Вывих травматический

На догоспитальном этапе очень важно быстро и атравматично поставить правильный диагноз пострадавшему и начать соответствующее лечение, причем необходимо соразмерять возможности линейной бригады, противошоковой бригады с продолжительностью транспортировки при госпитализации. Особые трудности возникают при оказании помощи пострадавшим с шокогенной травмой, множественными и сочетанными повреждениями, при которых почти одновременно с установлением диагноза необходимо оказание экстренной помощи для ликвидации жизнеугрожающих нарушений дыхания и кровообращения. Следует подчеркнуть, что качество оказания помощи (остановка кровотечения, шинирование, инфузионная терапия, обезболивание) имеет решающее влияние на исход лечения.

Вывих травматический — стойкое смещение суставных концов костей по отношению друг к другу с частичным (неполный вывих, подвывих) или полным (вывих) нарушением соприкосновения суставных поверхностей. Вывихи, как правило, сопровождаются разрывом суставной капсулы, повреждением связок, мышц, сухожилий, суставных хрящей. Вывихнутой принято называть дистальную кость или сегмент (вывих бедра, плеча, предплечья пальца, голени, кисти). Исключение составляют вывихи позвонков, где вывихнутым считается проксимальный из смещенных позвонков, и ключицы, применительно к которой различают вывих стернального или акромиального конца. Вывихи нередко сочетаются с переломами суставных концов костей (переломовывихи и подвывихи). Возможны повреждения сосудов, нервов и кожи. Выделяют также привычные вывихи, возникающие у пострадавших повторно в одном и том же суставе даже при небольших усилиях, и травматические вывихи.
Травматические вывихи происходят чаще в результате непрямого механизма травмы, реже вследствие непосредственного приложения силы — удара или падения на область сустава.
Симптомы. В анамнезе — наличие механической травмы. Отмечается резкая боль, возникшая в суставе сразу в момент травмы, иногда сопровождающаяся чувством онемения или иррадиирующих болей по конечности. Боли усиливаются при пальпации и попытке движений. Отмечаются вынужденное положение конечности, кажущееся изменение длины конечности, резкая деформация сустава. Иногда (при повреждении сосудисто-нервного пучка) наблюдаются расстройства иннервации с нарушением чувствительности и активных движений пальцев, Ослабление или отсутствие периферического пульса. Наиболее достоверным симптомом вывиха является почти полное отсутствие активных и пассивных движений в суставе с пружинящим сопротивлением при насильственной попытке движений в суставе. После прекращения давления конечность вновь возвращается в прежнее положение.
Дифференциальная диагностика. В отличие от вывихов при ушибах, растяжениях сумочно-связочного аппарата (дисторзия сустава) и переломах всегда сохраняется тот или иной объем пассивных движений: при ушибах — полностью, при дисторзиях — почти полностью, при переломах частично. При этих повреждениях никогда не наблюдается в отличие от вывихов, упругой, пружинящей фиксации конечности и самопроизвольного возврата ее в прежнее положение после прекращения попытки смещения Напротив, при переломах конечность нередко меняет свое положение при любом изменении положения тела (наружная ротация бедра, изменение формы конечности при перекладывании пострадавшего). Активные движения обычно возможны в значительном объеме при ушибах, в меньшей степени — при дисторзиях сустава (за счет выпадения определенных движений) и нередко в незначительном объеме — при переломах. Кроме того, при ушибах и дисторзиях сустава никогда не изменяются длина и ось конечности. При переломах суставного конца, в отличие от вывихов, не возникает пружинящего сопротивления при попытке движения При переломах больше выражены боли и болезненность при пальпации, движениях, отчетливее гематомы и кровоподтеки.
Неотложная помощь. Обезболивание осуществляется путем введения анальгетиков или наркотиков в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 50% раствора анальгина, 1—2 мл 1—2% раствора промедола или морфина с 1—2 мл 1% раствора димедрола). В условиях специализированной скорой помощи возможно обезболивание посредством внутрисуставного введения 20—40 мл 1% раствора новокаина. При непереносимости новокаина, низком артериальном давлении (шок, кровопотеря) показано общее обезболивание. В практике врача скорой помощи при наличии соответствующих знаний, опыта допустимо вправление только привычных вывихов.
Транспортная иммобилизация при вывихах производится in situ — путем фиксации положения конечности (без попыток вправления) с иммобилизацией поврежденного сустава, наложением транспортной шины Крамера или фиксирующей повязки, моделируемых по форме вывихнутой конечности. Наиболее пригодными для этих целей являются лестничные проволочные шины Крамера, фиксируемые к конечности бинтами- возможно также использование шины Дитерихса. При этом необходимо иммобилизировать вывихнутую конечность и, как минимум, три сустава: поврежденный и два близлежащих (дистальный и проксимальный). Возможно также применение мягких повязок — бинтов, косынок, одеял, валиков.
Верхняя конечность обычно обездвиживается с помощью косынки, повязки Дезо или шины Крамера (метровой длины). Иммобилизация нижней конечности осуществляется несколькими шинами Крамера или шиной Дитерихса (атипичная фиксация без вытяжения).
При перекладывании больного на носилки следует бережно поддерживать вывихнутую конечность. При вывихах суставов верхней конечности пострадавший транспортируется в сидячем или полусидячем положении, при вывихах суставов нижней конечности — лежа.
Если не удается исключить наличие перелома, лечение пострадавшего следует производить как при переломе.
Вывих ключицы. Преимущественно наблюдаются вывихи акромиального конца ключицы, значительно реже — стернального конца.
Вывих акромиального конца. Типичный механизм вывиха — действие прямой травмы: падение на приведенное плечо или удар по надплечью. Характерно смещение конца ключицы вверх над акромиальным отростком с образованием выпуклости. При попытке активных и пассивных движений плеча возникают локальные боли. При пальпации определяются болезненность, пружинящее сопротивление и подвижность периферического конца ключицы (симптом «клавиши»).
Вывих стернального конца. Чаще возникает смещение грудинного конца кпереди, реже — кверху и очень редко — кзади. При передних вывихах суставной конец ключицы и болезненность определяются по передней поверхности грудинно-ключичного сочленения при верхних — над суставом, при задних вывихах в зоне сочленения выявляется углубление. При полных вывихах ключицы надплечье кажется короче.
Неотложная помощь. Обезболивание — см. вывих травматический. Транспортная иммобилизация — с помощью подвешивания руки на косынке или наложения повязки Дезо (рис. 1).

Рис. 1. Повязка Дезо и порядок проведения туров бинта при повреждении ключицы
Вывих плеча. Составляет около 55% всех вывихов.
Симптомы Сильные боли в плечевом суставе, голова больного склонена в сторону поврежденного сустава, здоровой рукой он поддерживает отведенную в плечевом суставе руку. Активные движения резко болезненны, при попытке пассивных движений — пружинящее сопротивление и возврат плеча в исходное положение после прекращения давления При всех видах вывихов плеча, особенно у худощавых пациентов и в первые часы после травмы (до наступления кровоизлияния в мягкие ткани и сустав), отмечается выраженная деформация сустава.
Вывихи плеча могут сопровождаться повреждением (частичным или полным) нервов плечевого сплетения а также сосудов, что вызывает стреляющие боли, появление анестезии в зоне дельтовидной мышцы (подкрыльцовый нерв) с нарушением чувствительности и движений пальцев кисти при отсутствии или ослаблении пульсации на магистральных артериях руки. Нередко отмечается сочетание вывихов и переломов плечевой кости (отрыв бугорков, перелом головки, шейки) или лопатки (суставной впадины, клювовидного, акромиального отростков).
Дифференциальная диагностика. В отличие от переломов плеча (со смещением) при вывихе давление по оси, ротация передаются на головку плеча. При сочетании вывиха плеча и перелома шейки плеча не определяется симптом пружинящего сопротивления кровоизлияние более выражено. Практически невозможно без рентгеновского контроля отличить вывих плеча от его сочетания с вколоченным переломом шейки плеча, что служит основанием для запрета вправления на любом этапе оказания помощи без полного рентгеновского обследования Аналогичная ситуация — при сочетании вывиха с неполными или отрывными переломами без смещения их вправление может привести к смещению отломков.
Неотложная помощь. Обезболивание — см. вывих травматический. Иммобилизация — с помощью шины Крамера (метровой длины), моделируемой по форме вывихнутой конечности от пястно-фаланговых суставов до плечевого сустава противоположной конечности (рис. 2), без попыток вправления плеча. Иммобилизация может осуществляться также косыночной повязкой или атипично наложенной повязкой Дезо, которыми фиксируют in situ вывихнутое, плечо и конечность. Предплечью в локтевом суставе придается положение под углом 90—100 в целях расслабления мышц.

Видео: Вывих. Что такое и как его распознать - Доктор Комаровский - Неотложная помощь

Рис. 2. Шина Крамера (а) и этапы наложения шины (б) и косынки (в) при травмах плеча и локтевого сустава
Вывих предплечья. Занимает второе место по частоте (около 25%) после вывиха плеча. Наиболее часто наблюдаются задние и реже боковые вывихи предплечья
Симптомы. Задние вывихи предплечья вызваны преимущественно падением на разогнутую в локтевом суставе руку. Предплечье кажется укороченным, переднезадние размеры локтевого сустава увеличены. Предплечье находится в полусогнутом и пронированном положении, пациент здоровой рукой поддерживает эту руку, стараясь предотвратить из-за болей движения в суставе. Локтевой отросток сильно выступает по задней поверхности под кожей, над ним определяется западение. Спереди локтевая складка углубляется, ниже ее находится суставной конец плечевой кости. Кровоизлияние в ткани, гемартроз обычно выражены отчетливо. Активные движения резко болезненны, при попытке пассивных движений — выраженное пружинящее сопротивление.
Передние вывихи возникают при падении на локтевой сустав при согнутом предплечьи, поэтому они часто сопровождаются переломами локтевого отростка.
Неотложная помощь. Обезболивание — см. вывих травматический. Транспортная иммобилизация — с помощью моделируемой по форме вывихнутой конечности шины Крамера (рис. 3). Транспортировка возможна в сидячем или полусидячем положении.
Вывихи костей запястья. Наблюдаются редко, из них чаще отмечаются вывихи полулунной кости, реже — ладьевидной.
Симптомы. Сильные боли в лучезапястном суставе, усиливающиеся при попытке движения появление деформации и локальной болезненности в зоне анатомической табакерки при вывихе ладьевидной кости и на ладонной поверхности лучезапястного сустава при вывихе полулунной кости.
Неотложная помощь. Обезболивание — см. вывих травматический. Транспортная иммобилизация — ладонная шина Крамера с фиксацией вывихнутой кисти без вправления — in situ (см. рис. 3). Лечение в травмпункте. Транспортировка — в сидячем, полусидячем положении.

Рис. 3. Шина Крамера (а) и этапы наложения шины (б) и косынки (в) при повреждениях кисти и предплечья

Видео: Травматический вывих локтевого сустава у хорька.

Вывих пальцев кисти.

Наиболее часты вывихи большого пальца.
Симптомы. Палец кажется укороченным, разогнут в пястно-фаланговом, согнут в межфаланговом суставе и напоминает по форме штык. На ладонной поверхности пальца определяется головка пястной кости, на тыле — основание фаланги. Активные движения невозможны из-за болей, при попытке пассивных движений — пружинящее сопротивление.
Неотложная помощь. Состоит в инъекции анальгетиков (2 мл 50% раствора анальгина, 1—2 мл 1—2% раствора промедола) при сильных болях и наложении бинтовой повязки для фиксации вывихнутого пальца — in situ. При неудаче вправления в травмпункте пострадавший направляется в стационар.
Вывих бедра. Происходит при приложении значительной внешней силы (кататравма, автоаварии) вследствие непрямого механизма действия Вывихи могут сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка, переломом вертлужной впадины (см. переломы таза). В зависимости от положения конечности в момент травмы возникают задние или передние вывихи.
Симптомы. Сильные боли при движении в тазобедренном суставе, четко выражен симптом пружинящего сопротивления при попытке изменить положение конечности. Характерны вынужденное положение пострадавшего на спине и согнутое положение конечности.
При верхних (передних и задних) вывихах конечность кажется укороченной, при нижних (передних и задних) — удлиненной. Резкая болезненность в ягодичной области, где может пальпироваться головка бедра.
При задних вывихах могут быть повреждения седалищного нерва и переломы заднего края вертлужной впадины. При передних вывихах также отмечается вынужденное положение на спине, но нередко с поворотом в больную сторону. Нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, но, в отличие от задних вывихов, ротирована кнаружи и отведена. Наиболее выражено смещение при передненижних (запирательных) вывихах и значительно меньше — при лобковых (лонных). Нередко удается прощупать вывихнутую резко болезненную головку бедра. При лонных вывихах головка определяется под пупартовой связкой, кнутри от нее находятся смещенные нерв и бедренная артерия которые могут подвергаться травмированию.
Неотложная помощь. Обезболивание путем инъекции (2 мл 50% раствора анальгина, 1—2 мл 1—2% раствора промедола или морфина), иногда наркоз с последующей фиксацией конечности четырьмя-пятью шинами Крамера по передней и задней поверхности конечности от стопы до подмышечной впадины без попыток вправления — in situ.
Госпитализация- обязательна. Транспортировка в положении лежа на спине.
Центральный вывих (переломовывих) бедра. Под этим подразумевают вывих бедра в полость таза после перелома дна вертлужной впадины головкой бедра вследствие сильного бокового удара по большому вертелу (автоавария падение).
Симптомы. Жалобы на сильнейшие боли в тазобедренном суставе при попытке активных и пассивных движений. Область большого вертела уплощена, при пальпации головка бедра не определяется. Положение пострадавшего вынужденное — на спине, конечность ротирована кнаружи, согнута в тазобедренном и коленном суставах и укорочена. Больной нередко находится в состоянии травматического шока.
Неотложная помощь. Обезболивание путем инъекции анальгетиков (2 мл 50% раствора анальгина, 1—2 мл 1—2% раствора промедола или морфина), чаще — наркоз с последующей фиксацией конечности четырьмя-пятью шинами Крамера по передней и задней поверхности конечности от стопы до подмышечной впадины без попыток вправления — in situ. Возможно также использование шины Дитерихса без применения тракции (в импровизированном варианте).
Госпитализация: обязательна. Транспортировка лежа на спине.

Вывих надколенника.

Происходит относительно редко, чаще — в молодом возрасте, как правило, в результате непрямого насилия с отведением или приведением голени.
Симптомы. Невозможность активных и пассивных движений в коленном суставе. Конечность разогнута в коленном суставе. Определяется пружинящее сопротивление при попытке сгибания голени. Коленный сустав уплощен в переднезаднем направлении и расширен во фронтальном. Резкая болезненность по передненаружной (чаще) или передневнутренней поверхности сустава, где пальпируется смещенный надколенник.
Неотложная помощь. Инъекции анальгетиков, наркотиков (2 мл 50% раствора анальгина, 1—2 мл 1—2% раствора промедола пли морфина). Иммобилизация тремя шинами Крамера.
Госпитализация в лежачем положении.

Видео: хорек после вентральной стабилизации травматического атланто-аксиального вывиха

Вывих голени.

Происходит очень редко.
Симптомы. Сильные боли в коленном суставе, усиливающиеся при нагрузке на конечность, попытке активных и пассивных движений. Ощущается пружинящее сопротивление в суставе. Сустав разогнут и резко деформирован. Отмечается укорочение поврежденной конечности. Дифференциальную диагностику следует проводить с ушибами сустава, гемартрозом, разрывом связок, внутрисуставными переломами, при которых возможны, хотя и болезненны, как активные, так и пассивные движения При разрывах связок, гемартрозе нет укорочения конечности, деформация сустава обычно симметрична
Неотложная помощь Обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина, 1—2 мл 1—2% раствора промедола или морфина) и иммобилизация коленного, а также тазобедренного и голеностопного суставов четырьмя-пятью шинами Крамера или с помощью шины Дитерихса в фиксационном (без вытяжения) варианте.
Госпитализация обязательна. Транспортировка в лежачем положении.

Вывих столы.

В чистом виде, так же как и подтаранный вывих, вывих в суставе Лисфранка, встречается очень редко. Обычно сопровождается переломами лодыжек голени, костей столы.
Симптомы, лечение — см. переломы лодыжек голени и костей стопы.