Переломы костей
По этиологии различают переломы костей травматические, вызванные механической травмой, и патологические, обусловленные каким-либо патологическим процессом (опухоль, туберкулез и т. п.). Все переломы делятся на открытые, с нарушением кожных покровов, и закрытые без нарушения целости кожных покровов. Для детского возраста характерны так называемые переломы по типу «зеленой ветки», при которых отломки удерживаются от смещения неповрежденной надкостницей.
Симптомы. Определяемая при осмотре (в ране или подкожно) или пальпации патологическая подвижность отломков, осколков в области перелома, крепитация костных отломков, деформация укорочение конечности, изменение ее оси, локальная болезненность, совпадающая с болью при нагрузке по оси или при боковом сближении костей (при приложении давления за пределами зон болезненности). Все случаи с подозрением на перелом должны расцениваться как несомненный перелом.
Неотложная помощь. При открытом переломе и массивном артериальном кровотечении на поврежденную конечность центральнее и как можно ближе к ране накладывается эластический жгут/бинт/пневматическая манжета или кровоостанавливающий зажим на кровоточащий сосуд производится лигирование сосуда (в специализированной машине скорой помощи). Жгут Эсмарха является наиболее опасным из них (некрозы, невриты). Длительность наложения жгута взрослым пациентам: не более 2 ч летом и 1 ч зимой.
Обезболивание осуществляется путем инъекции анальгетиков, наркотиков, введения раствора анестетика «в гематому» по Белеру, блокады поперечного сечения футлярной, проводниковой анестезии 025—2% раствором новокаина или общего обезболивания
Туалет раны: обработка кожи вокруг раны бензином или эфиром, затем спиртом, 5% настойкой йода. Рану следует промыть растворами перекиси водорода, антисептиков, антибиотиков с наложением асептической повязки. При венозном, капиллярном кровотечении на рану накладывают давящую повязку.
Иммобилизация при открытых переломах костей производится только после остановки кровотечения туалета раны с наложением асептической повязки и обезболивания
При переломах диафиза кости необходимо иммобилизировать два смежных сустава, при внутрисуставном переломе — три сустава — поврежденный и два смежных с ним. При переломах крупных сегментов (плеча, бедра) иммобилизируются как минимум, три смежных сустава.
При переломах перед и во время наложения транспортной шины следует производить репозицию отломков путем осторожной тракции за дистальный сегмент поврежденной конечности, вплоть до окончательной ее фиксации к конечности. Методом выбора является наложение тракционных, экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и т. п.).
Противопоказанием для применения вытяжения при наложении шин служат: тяжесть состояния пострадавшего (шок, большая кровопотеря с нестабильной гемодинамикой)- открытый перелом (в связи с опасностью погружения загрязненных отломков в мягкие ткани). Для данной группы пострадавших при резкой деформации конечности допустима лишь осторожная осевая репозиция (без вытяжения). Методом выбора при открытых повреждениях и шоке является иммобилизация переломов с помощью транспортных шин только в фиксационном варианте. Использование экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и т. п.) противопоказано.
Шины накладывают на одежду и обувь (при повреждении нижней конечности), за исключением повреждения стол или их резком отеке. Сетчатые, фанерные, деревянные шины должны быть выстланы прибинтованным к ним ровным слоем ваты или поролоном со стороны прилегающей конечности. Все шины (особенно тракционные) в зоне прилегания к суставам, а также в подмышечной и паховой областях должны быть дополнительно снабжены передвижными (из-за разной длины конечности у людей), мягкими валиками (ватно-марлевыми, поролоновыми) для уменьшения опасности образования пролежней в зоне костных выступов, сдавления нервов и сосудов.
Лестничным проволочным шинам Крамера необходимо придать форму желоба соответственно округлой форме конечностей (для лучшей их иммобилизации и большей прочности шин) и тщательно моделировать по форме поврежденной конечности (предварительно изогнув шину соответственно размерам здоровой конечности пострадавшего или соответствующей конечности медработника). На концах проволочных шин следует привязать по две лямки (например, из бинта), что значительно ускорит наложение и закрепление шин на конечностях.
При наложении иммобилизирующих повязок следует по возможности оставлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы (если нет их повреждений) для контроля кровоснабжения и иннервации конечностей.
При переломах ключицы и лопатки верхнюю конечность фиксируют с помощью повязки Дезо или подвешивают на косыночной повязке при согнутом над углом 90—100 предплечьи. В подмышечную впадину необходимо помещать ватномарлевый валик, фиксируемый бинтом к здоровому надплечью.
При переломах костей плечевого сустава и плечевой кости иммобилизацию следует осуществлять желобоватой шиной Крамера, накладываемой от пястно-фаланговых суставов поврежденной конечности до плечевого сустава здоровой конечности, в положении приведения плеча к туловищу, при сгибании под углом 90—100 предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией. Предварительно обязательно вводят в подмышечную впадину ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом через здоровое надплечье. Рука подвешивается на косынке или фиксируется повязкой Дезо.
При переломах костей локтевого сустава и предплечья иммобилизация осуществляется с помощью шины Крамера тем же способом, что и при переломе плеча. Возможен вариант иммобилизации двумя (изогнутыми под прямым углом) шинами Крамера, расположенными по лучевой и локтевой поверхностям руки.
При переломах костей лучезапястного сустава, костей кисти и пальцев иммобилизация осуществляется с помощью сетчатой или проволочной шины Крамера предплечье иммобилизируется желобоватой шиной по ладонной стороне в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисть находится на изгибе шины в виде валика, предающего кисти тыльное сгибание (30—40°) и согнутое положение пальцам («положение кисти для охвата крупного яблока»). При применении фанерных шин предплечье ладонной поверхностью прибинтовывается к шине, а кисти предается вышеупомянутое положение путем фиксации ее к валику на конце шины, например к скатке бинта, вкладываемого между большим и остальными пальцами кисти. Никогда не следует придавать кисти выпрямленного положения Рука подвешивается на косынке.
При переломах таза пострадавший укладывается на щит или жесткие носилки на спину, с приподнятой головой и грудной клеткой, с согнутыми (с помощью валиков, подложенных под каленные суставы) и отведенными ногами в тазобедренных суставах (положение «лягушки»). Для устранения смещения костей таза (разваливания таза) на ровной плоскости (щит, жесткие носилки) следует стянуть таз ремнем, простыней, широким бинтом или шиной Крамера (с непременным толстым слоем ваты или с иной мягкой прокладкой во избежание пролежней крестца). С этой же целью возможно применение валиков вокруг таза (свернутое одеяло, верхняя одежда).
При переломах костей тазобедренного, коленного суставов и бедренной кости методом выбора является иммобилизация одним из видов экстензионной шины (Дитерихса, ЦИТО, Томаса), пригодных для всех локализаций переломов бедра и суставов.
Госпитализация: пострадавших с закрытыми, открытыми переломами костей, множественными и сочетанными повреждениями. Пострадавшие с неосложненными переломами ключицы, одной кости предплечья костей кисти большей частью подлежат лечению в травматологическом пункте или поликлинике и при необходимости оттуда могут направляться в стационар.
Транспортировка. Положение пострадавших зависит от локализации перелома и тяжести их состояния Перелом лопатки. Встречается редко. Обычно возникает под действием прямого насилия — ударах, падениях.
Симптомы. Выраженная боль в лопатке, плечевом суставе, усиливающаяся при движении руки, кровоизлияние, локальная болезненность, изредка — костная крепитация в зоне припухлости. Нагрузка по оси руки резко болезненна в зоне перелома. Для внутри- и околосуставных переломов (суставной впадины, шейки и околошеечных переломов лопатки) характерны выраженные нарушения функции и болезненность движений в плечевом суставе, нередки обширные кровоизлияния и припухлость. При переломах тела и углов лопатки эти симптомы выражены обычно значительно меньше.
Неотложная помощь. Обезболивание — инъекции анальгетиков, наркотиков (2 мл 50% раствора анальгина, 1—2 мл 1—2% раствора промедола или морфина), местное обезболивание (внутрисуставно или в гематому) с последующим наложением повязки Дезо, косыночной повязки с ватно-марлевым валиком в подмышечной области при сгибании предплечья под углом 90—100г.
Госпитализация. Транспортировка в полусидячем или лежачем положении.
