Дефекты развития пальцев - хирургия детского возраста
Видео: Пластика ушей (отопластика)
Видео: Как Выглядит Сегодня Мальчик С этого ФОТО?СЛАБОНЕРВНЫМ НЕ СМОТРЕТЬ !
Дефекты развития пальцев (полидактилия, синдактилия) по существу следовало бы объединить с предыдущими пороками, но ввиду большого практического значения мы их рассматриваем отдельно Дефекты развития пальцев и кисти занимают первое место по частоте случаев и по большому разнообразию форм. Их можно разделить на три основные группы: 1) уменьшение числа пальцев, 2) увеличение числа пальцев и 3) сращение пальцев между собой.
Уменьшенное число пальцев и их недоразвитие носят название эктродактилии (ectrodactylia). Эта группа дефектов встречается реже двух других. Недоразвитие пальцев или их полное отсутствие может комбинироваться с другими пороками развития конечности (отсутствием лучевой или берцовой кости и т. п.). Иногда кисть имеет раздвоенную форму в виде клешни рака- число пальцев уменьшено, и они сидят с двух сторон кисти. Формы эктродактилии могут быть очень разнообразными.
Дети ловко пользуются своими немногими и часто уродливыми пальцами. Оперативное вмешательство при этом дефекте пальцев не следует применять в раннем возрасте. В дальнейшем больной сам может указать на некоторые недостатки функции, которые иногда можно исправить оперативно.
Избыточное развитие пальцев, полидактилия (polydactylia), встречается значительно чаще. Число и форма развития добавочных пальцев различны. Наиболее часто наблюдается один добавочный палец на руке, иногда на обеих руках или даже сразу на всех четырех конечностях. Отмечены случаи, когда число пальцев на одной конечности достигало 7—10. Полидактилию можно разделить на три типа: раздвоение крайнего пальца (большого или мизинца), замена одного крайнего пальца двумя пальцами или большим количеством добавочных пальцев и добавочные пальцы в виде рудиментарных придатков. Чаще бывает добавочный мизинец, причем он или висит на тонкой кожной ножке, или представляет собой вполне развитой палец, имеющий скелет и сочленяющийся с пястнофаланговым суставом нормального мизинца или большого пальца (рис. 194, а и б).
Диагностика не представляет затруднений, но прежде чем приступать к операции, необходимо сделать рентгенограмму кисти, чтобы выяснить точные взаимоотношения скелета добавочного пальца и его сочленение с соседним пальцем. Только при этом условии ампутация, или экзартикуляция, будет произведена правильно. Иначе возможно оставление части эпифиза основной фаланги добавочного пальца. Этот остаток кости в будущем может расти и образовать выступ, который потребует повторной операции.
Операцию удаления добавочного пальца можно делать, начиная с первых месяцев жизни, как только удастся выяснить анатомические взаимоотношения скелета. При вычленении пальца у маленьких детей, ввиду обильного развития клетчатки, следует правильно рассчитывать разрез кожи, чтобы не получить натяжения ее при зашивании. Вместо рекомендуемого в руководствах разреза мы при вычленении добавочного пальца выкраиваем кожные лоскуты овальными разрезами, обращенными выпуклостью к пальцу. Это позволяет зашить рану без натяжения. При наличии добавочного пальца, хорошо развитого и равного по величине I пальцу, иногда трудно решить, какой из них следует удалить. В этих случаях нужно установить, как развиты пястные кости и мышцы, а главное, сухожилие каждого пальца, и производить удаление в зависимости от их функции. Обычно хуже развит палец, расположенный снаружи.
Удаление добавочных пальцев рудиментарного типа не представляет трудностей. Не следует только их удалять перевязкой, как это делали раньше, а нужно отсекать и зашивать рану одним или двумя швами.
Рис. 194.
а — полидактилия у мальчика 8 лет- б — рентгенограмма того же больного.
Рис. 196. Рентгенограмма прикожной синдактилии 3 и 4 пальцев.
Рис. 198. Рентгенограмма при концевой синдактилии.
Сращение соседних пальцев между собой, носящее название синдактилии (syndactylia), имеет весьма разнообразные формы. Для хирурга оно представляет особый практических интерес. Это аномалия, несомненно, является результатом остановки развития в раннем периоде внутриутробной жизни. Пальцы в начале развития соединены между собой кожными мостиками по типу перепонки. Примерно к концу второго месяца утробной жизни пальцы разъединяются. Если этого разъединения не произойдет, образуется та или иная разновидность синдактилии.
Рис. 195. Синдактилия. а — кожная- б — костная.
Таким образом, правильнее говорить о неразделении пальцев, чем об их сращении. Синдактилия встречается в самых различных формах. Можно, однако, выделить четыре основные формы ее: перепончатая, кожная, костная и концевая.
Перепончатая форма представляет собой наиболее легкую, неполную синдактилию. Пальцы соединены между собой кожной складкой в виде перепонки, доходящей до середины основных фаланг. Эта перепонка почти не стесняет движений пальцев.
При кожной полной синдактилии пальцы соединены между собой на всем протяжении. Кожа одевает пальцы, как варежка, и раздвигание их может быть резко ограничено. В других случаях концы пальцев разделились и довольно свободно раздвигаются, и кожа между ними растягивается в виде перепонки (рис. 195, а). Кожная синдактилия чаще всего наблюдается между III и IV пальцами руки (рис. 196), но может встречаться на всех пальцах.
При костной синдактилии, кроме сращения мягких тканей, наблюдается еще соединение костей концевых фаланг пальцев. Ногти при этом также бывают сращены и деформированы, а иногда имеется один большой обезображенный ноготь (см. рис. 195, б).
Рис. 197. Концевая синдактилия.
Концевая форма синдактилии, которую называют также амниотической, обычно сочетается с недоразвитием концов некоторых пальцев*. Несколько пальцев с недоразвитыми концами спаяны вместе, напоминая положение руки акушера (рис. 197). Спайка обычно кожная, но иногда бывают спаяны также и концевые фаланги. Межпальцевые складки при этой форме синдактилии развиваются правильно, что легко определяется проведением пуговчатого зонда между пальцами. На рентгенограмме обнаруживается дефект развития скелета пальцев различного характера (рис. 198).
Видео: Гимнастика для пальцев рук.
*Название «амниотическая синдактилия» следует считать неправильным, поскольку эта теория не может в настоящее время считаться обоснованной.
Рис. 199. Операция по Дидо.
Оперативное лечение синдактилии и срок вмешательства зависят от ее формы. Раннее вмешательство может быть рекомендовано только при концевой форме синдактилии. После разъединения концов сросшихся пальцев развитие их идет более правильно, а поэтому операцию, которая заключается в рассечении перемычек, можно сделать в раннем возрасте (до года). При остальных трех формах синдактилии ранняя операция противопоказана.
После операции, произведенной у маленького ребенка, на боковой поверхности пальца образуется рубец, который препятствует росту- поэтому палец дугообразно изгибается и искривляется. Только после того, как пальцы вырастают и становятся более длинными, можно оперировать полную синдактилию. Таким образом, операцию следует делать у детей, достигших возраста 5—7 лет. Это дает им возможность пойти в школу с функционально и косметически полноценной кистью.
Широкое распространение в литературе получил способ Дидо (рис. 199).
При широких больших перепонках с помощью двух прямоугольных лоскутов иногда удается закрыть оба пальца. Однако этот способ не оправдал себя на практике: зашивание лоскутов происходит со значительным натяжением, вследствие чего заживление происходит плохо. В дальнейшем во время роста грубый рубец приводит к искривлению пальца.
Рис. 200.
В 1957 г. опубликован способ В. А. Штурма. При этом способе, являющемся дальнейшей модификацией способа Дидо, одновременно формируется межпальцевая складка, чем он выгодно отличается от метода Дидо. Дугообразная форма выкраиваемых кожных лоскутов и применение перфорирующих их разрезов создают возможность лучшего закрытия дефектов, образующихся на пальцах после их разделения.
В отдельных случаях у детей старшего возраста и подростков можно получить успешное заживление, пользуясь методикой В. А. Штурма.
Недостатки старых способов, при которых производится пластика местными тканями, заставили нас с 1946 г. перейти к применению свободной пересадки кожи для закрытия дефекта, получающегося после разделения сросшихся пальцев.
Во всех случаях синдактилии, требующей пластики кожи, мы пользуемся решетчатым лоскутом по методу Дрегстедт-Вильсона. Операция производится под наркозом с двумя помощниками. Пока хирург с одним помощником разделяют сросшиеся пальцы, второй помощник берет с передней поверхности противоположного бедра во всю его толщу свободный кожный лоскут, соответствующий длине и 2/3 ширины дефекта, образующегося при разделении пальцев. Лоскут в форме вытянутого овала соответствует форме дефекта. Широкая его часть используется на образование межпальцевой складки, а узкая направляется к кончикам пальцев (рис. 200). Насечки на лоскуте мы наносим до отделения последнего от донорской поверхности, что исключает ею излишнюю травматизацию. После остановки кровотечения лоскут вшивают в края дефекта тонкими узловыми швами или непрерывным петлеобразным швом Мультановского. На рану накладывают сухую марлевую прокладку, которая придавливает лоскут к поверхности раны. После операции пальцы фиксируются гипсовой лонгетой в состоянии разведения на 10 дней.
Как показали наблюдения клиники, эта методика дает наилучшие функциональные и косметические результаты, которые были прослежены Н. В. Прокопенко у 36 оперированных детей в отдаленные сроки. Свободная пластика кожи устраняет образование грубого рубца, который при старых способах нарушал развитие пальцев, и позволяет создать межпальцевую складку. Имевшиеся до операции деформации и искривления после разделения пальцев остаются и лишь частично исправляются с возрастом.
