъединить клубок глистов, делают разрез стенки кишки над клубком аскарид, через который и извлекают их, после чего кишку зашивают. Этот прием хотя и радикален, но опасен для больного. Количество аскарид иногда огромно          (150—200 и более штук), поэтому извлечение их проходит длительно и очень велика опасность инфицирования брюшной полости кишечным содержимым.
Странгуляционная непроходимость кишок у детей может быть обусловлена: 1) тяжами в брюшной полости после воспалительных процессов (в первую очередь аппендицит, туберкулезный перитонит, послеоперационные спайки), 2) различными врожденными анатомическими аномалиями брюшной полости и ее органов, особенно меккелевым дивертикулом
Клиническая картина странгуляционной непроходимости у детей та же, что и у взрослых.
После аппендицита, главным образом острого, в брюшной полости образуются спайки в виде тяжей между петлями кишок или припаявшимся сальником. Ущемление кишечных петель в отверстиях, образованных подобными тяжами, вызывает острую непроходимость кишечника. Непроходимость кишок может наблюдаться вскоре после операции, а иногда спустя .несколько лет. Поэтому при картине непроходимости всегда надо учитывать возможность странгуляционного илеуса после перенесенной операции в брюшной полости.
Лечение состоит в раннем оперативном вмешательстве.
Из динамических форм непроходимости у детей наибольшее практическое значение имеет парез кишечника. При ряде заболеваний, особенно у маленьких детей, наблюдается парез кишечника, который дает клиническую картину непроходимости: вздутый живот, отсутствие стула и рвота. Особенно часты эти явления у маленьких детей в начальном периоде пневмонии, когда заболевание еще не дает ясных симптомов со стороны органов дыхания. В этих случаях диагноз может быть затруднителен. Однако внимательное всестороннее обследование ребенка обнаруживает ряд симптомов начинающейся пневмонии (одышка, раздувание ноздрей, высокая температура, аускультативные данные), а также рентгенологическое обследование позволяет правильно решить вопрос. Явления паралитического илеуса наблюдаются также в послеоперационном периоде.
Лечение в подобных случаях должно быть только консервативное. Рекомендуется введение гипертонического 10% раствора хлористого натрия в вену (5—10 мл), а также в клизмах. Клизмы из гипертонического раствора хлористого натрия, возбуждая перистальтику, способствуют отхождению газов и кала. В некоторых случаях не надо бояться применять сифонные клизмы. Наконец, не следует также забывать о поясничной околопочечной блокаде по Вишневскому, которая иногда устраняет парез кишечника, являясь в то же время диагностическим приемом. Все эти мероприятия могут быть применены для борьбы с явлениями паралитического илеуса.