Тяжелые повреждения конечностей и ампутации у детей - хирургия детского возраста

Наиболее тяжелые повреждения конечностей дает транспортная травма. В результате транспортной травмы наблюдаются множественные повреждения конечностей, открытые переломы с раздроблением костей и размозжением мягких тканей, иногда отрывы всей или части конечности. Нередко повреждения конечностей сочетаются с травмой других органов.
Лечение тяжелых повреждений конечностей у детей определяется особенностями детского организма. Дети тяжело переносят травматический шок и нуждаются в проведении всего комплекса противошоковых мероприятий. По отношению к поврежденной конечности у детей должен строго соблюдаться сберегательный принцип, впервые выдвинутый и осуществленный Н. И. Пироговым.
Показания к ампутации у ребенка должны ставиться особенно строго, так как эта калечащая операция обрекает пострадавшего на инвалидность с ранних лет. При этом страдает как соматическое, так и психическое развитие ребенка. Только взвесив все данные при осмотре повреждения и убедившись в полной нежизнеспособности конечности, хирург имеет право приступить к ампутации последней. Во всех сомнительных случаях следует воздержаться от ампутации и попытаться сохранить конечность. В случаях травмы мирного времени при отрыве конечности у ребенка должна быть произведена первичная ампутация по типу первичной обработки раны с наложением редких швов на кожу. При обширных размозжениях тканей с раздроблением костей надо удалять лишь заведомо мертвые ткани, спешить с усечением конечности в этом случае не следует. Отсутствие пульса на крупных артериях не может служить абсолютным признаком нежизнеспособности данного отдела конечности. Коллатерали, легко развивающиеся у детей, нередко ведут к восстановлению кровообращения.
Сберегательный принцип позволяет в ряде случаев избежать ампутации и сохранить конечность. При появлении признаков омертвения конечности производят вторичную ампутацию (обычно не ранее чем через 24 часа после травмы).
При ампутации необходимо щадить каждый сантиметр усекаемой конечности. У детей нельзя применять ампутационные схемы, общепринятые у взрослых, так как выгодные в момент операции уровни усечения могут стать неудобными для протезирования с окончанием роста ребенка. Культя ребенка продолжает расти, но с отставанием, что приводит к относительному укорочению ее. Исходя из этой особенности, и следует всегда ампутировать как можно дистальнее, бережно сохраняя эпифизарные ростковые зоны.
Это не значит, что у детей при ампутации нельзя первично сформировать функционально пригодную культю. Если при полном отрыве конечности первичная ампутация должна производиться по типу первичной обработки раны, то при вторичной ампутации в целях предупреждения возрастной конечности (называемой также «физиологической конечностью», что, по нашему мнению, неправильно), которая возникает в результате диспропорции роста мышц и кости культи и заострения скелета культи, должен применяться комплекс оперативных мероприятий: 1) оставление избытка мягких тканей на конце культи- 2) применение для покрытия костного опила надкостничной или костной пластики- 3) фиксация усеченных мышц к концу костной культи. Этими мероприятиями в сочетании с лечебной физкультурой и ранним применением временного протеза достигается более равномерный рост тканей культи и образование опорных культей (М. В. Волков).