Вывихи - хирургия детского возраста

Вывихи у детей редки. Это объясняется большой эластичностью и крепостью связочного аппарата и сумки суставов.
У детей бывает вывих в локтевом суставе, вывих большого пальца руки и подвывих головки лучевой кости. Вывихи в других суставах представляют большую редкость, наблюдаются в единичных случаях- картина их не отличается от картины вывиха взрослых. Так, например, вывих плеча или бедра типичен и легко вправляется по способу Джанелидзе. Мы остановимся только на указанных выше трех видах вывихов.

Вывих в локтевом суставе

Вывих в локтевом суставе происходит в результате падения на вытянутую руку. При падении на кисть удар передается вверх и локтевой отросток, разрывая сумку, уходит кзади. Очень часто при этом отрывается надмыщелок плеча.
Клиника. При осмотре видна припухлость в области локтя- ребенок держит руку в вынужденном положении. Движения резко ограничены и болезненны. При ощупывании локтевой отросток определяется высоко сзади и выше линии, соединяющей надмыщелки плеча. В локтевом сгибе, если отек невелик, удается прощупать выступающий суставной конец плечевой кости.
При диагностике всегда надо иметь в виду возможность перелома плеча. Надмыщелковый перелом плеча нередко принимают за вывих и производят безуспешные попытки вправления, которые только увеличивают отек и кровоизлияния в мягкие ткани. Наличие кровоизлияния на коже после травмы руки всегда должно вызывать предположение о переломе плеча. Прежде чем приступить к вправлению, во всех случаях необходимо делать рентгенограмму.
Лечение вывиха состоит в возможно более раннем вправлении, которое производится без особого труда под наркозом. Помощник фиксирует плечо, предплечье потягивают вниз и постепенно сгибают, после чего с характерным щелкающим звуком происходит вправление. Движения в суставе после вправления сразу становятся свободными. Руку на 7 дней фиксируют шиной во избежание рецидива вывиха.
После снятия шины рекомендуются движения, ванны и массаж для восстановления функции. Первое время руку надо оставлять на косынке.
Вывих локтя нередко комбинируется с переломом нижнего конца плеча. При этом отломки кости, чаше всего часть внутреннего надмыщелка или головчатого возвышения, могут интерпонироваться в сустав. Лечение в этом случае должно начинаться с попытки бескровного вправления. При неудаче показано оперативное вмешательство.

Вывих большого пальца руки

Вывих большого пальца руки встречается главным образом у девочек первых лет жизни. Мать обращается за помощью, так как замечает, что у ребенка большой палец находится в согнутом положении. При осмотре обнаруживается, что большой палец согнут, а основная фаланга вывихнута в тыльную сторону по отношению к головке пястной кости, которая ясно прощупывается с ладонной стороны пальца. При расспросе выясняется, что такое положение существует уже более или менее давно, не причиняя боли. При постепенном потягивании за палец и одновременном надавливании на основную фалангу легко удается восстановить правильное положение. Вправление, если его производить медленно и постепенно, почти не вызывает боли. Через очень короткий срок при попытке согнуть палец он снова вывихивается. Привычный вывих пальца, вероятно происходит на почве врожденной слабости связочного аппарата и суставной сумки, которая легко растягивается. Некоторые авторы называют его щелкающим пальцем. Лечение заключается во вправлении и последующей фиксации пальца в вытянутом и отведенном положении гипсовой повязкой, обязательно заходящей на ладонь. Повязка должна лежать 2—3 недели, после чего ее снимают. В отдельных случаях наступает рецидив, и тогда повязка накладывается повторно на более продолжительный срок. Так как цель наложения повязки — сокращение сумки и связок, то после снятия ее всякое лечение противопоказано: ребенок постепенно, осторожно восстанавливает движения сам.
Редко встречающиеся травматические вывихи пальца обычно также удается вправить. В отдельных случаях при этом наблюдается интерпозиция сумки или ущемление сухожилия сгибателя. Если при таких вывихах бескровное вправление невозможно, следует произвести кровавое оперативное вмешательство.

Подвывих головки лучевой кости у маленьких детей

Это повреждение встречается исключительно у маленьких детей и носит также название «вывих от вытягивания» или «болезненная пронация маленьких детей». Хотя повреждение давно описано детскими хирургами и встречается нередко, оно все еще недостаточно известно врачам. Заболевание наблюдается главным образом у детей в возрасте 1—3 лет- после 3 лет частота этого повреждения резко падает, а у детей старше 6 лет оно представляет исключение.
У девочек подвывих встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Левая рука поражается чаще, чем правая (левая — 60%, правая —40%).
Причиной, вызывающей подвывих луча, является обычно движение, при котором рука ребенка, находящаяся в вытянутом положении, подвергается резкому растяжению за кисть или за нижний конец предплечья по продольной оси конечности чаще вверх, иногда вперед.
Из анамнеза удается установить, что ребенок оступился или поскользнулся, а мать, которая вела его, держа за левую руку, потянула за нее, чтобы удержать его от падения (рис. 24). Иногда у маленького ребенка такое растяжение руки происходит во время игры или надевания и снимания узкого рукава. В отдельных случаях мать указывает, что рука при этом хрустнула.

1 По данным, полученным О. Р. Блау на основании изучения 675 случаев подвывиха головки лучевой кости у детей, прошедших через пункт неотложной помощи Детской больницы имени Филатова в Москве.
Какова бы ни была причина, вызвавшая повреждение, мать рассказывает, что ребенок вскрикивает от боли, после чего сразу перестает двигать рукой и держит с тех пор ее в вынужденном положении, вытянув вдоль туловища, слегка согнув в локте.

Рис. 24.
При попытке заставить ребенка подвигать рукой он протестует и жалуется на боль в локте, а иногда и в области запястья.
Собирая анамнез, всегда надо стараться уяснить механизм травмы и помнить о том, что подвывих происходит при резком растяжении вдоль оси конечности. Если удается установить факт такого растяжения, врач сразу получает очень ценное указание для диагностики.
Клиническая картина всегда типична. Рука висит вдоль туловища, подобно парализованной, в положении легкого сгибания в локте и пронации. Попытка произвести движение в локте вызывает у ребенка плач, так как движения болезненны. Однако можно производить осторожно медленное сгибание и разгибание в локте, не изменяя положения предплечья. При ощупывании иногда удается определить, что болезненно надавливание на головку луча, но видимых изменений в этой области отметить не удается. На рентгенограмме патологических изменений не видно.
Различные авторы дают различное анатомическое объяснение этому повреждению. Омбредан считает, что головка луча остается наполовину ущемленной в кольцевидной связке и не может освободиться и занять нормальное положение. А. Я. Мастерман, изучая анатомию этого отдела на детских трупах, пришел к заключению, что одним ущемлением головки в кольцевидной связке подвывих луча объяснить нельзя. Он полагает, что это повреждение обусловлено возрастными особенностями связочного и костно-мышечного аппарата, который у детей до 3 лет развит слабее- у них отмечается незаконченное развитие костей, в частности более позднее развитие головчатого возвышения плеча, слабость мышц и тонкость суставной капсулы. Кроме того, сумка сустава между плечом и головкой луча у детей шире и имеет синовиальную складку — дубликатуру, которая вдается в полость сустава. Изучая сочленение головки луча с плечевой костью, он обнаружил несколько вариантов формы и размера дубликатуры.
При растягивании сустава эти особенности позволяют головке луча соскользнуть со своего нормального места, а дубликатура вследствие присасывания растянувшимся суставом втягивается и ущемляется между суставными концами костей. Таким образом, А. Я. Мастерман делает вывод, что патогенез подвывиха луча обусловливается не ущемлением головки луча в кольцевидной связке, а наличием указанных возрастных анатомических особенностей, которые по мере развития ребенка изменяются, что и объясняет резкое уменьшение этого вида повреждения после 3 лет. Мы считаем, что описываемый подвывих, несомненно, зависит от анатомических особенностей, свойственных маленьким детям.
При дифференциальной диагностике подвывиха луча надо помнить о переломе ключицы и шейки плеча.
При переломе ключицы больной также иногда держит руку опущенной вдоль туловища и бережет ее, что дает повод смешать эти повреждения. Перелом ключицы, однако, легко исключается ее осмотром и ощупыванием.
При переломе шейки плеча область плечевого сустава припухает, контуры сустава сглажены, ощупывание вызывает резкую болезненность, в то время как движения в локте совершенно свободны.
Повреждение нервов легко исключить, исследовав больного и убедившись, что он может двигать кистью и пальцами.
Неподвижность руки объясняется страхом боли, которую ребенок испытывает при движении в локтевом суставе.
Таким образом, диагноз не представляет затруднений, если врач помнит о возможности подвывиха луча.
Лечение. Вправление в большинстве случаев производится очень легко. Надо осторожно перевести предплечье в положение сгибания под прямым углом в локтевом суставе, что для ребенка безболезненно, захватить кисть больного одноименной рукой, фиксируя при этом запястье, а другой рукой обхватить локоть и, слегка надавливая большим пальцем для контроля на головку лучевой кости, сделать движение полной супинации. При этом ребенок испытывает некоторую боль, а палец вправляющего ощущает щелканье или легкий хруст.
Больной сразу успокаивается и буквально через 1—2 минуты свободно, самостоятельно делает движения в локтевом суставе и начинает пользоваться рукой, как здоровой. В некоторых случаях вправление сразу не удается и описанный прием приходится повторять 2—3 раза. Неудача обычно происходит от неправильной фиксации и недостаточного сгибания руки или от неполно произведенной супинации.
После вправления на 1—2 дня следует подвесить руку на косынку. Необходимо дать совет родителям соблюдать осторожность и не водить ребенка за больную руку. Мы неоднократно наблюдали подвывихи на двух руках по очереди и рецидивы этого повреждения. Такие случаи подтверждают, что причину подвывиха следует искать во врожденной слабости связочно-мышечного аппарата руки. При рецидивах мы всегда рекомендуем фиксировать согнутую под прямым углом в локтевом суставе руку повязкой (картонная или гипсовая шина) на 2—3 недели, чтобы дать покой суставу и способствовать сокращению связок и сумки сустава.