Гнойный плеврит - хирургия детского возраста

Гнойный плеврит встречается у детей значительно чаще, чем у взрослых. Легочные заболевания в детском возрасте, как известно, особенно часты и могут осложняться гнойным плевритом.
По происхождению гнойные плевриты делят на первичные и вторичные. Первичные эмпиемы развиваются в большинстве случаев как проявления септицемии и септикопиемии, независимо от поражения легкого, гематогенным или лимфогенным путем. По существу подобные случаи также являются вторичными осложнениями, но их называют первичными ввиду их независимости от поражения легкого. Первичные гнойные плевриты редки.
Основную группу составляют вторичные плевриты (90% всех эмпием плевры), которые возникают как осложнение легочного заболевания: бронхопневмонии, крупозного воспаления или гнойника легкого. При развившемся гнойном плеврите решить вопрос о характере бывшего до этого заболевания легкого часто невозможно.
По времени развития вторичные эмпиемы плевры могут быть метапневмоническими или синпневмоническими. Метапневмоническими, или постпневмоническими, называют случаи, когда гнойный плеврит развивается после того, как легочное заболевание затихло. Синпневмоническими, иначе парапневмоническими, называют те плевриты, которые развиваются одновременно с легочным процессом в период его активного течения. Большинство авторов считает, что синпневмонические формы особенно часто встречаются в раннем детском возрасте, главным образом до 3 лет. Разграничить мета- и синпневмонические плевриты не всегда возможно, так как обнаружить пневмонию часто не удается из-за массивного эксудата. Несомненно только, что наличие сопутствующей пневмонии увеличивает тяжесть течения болезни. Больше того, тяжесть течения и предсказание при гнойном плеврите в значительной мере зависят от степени поражения легкого. Это положение подтверждается данными вскрытия погибших от гнойного плеврита. Изучение этого материала позволило нам установить, что воспалительные явления в легком держатся много месяцев после начала болезни, и, следовательно, практически надо считать, что процесс в легком всегда может дать обострение. С. И. Спасокукоцкий считал, что метапневмоническая эмпиема всегда происходит из гнойника легкого. Наши наблюдения показывают, что у детей в ряде случаев эмпиема может развиваться лимфогенным путем, без наличия у них гнойника легкого.
Наиболее частым возбудителем эмпиемы у детей бывают диплококки (пневмококки), что еще раз подтверждает связь ее с легочными заболеваниями- значительно реже встречаются стрептококки и стафилококки. В отдельных случаях наблюдается смешанная флора — комбинация двух, даже трех упомянутых выше возбудителей инфекции.
Клиника гнойного плеврита у детей в типичных случаях достаточно ясна. Клинический симптомокомплекс эмпиемы плевры у ребенка складывается из субъективных жалоб больного, сведений, получаемых из анамнеза, и данных объективного исследования — осмотра, перкуссии и аускультации.
Жалобы бывают на боли в боку или животе, кашель, поты и ознобы, повышение температуры. Локализация боли в брюшной полости при наличии процесса в грудной клетке у детей наблюдается часто, так как ребенок не может точно определить свои ощущения и дает ошибочные указания.
Боли в боку и животе у детей наблюдаются как при начальных эмпиемах, так и в более запущенных случаях. Следует отметить, что острота боли, особенно в животе, бывает резче в начале заболевания, а в дальнейшем ослабевает. Жалобы на боли в животе иногда при недостаточно внимательном обследовании могут привести к неправильному диагнозу, направляя мысль врача в сторону заболевания брюшной полости (см. «Аппендицит»).
Кашель носит непостоянный характер- он обычно сухой, короткий. Н. Ф. Филатов указывал, что кашель сопровождает плеврит от начала до конца болезни, делаясь лишь к концу более мягким. Выхаркивание через рот больших количеств гноя говорит о наличии гнойного процесса в самом легком или о плеврите, вскрывшемся через бронх, и дает право заподозрить наличие пиопневмоторакса.
Обильные повторные поты и ознобы указывают на гнойный характер выпота в плевре, но симптомы эти не постоянны и у детей, кроме того, легко могут быть просмотрены.
Температура различна в зависимости от периода болезни: вначале она может быть высокой и постоянной, затем принимает гектический характер с подъемами по вечерам и падением почти до нормы по утрам. Наконец, часть больных попадает к врачу с субфебрильной и даже нормальной температурой. Это наблюдается при длительном течении болезни, когда плеврит имеет значительную, иногда многомесячную, давность. В таких случаях организм не дает уже реакции на инфекцию, возбудитель который с течением времени теряет вирулентность.
Рвота у маленьких детей наблюдается при самых различных заболеваниях и в ряде случаев при гнойном плеврите. При легочных заболеваниях рвоту детей обычно объясняют сильными приступами кашля, во время которого ребенок срыгивает содержимое желудка. Возможно также, что при воспалительном процессе в легких ребенок, не умеющий еще отхаркивать, заглатывает мокроту и при кашле скопившаяся в желудке слизистая масса вызывает рвоту.
Кашель при эмпиеме со значительным эксудатом не настолько силен, чтобы вызывать рвоту, подобно тому как это бывает, например, при приступах коклюша. Большей частью кашель, как мы только что указали, сухой и, следовательно, не может давать такого количества мокроты, которое могло бы переполнить желудок и вызвать рвоту. Последняя при эмпиеме наблюдается главным образом при наличии большого эксудата, сейчас же после приема пищи и совсем не связана с приступами кашля. Мало того, у ряда больных рвота закономерно повторяется по мере накопления гнойного эксудата в плевральной полости и исчезает каждый раз после аспирации гноя. Поэтому мы считаем более правильным видеть причину рвоты у маленьких детей в смещении эксудатом пищевода. Просвет смещенного пищевода сдавливается, становится уже- прохождение пищи по нему затрудняется. Это затруднение глотания у ребенка и ведет к рвоте. Наряду с этим мы не отрицаем, конечно, связь между приступами кашля и рвотой, но эти случаи при эмпиеме редки.
При осмотре бросается в глаза бледность и значительное похудание. Родители всегда указывают, что ребенок очень побледнел, резко похудел и потерял аппетит. Больной предпочитает лежать на больном боку, чтобы облегчить дыхание и уменьшить боль.
Как при всяком воспалительном процессе дыхательных путей, наблюдается одышка, а иногда и цианоз, но оба эти симптома проявляются не так резко, как при пневмонии. Одышка и цианоз, выраженные в начальном периоде болезни, уменьшаются по мере приспособления ребенка к новым условиям внутригрудного давления, обусловленного наличием эксудата. Появление резкой одышки и цианоза во время дальнейшего течения болезни говорит о наличии осложнений: о присоединившейся пневмонии на другой стороне, о появлении пневмоторакса или о перикардите.
Если при благоприятно протекающем гнойном плеврите наступает ухудшение общего состояния больного и острое нарушение дыхания (одышка, цианоз, беспокойство), всегда надо помнить о возможности развития пневмоторакса и перикардита. Последний чаще наблюдается у маленьких детей.
При осмотре грудной клетки отмечается отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков, а иногда их расширение. При больших скоплениях гноя в плевральной полости вся больная половина грудной клетки раздута и может принимать бочкообразный вид, увеличиваясь как в боковом, так и в передне- заднем направлении.
Ряд авторов указывает на наличие отека подкожной клетчатки на больной стороне груди (Филатов, Киселев). Филатов считал этот симптом одним из трех, безусловно говорящих о наличии гнойного эксудата в плевре. Другие два безусловных симптома, по Филатову, будут: образование empyema necessitatis под кожей и внезапное выхаркивание при кашле большого количества гноя.
При правильном лечении и своевременной диагностике empyema necessitatis наблюдается все реже, но тем не менее о ней следует помнить. Если старые авторы, говоря об этой форме эмпиемы, имели в виду главным образом случаи прорыва гноя через мягкие ткани грудной клетки с образованием последующего свища на коже, то теперь мы в это понятие вкладываем и случаи, когда гной проложил себе дорогу из полости плевры под кожу, но не успел еще разрушить ее и образовать открытый свищ. Такое скопление гноя в виде натечника, чаще на передней стороне грудной клетки, вначале с неизмененной кожей, сопровождаемое другими признаками гнойного плеврита, делает диагностику несомненной. Ощупывание такого гнойника дает ясную флюктуацию. Empyema necessitatis наблюдается главным образом у детей более старшего возраста — после 3 лет.
Наиболее ценные данные дает перкуссия грудной клетки. Во всех без исключения случаях эмпиемы при перкуссии определяется притупление легочного звука. Степень притупления различна: от абсолютной, так называемой бедренной, тупости до небольшого притупления. Это зависит от количества эксудата. Этим же определяется и распространение тупости по грудной клетке: чем больше эксудат, тем на большем пространстве определяется тупость. Наиболее резко тупость выражена сзади и сбоку в подмышечной области. Линия тупости располагается сзади всегда выше, чем спереди.
По мере скопления гноя в плевральной полости происходит смещение сердца и средостения в здоровую сторону. У детей смещение сердца при эмпиеме — очень постоянный симптом и свободно определяется перкуссией. Смещение средостения клинически не определимо, но иногда с помощью перкуссии удается отметить смещение больших сосудов. Смещение сердца и сосудов больные переносят сравнительно легко, потому что оно развивается постепенно. При быстром накоплении эксудата или присоединении пневмоторакса, как мы уже указывали, развивается очень тяжелое состояние: резкие боли, одышка, цианоз.
Аускультация отмечает при эмпиеме разнообразную картину. Обычно она обнаруживает ясное ослабление дыхания, что вполне согласуется с другими симптомами гнойного плеврита- иногда же дыхание выслушивается достаточно хорошо. Это обстоятельство может затруднить диагностику. Часто дыхание носит бронхиальный оттенок, особенно у маленьких детей, у которых эксудат располагается более тонким слоем.
Наконец, при аускультации может обнаруживаться еще шум трения плевры. Этот признак, характерный для сухого плеврита, при эмпиеме встречается вначале при фиброзных наложениях на плевре и исчезает по мере накопления гноя. Кроме того, он появляется при уменьшении эксудата- после удаления гноя отсасыванием или после самопроизвольного всасывания его листки плевры, покрытые фибринозными наложениями, снова получают возможность соприкасаться и обусловливают шум трения плевры. Таким образом, этот шум при эмпиеме или свидетельствует о начале заболевания, или указывает на благоприятное течение — на уменьшение гноя в полости плевры.
Из различных симптомов, описанных для диагностики экссудативного и гнойного плеврита, у детей наибольшую ценность имеет треугольник Раухфуса — притупление треугольной формы у позвоночника на здоровой стороне. Наличие треугольника Раухфуса всегда говорит о скоплении жидкости в плевре. Симптом этот очень постоянен, никогда не вводил нас в ошибку и всегда указывает на скопление эксудата в плевральной полости. Однако надо учитывать, что отсутствие треугольника Раухфуса не исключает наличия эксудата.
Голосовое дрожание, очень ценный симптом у взрослых для различия между воспалением легкого и плевритом, у детей, к сожалению, не всегда удается вызвать. Дети, особенно маленькие, произносят слова слишком слабо и недостаточно низко, а поэтому у них не удается получить ясных данных. У детей более старшего возраста симптом голосового дрожания обнаруживается с полным успехом.
Диагноз эмпиемы в типичных случаях с большим количеством эксудата не представляет затруднений. Однако иногда, особенно у маленьких детей, диагностика трудна.
Тщательное клиническое наблюдение с учетом данных анамнеза и всех симптомов в большинстве случаев дает полную возможность правильно поставить диагноз эмпиемы на основании одной клинической картины. При пневмонии тупость никогда не достигает тех степеней, которые наблюдаются при гнойном плеврите. Распространение тупости при пневмонии также не бывает столь обширным, как при эмпиеме. Далее, пневмония не дает смещения органов — сердца, больших сосудов и печени. Температура также носит другой характер, чем при пневмонии. Начало плеврита редко сопровождается большим подъемом температуры, как это бывает при пневмонии. Плеврит начинается нерезко, температура поднимается постепенно и в конце 2-й или 3-й недели начинает давать размахи, падая иногда до нормы по утрам и повышаясь вечером. Размахи эти могут достигать 1—2°, что типично для гнойных заболеваний.
Наличие empyema necessitatis при сопутствующих изменениях со стороны грудной полости делает диагноз несомненным. Возможность смешения с натечником из ребра при туберкулезном поражении последнего легко устраняется исследованием грудной клетки (данные перкуссии и аускультации) и рентгенограммой.
Необходимо сказать еще несколько слов о дифференциальной диагностике между эмпиемой и абсцессом легкого. В типичных случаях диагноз абсцесса не представляет трудностей. Тяжелое общее состояние, высокая температура, кашель с резким запахом изо рта и отхаркиванием гноя с несомненностью говорят о гнойнике легкого. Но иногда, в начальном периоде заболевания, когда абсцесс легкого еще не имеет сообщения с дыхательными путями, эти классические признаки отсутствуют. Все же клиническое обследование больного позволяет и здесь заподозрить гнойник легкого. Хотя перкуторные данные могут быть весьма сходны с картиной эмпиемы, но при аускультации удается обнаружить изменение дыхания и хрипы соответственно расположению гнойника. Пробный прокол при плеврите и рентгенологическое исследование помогают в решении этого вопроса.
Для подтверждения уже распознанного плеврита и уточнения анатомических отношений в грудной полости следует пользоваться рентгенологическим исследованием. Еще больше значение этого исследования при неясной клинической картине и сомнении в диагнозе. Применяется как рентгеноскопия, так и рентгенография.
Следует помнить, что у маленьких детей рентгенологическое исследование в ряде случаев не обнаруживает эксудата. Поэтому рентгенологические данные всегда нужно оценивать в зависимости от клинической картины, а в сомнительных случаях непременно делать пробный прокол плевры, с помощью которого определяется характер эксудата и его флора. Этот метод в условиях повседневной работы иногда доступнее рентгеноскопии и часто бывает более точным.

Пробный прокол производят в месте наибольшей тупости, в отдельных случаях руководствуясь также данными рентгеноскопии и строго соблюдая требования асептики.
Наиболее удобным местом для прокола при общей эмпиеме служит седьмое-восьмое межреберье по лопаточной линии. В случаях осумкованного плеврита место прокола должно быть изменено в соответствии с расположением скопления гноя, которое обычно в таких случаях находится в подмышечной области- прокол делают тогда по подмышечной линии в пятом-шестом межреберье.

Рис. 113.
Прокол удобнее производить при сидячем положении ребенка при условии хорошей фиксации его во избежание осложнений. Опытный помощник вполне достигает этого один, держа ребенка, как указано на рис. 113. Иглу употребляют достаточно толстую, несколько толще, чем для камфары, диаметром не менее 1 мм, так как густой гной через тонкую иглу может не пройти и результат пункции будет ошибочным.
Предварительно точно нащупав пальцем межреберье и обезболив этот участок введением 0,25% раствора новокаина, вкалывают иглу по верхнему краю нижележащего ребра во избежание ранения a. intercostalis, которая лежит в желобке нижнего края ребра. Глубина введения иглы определяется толщиной грудной клетки и колеблется в зависимости от возраста ребенка и состояния его питания. Во всяком случае вначале не следует вводить иглу глубже 1,5—2 см- если жена этой глубине гной не обнаруживается, надо продвинуть иглу немного глубже. При небольшом навыке быстро приобретается умение определять, находится ли конец иглы в полости или нет. Во избежание слишком глубокого проникновения иглы у маленьких и беспокойных детей рекомендуется держать указательный палец на игле, отмечая, таким образом, нужную глубину. Это дает уверенность начинающим и устраняет возможность ранения легкого.
Извлекая иглу после получения гнойного эксудата, необходимо предупредить проникновение воздуха в плевральную полость. Для этого иглу удаляют вместе со шприцем, не снимая его- это делают быстрым движением, причем кожу у основания иглы предварительно захватывают пальцами левой руки в складку- таким образом, отверстие сдавливается тотчас же после удаления иглы. Отверстие тщательно заклеивают кусочком ваты с коллодием.
При такой технике прокола плевры удается легко избежать повреждения легкого иглой, вхождения воздуха в плевральную полость и инфицирования мягких тканей по ходу прокола.
Предсказание при гнойном плеврите всегда нужно ставить осторожно. Тяжесть течения зависит: 1) от возраста больного, 2) от основного заболевания, в результате которого развилась эмпиема, и 3) от клинического течения эмпиемы и осложнений при ней.

Все авторы без исключения отмечают самую высокую летальность у детей в возрасте до 2 лет.
Наличие пневмонии или абсцесса легкого ухудшает предсказание, так как синпневмонические эмпиемы протекают тяжелее. Таким образом, прогноз находится в непосредственной зависимости от состояния легкого
В последние годы число больных гнойным плевритом вновь возросло. Особенно тяжело протекают заболевания, осложненные пиопневмотораксом, у грудных детей. Видимо, это надо поставить в связь с появлением устойчивых к антибиотикам форм возбудителей.
Чрезвычайно важно для прогноза, в каком периоде болезни ребенок попадает к врачу- своевременно примененное лечение дает совсем другой результат, чем лечение больного в запущенных случаях, при которых болезнь обычно сопровождается рядом осложнений и протекает гораздо хуже.