Деформации после полиомиелита - хирургия детского возраста
Видео: Коррекция Х-образных кривых ног | Опыт пациента
Полиомиелит, или эпидемический детский паралич, — вирусное заболевание центральной нервной системы, преимущественно поражающее детей до 4 лет (80%). Из-за тяжелых остаточных явлений в виде параличей и деформаций болезнь эта является одной из главных причин калечества у детей.
Полиомиелит называется фильтрующимся вирусом, очень устойчивым во внешней среде, сохраняющимся в течение нескольких месяцев в пищевых продуктах, воде и испражнениях больных. В последнее время доказано существование нескольких иммунологически различных вирусов полиомиелита.
Они неодинаковы по своей патогенности и не создают иммунитета один к другому.
Вирус проникает в организм человека через желудочно- кишечный тракт (основной путь распространения) или через носоглотку. Продвижение вируса в организме происходит по нервным проводникам через периферические нервные приборы слизистой кишечника и глотки. Больные подлежат изоляции в течение 6 недель от начала заболевания как заразные.
Господствовавшее еще до 40-х годов текущего столетия представление, что патологоанатомические изменения при полиомиелите ограничиваются спинным мозгом, а поражения головного мозга встречаются как исключение, следует считать неправильным. Доказаны изменения в коре головного мозга, в стволовой части и двигательных ядрах черепномозговых нервов. Одновременно обширные и глубокие изменения локализуются в клетках передних рогов, нередко с вовлечением в процесс нервных элементов задних и боковых рогов серого вещества спинного мозга. В зависимости от глубины и локализации поражения мозга развиваются более или менее распространенные парезы и параличи мышц конечностей, туловища и черепномозговых нервов. Наряду с этим встречаются и легкие, абортивные формы, клинически протекающие под видом гриппа или диспепсии и проходящие бесследно без всякого лечения.
Продромальный период заболевания характеризуется в одних случаях жалобами на сонливость и общую вялость, плохой аппетит и быструю утомляемость- в других, наоборот, отмечается повышенная возбудимость, беспокойство и бессонница. Эти явления следует рассматривать как начальную реакцию мозга на возникший инфекционный процесс, как общее нарушение деятельности коры. Затем наступает острый период с высокой температурой, жалобами на головную боль, на боли в различных группах мышц конечностей и туловища. Движения, как активные, так и пассивные, вызывают резкое усиление болевого синдрома.
В некоторых случаях отмечается и ригидность мышц затылка, что связано с поражением мозговых оболочек. Через 5—6 дней температура падает и обнаруживаются парезы и параличи мышц конечностей, а иногда брюшных и спинных мышц. Из черепномозговых нервов чаще всего поражаются лицевой и отводящий. При поражении продолговатого мозга (так называемая бульбарная форма) отмечаются расстройства дыхания, глотания и речи. Эта самая тяжелая форма полиомиелита встречается сравнительно редко (1—3%) и дает наибольший процент летальности.
Параличи и парезы развиваются чаще всего внезапно, реже постепенно, в течение нескольких дней. Характерно, что в первые дни параличи максимальны по распространенности, затем начинают ослабевать и в некоторых мышечных группах движения восстанавливаются. Это объясняется постепенным рассасыванием отека и стиханием воспалительных явлений в окружности очага поражения.
С момента обратного развития параличей начинается период восстановления, который продолжается 1 —4 года. Особенно быстро функция мышц восстанавливается в первые недели после наступления паралича, а в дальнейшем темп восстановления замедляется. Через два года, при правильном лечении, улучшение может выразиться только в дальнейшем укреплении ослабленных мышц, полное восстановление их функций уже невозможно. В большинстве случаев паралич поражает избирательно отдельные мышцы одной из нижних конечностей, диффузное поражение всей конечности встречается реже. Чаще всего парализованными остаются передняя большеберцовая мышца, малоберцовые мышцы, четырехглавая мышца бедра и дельтовидная мышца на верхней конечности. Очень редко поражаются короткие мышцы стопы и m. tensor fasciae latae. Картина поражения объясняется расположением двигательных спинальных центров указанных мышц в разных сегментах спинного мозга и зависит от локализации очагов поражения, их величины и степени разрушения нервных клеток передних рогов.
За восстановительным периодом наступает третий период остаточных явлений. Парализованные мышцы постепенно атрофируются, в них развиваются дегенеративные изменения, между мышечными волокнами разрастается соединительная ткань. Мышцы теряют свою упругость, легко растягиваются, тем самым еще более уменьшается сократительная способность сохранившихся мышечных волокон.
Одним из характерных последствий полиомиелита является отставание роста пораженной конечности. Оно объясняется глубоким нарушением нервной трофики всей пораженной конечности. Конечность укорачивается на несколько сантиметров, так как страдает развитие не только мягких тканей, но и скелета конечности, функция ее еще более нарушается. В результате этого больные обречены на ношение громоздкой, бросающейся в глаза, ортопедической обуви или должны пользоваться костылями.
На рентгеновских снимках у детей, перенесших полиомиелит, выявляется остеопороз костной ткани на протяжении всей конечности, особенно резко выраженный при невозможности пользоваться ею. Костные балки не только истончаются, но и уменьшаются в количестве, правильное расположение их нарушается. Изменением костной структуры объясняется легкое возникновение переломов при падении даже с небольшой высоты.
Среди остаточных явлений при полиомиелите следует указать на контрактуры. Они могут быть единичными и множественными в зависимости от количества и распределения пораженных мышечных групп. При отсутствии соответствующего ухода контрактуры начинают развиваться уже в восстановительном периоде вследствие нарушения равновесия между мышцами-антагонистами. Так, например, при более сильной тяге сгибателей голени и ослаблении четырехглавой мышцы бедра развивается сгибательная контрактура коленного сустава. Образованию контрактур способствует длительное пребывание больного в одной и той же позе или положении При этом точки прикрепления мышц сближаются, длина мышц сокращается, мышечные волокна укорачиваются и постепенно сморщиваются, фасция тоже сморщивается, и сустав фиксируется в порочном положении.
Лечение. 1. Лечение в первые дни заболевания, в допаралитический период, имеет целью воздействовать на вирус полиомиелита до его внедрения в нервные клетки. С этой целью больному вводят препараты сыворотки крови с большим количеством антител, способных нейтрализовать вирус полиомиелита. Применяют сыворотку крови лиц, перенесших полиомиелит, противокоревую сыворотку, гамма-глобулин, сыворотку родителей больного. В последние годы проводят профилактическую вакцинацию с применением ослабленного вируса полиомиелита (вакцина Солка и др.).
После падения температуры в остром периоде немедленно приступают к применению физиотерапевтических факторов в виде диатермии и УВЧ на область пораженного сегмента спинного мозга. Указанные процедуры имеют целью воздействовать на воспалительный процесс в спинном мозгу и его обратное развитие. Из медикаментозных средств в острой стадии болезни применяют в качестве медиаторов прозерин (Sol. Proserini 0,05% по 1 мл внутримышечно ежедневно, всего 10—12 инъекций) и дибазол 0,003—0,005 г ежедневно по 1 порошку, витамин B1 внутримышечно по 0,05 г ежедневно, всего 10—12 инъекций.
Против болевого синдрома применяют тепловые процедуры в виде теплых ванн и парафинотерапии. В острой стадии больному необходимо обеспечить полный покой, придать ему правильное положение в постели, имеющее большое значение в профилактике контрактуры. Основные моменты, на которые надо обратить внимание в целях профилактики контрактур, следующие: матрац должен быть достаточно твердым, чтобы при поражении спинных мышц не образовалось искривления позвоночника и тазобедренные суставы не находились бы в положении сгибания. Нижние конечности после исчезновения болей должны быть вытянуты, стопы не должны отвисать, а должны упираться в подвернутый в виде валика ножной конец матраца или твердую подушку (рис. 215). Для предотвращения внутренней или наружной ротации конечности последнюю укладывают между двумя длинными мешками с песком. Следует время от времени менять положение больного, перекладывая его на живот. При этом надо следить, чтобы стопы не приняли положения крайнего сгибания, способствующего развитию конской стопы. Они должны сохранять положение сгибания под прямым углом. Положение на боку, связанное с нежелательной ротацией конечности внутрь, допускается только на короткое время.
Рис. 215. Стопы упираются в подушку и удерживаются в правильном положении.
У маленьких и беспокойных больных для удержания стоп в правильном положении рекомендуется применять гипсовые шины из пластмассы или проволоки (рис. 216). При фиксации конечности к шине необходимо следить за тем, чтобы излишне тугой повязкой не нарушить кровообращение.
Рис. 216. Съемная шина для предупреждения развития конской стопы.
Особого внимания требует профилактика развития отводящей контрактуры в тазобедренном суставе при параличе приводящих мышц бедра и сохранении функции m. tensor fasciae latae и ягодичных мышц. Она развивается часто в комбинации со сгибательной контрактурой тазобедренного и коленного суставов и конской стопой при лежании детей с ротированными кнаружи и полусогнутыми в указанных суставах конечностями. Этот вид контрактур — один из наиболее тяжелых для ребенка, так как при переходе в вертикальное положение пораженная конечность оказывается непригодной для опоры (рис. 217).
Для предотвращения контрактур, кроме правильного положения больного в постели, показано раннее применение пассивных движений и легкого массажа. Во всех суставах следует осторожно, ритмично и плавно производить все возможные движения, не вызывая болевого ощущения и не сразу доводя движения до полного объема. Наибольшее внимание должно быть обращено на разгибание стопы как противоздействие развитию конского положения, на разгибание коленного сустава при ослаблении четырехглавой мышцы и сохранившихся сгибателях голени, на разгибание тазобедренного сустава при слабости ягодичных мышц. Производя пассивные движения, надо непременно фиксировать внимание ребенка (конечно, учитывая его возраст) на этих упражнениях, приглашая его активно включиться в гимнастику, напряжением воли постараться сделать нужное движение. Поддерживая конечность своей рукой, массажист облегчает ее вес, что позволяет больному производить ряд активных движений, невыполнимых в обычных условиях. Совместные тактильные, кинетические зрительные раздражения дают более широкую возможность воздействовать на двигательные центры коры, мобилизуя богатые компенсаторные способности детской нервной системы.
Рис. 217. Типичнее положение ноги при параличе при отсутствии правильного ортопедического лечения.
Видео: Опасности детских прививок – За живе! Сезон 3. Выпуск 4 от 01.09.16
Продолжительное сидение в паралитической стадии полиомиелита противопоказано, так как неизвестно, в какой степени вовлечены мышцы спины и туловища. Оно совершенно недопустимо при явлении пареза и паралича спинной мускулатуры, потому что ведет к быстрому развитию искривления позвоночника. Больного в таких случаях надо больше держать в положении на животе, которое создает правильное напряжение спинных мышц. Подниматься и переходить к вертикальному положению разрешается больному только при достаточном укреплении мышц туловища массажем и гимнастикой или при создании необходимой опоры и поддержки в виде корсета и аппаратов.
- Лечение в восстановительном периоде. В восстановительной стадии обычно проводится электролечение в виде курсов в 25—30 сеансов диатермии или УВЧ, ионогальванизации и ритмической фарадизации с повторением их 3—4 раза в год. Массаж, гимнастику и теплые ванны следует продолжать и в перерывах между курсами. Благотворно влияет в восстановительной стадии лечение в водных бассейнах и грязелечение, проводимые или на курорте, или в лечебном учреждении по месту жительства больного.
Лечение контрактур. При обращении больного с уже развившимися контрактурами в легкой, начальной степени, их необходимо устранить массажем и гимнастикой или наложением этапных гипсовых повязок и вытяжением. В тяжелых случаях, при утрате мышцами и сухожилиями эластических свойств и замены фиброзной тканью, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Приступать к операции` следует, только убедившись в невозможности устранить контрактуру консервативными методами. Кроме того, общее состояние больного и его остальных мышц должно быть таким, чтобы позволить перевести его в вертикальное положение хотя бы при помощи шинно-гильзовых ортопедических аппаратов. Вертикальное положение больного с правильной опорой на обе конечности является мощным стимулом для активной работы сохранившихся мышечных групп. Больной не нуждается в аппаратах, если он передвигается, правильно опираясь на ноги, не деформируя суставов порочным положением. Оперативное лечение контрактур обычно проводится в остаточном периоде.
- В периоде стойких остаточных явлений, когда испытаны все указанные выше консервативные методы и все же отмечаются те или другие деформации, затрудняющие движения больного, переходят к оперативным методам лечения. Операции, применяемые при остаточных явлениях полиомиелита, имеют целью восстановить или улучшить нарушенное мышечное равновесие, создать опорную, устойчивую конечность, освободить больного от контрактур и по возможности от ношения аппарата или пользования костылями. Для осуществления этих задач в распоряжении хирурга имеется ряд операций на сухожильно-мышечном аппарате и костях.
Видео: Красиво ходить, а не красиво хромать!
Операции на сухожильно-мышечном аппарате сводятся в основном к пересадкам, удлинению и укорочению (тенодезам) сухожилий.
Пересадки сухожилий занимают среди других операций в остаточном периоде полиомиелита первое место по частоте применения и являются наиболее физиологичным методом.
Первая пластическая операция на сухожилии была произведена в 1880 г. Николадони- из русских хирургов впервые была применена В. И. Разумовским в 90-х годах прошлого столетия. Принцип операции состоит в привлечении здоровой мышцы с ее сухожилием к выполнению функции парализованной мышцы. Ясно, что правильный выбор той или другой мышцы для пересадки может быть сделан только на основании тщательного анализа картины паралича и соотношения мышечных сил. При наличии контрактур их следует устранить до операции.
Основные типы сухожильной пластики:
- перенесение сухожилия здоровой мышцы на близ расположенное сухожилие парализованной мышцы (Дробник и Вульпиус);
- фиксация пересаживаемого сухожилия поднадкостнично к кости для замены функции парализованной мышцы (Ланге).
Недостаток первого метода заключается в том, что здоровое сухожилие прикрепляется к функционально неполноценному, недостаточно эластичному сухожилию, а это может сказаться на результатах операции. Кроме того, выбор мышц для пересадки при этом методе ограничен. Поэтому способ мало распространен. Второй метод общепринят, так как позволяет пересаживать сухожилие к различным более отдаленным точкам, а не только находящимся вблизи парализованной мышцы. Замена пораженной мышцы здоровой, полноценной мышцей и сухожилием, естественно, дает более устойчивый результат.
Пересаживаемое сухожилие проводится к новому месту прикрепления различными способами: а) под кожей, через подкожножировую клетчатку- б) через сухожильное влагалище- в) через межкостную перепонку.
Первый способ — более старый и простой технически. Второй, предложенный Бизальским и Майером, хотя и сложнее технически, но наиболее физиологичен. Сущность его состоит в проведении пересаживаемого сухожилия через сухожильное влагалище парализованной мышцы с сохранением скользящего аппарата. К проведению через межкостную перепонку прибегают сравнительно редко, например при пересадке задней большеберцовой мышцы на наружный край стопы, пользуясь указанным путем, как наикратчайшим. При любом способе проведения сухожилия следует сохранять целость паратенона, мезотенона и сосудов, питающих сухожилие, проводить тщательный гемостаз, не допускать высыхания сухожилия во время манипуляций над ним, которые должны быть бережными и осторожными. При несоблюдении этих правил сухожилие, утрачивая свои скользящие свойства, легко срастается с окружающими тканями, что сводит результат операции на нет.
Пересаживаемое сухожилие подшивается к новой точке прикрепления к надкостнице шелковыми швами или помещается в заранее подготовленный желобок в кости, где и фиксируется шелком.
Советский ортопед Г. С. Бом предложил отсекать перемещаемое сухожилие от его точки прикрепления с небольшой костной пластинкой, которая и вкладывается в костный желобок. Этот способ дает более надежную фиксацию и предупреждает возникновение рецидива.
Степень натяжения сухожилия при пересадке имеет очень большое значение. При недостаточности натяжения перемещенное сухожилие не может проявить свою функцию, при чрезмерном натяжении оно растягивается, что ведет к ослаблению мышцы.
Критерием степени натяжения может служить положение стопы после произведенной пересадки: при правильном натяжении сухожилия она удерживается в нужном положении без посторонней помощи.
Пересадку сухожилия не следует делать у детей моложе 7—8 лет, так как последующее лечение и «перестройка» функции» пересаженного сухожилия требуют активного участия больного.
Нижние конечности поражаются при полиомиелите в преобладающем числе случаев.
Наиболее частыми деформациями, требующими оперативного вмешательства, являются: 1) паралитическая косолапость (pes varus), 2) паралитическое плоскостопие и вальгированная стопа (pes planus, pes valgus), 3) пяточная стопа (pes calcaneus), 4) конская стопа (pes equinus).
Паралитическая косолапость в чистом виде встречается редко, чаще она бывает в комбинации с конской стопой (pes equino-varus). Причиной образования этой деформации является выпадение или ослабление функции группы малоберцовых мышц. Большеберцовые мышцы и разгибатель I пальца берут перевес, вследствие чего развивается опущение наружного края стопы, приведение ее. Перевес тяги икроножной мышцы над разгибателями обусловливает конское положение стопы. Активное отведение отсутствует, больной ходит, наступая на наружный край стопы. Под влиянием неправильной нагрузки изменяется строение таранной, пяточной, ладьевидной и кубовидной костей. Они принимают клиновидную форму, нормальные суставные соотношения их нарушаются, пятка устанавливается в супинированном положении. До 7—8-летнего возраста больной должен носить ортопедическую обувь или шинно-гильзовый аппарат. После этого переходят к оперативному вмешательству. Для восстановления нарушенного мышечного равновесия и устранения деформации нужно перенести один из супинаторов с внутреннего на наружный край стопы, т. е. произвести пересадку передней или задней большеберцовой мышцы на кубовидную кость или на бугристость V плюсневой кости.
Техника операции пересадки передней большеберцовой мышцы. Кожный разрез по передней поверхности голени на 3—4 см выше суставной линии. Разрез ведут вниз вдоль сухожилия передней большеберцовой мышцы до места прикрепления его у основания 1 плюсневой кости. Из верхней части разреза вскрывают сухожильное влагалище передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев и вводят зонд с ушком вдоль сухожилия третьей малоберцовой мышцы, лежащей в одном влагалище с разгибателем пальцев- проколов нижней конец влагалища, выводят зонд под кожу в области бугристости V плюсневой кости, где делают дугообразный разрез в 3—4 см. Из разреза подготавливают костное ложе для пересаживаемого сухожилия. Затем выделяют сухожилие передней большеберцовой мышцы на возможно большем расстоянии, иначе длина его может оказаться недостаточной, и отсекают его дистальный конец с небольшой костной пластинкой. Прошив нижний конец сухожилия шелковой нитью, подтягивают его вверх, отсекая мезотенои. Шелковую нить продевают в ушко зонда, проведенного вдоль сухожилия третьей малоберцовой мышцы, выводят конец сухожилия передней большеберцовой мышцы во второй разрез, где и фиксируют к приготовленному ложу шелковыми нитями, прошитыми через кость. Стопа при этом удерживается помощником в гиперкорригированном положении. После наложения нескольких подкрепляющих швов на надкостницу и фасцию стопы кожные раны зашивают непрерывным кетгутовым швом и накладывают гипсовую повязку в слегка гиперкорригированном положении. Через 3—4 недели повязку превращают в шину и начинают упражнения и легкий массаж. Через 1,5-2 месяца после операции больные переходят на ношение обуви с приподнятым наружным краем.
Pes valgus является противоположностью паралитической косолапости и характеризуется отведением переднего отдела стопы, пронацией пятки, понижением свода. При стоянии и ходьбе больной опирается больше на внутренний край стопы. В резко выраженных случаях внутренняя лодыжка почти касается пола, таранная кость опускается вниз и внутрь и выступает под внутренней лодыжкой. Постепенно развивается клиновидная деформация таранной кости. В чистом виде pes valgus встречается редко, чаще она комбинируется с плоской и пяточной стопой (pes plano-valgus, pes calcaneo-valgus). Причиной развития вальгированной стопы всегда служит перевес пронаторов стопы над супинаторами при поражении последних.
Лечение. У маленьких детей при проведении консервативного лечения рекомендуется ношение обуви с приподнятым внутренним краем или аппарата, удерживающего стопу в среднем положении. Из оперативных вмешательств показана пересадка одной из малоберцовых мышц для замены парализованных супинаторов.
Наиболее типична пересадка длинной малоберцовой мышцы на точку прикрепления передней берцовой мышцы.
Техника операции Выделение сухожилия длинной малоберцовой мышцы производится из двух разрезов: первый идет по наружной поверхности голени, от середины нижней трети ее до наружной лодыжки. Второй разрез, меньший по длине, идет от дистального полюса наружной лодыжки до бугристости V плюсневой кости. Третий разрез в 3—4 см делается по передней поверхности голени у края большеберцовой кости на 5 см выше линии голеностопного сустава. Из него рассекается сухожильное влагалище передней большеберцовой мышцы, и через него по ходу сухожилия этой мышцы проводят зонд с шелковой нитью, одетой в его ушко. По достижении зондом точки прикрепления передней большеберцовой мышцы в этом месте делают четвертый разрез, чтобы обнажить сухожилие, расщепить его до периоста и подготовить костное ложе.
Прошив отсеченный конец сухожилия длинной малоберцовой мышцы шелковой нитью, выводят его последовательно из самого дистального разреза в разрез над лодыжкой, отсюда в разрез на передней поверхности голени. Для проведения сухожилия в подкожножировом слое корнцангом прокладывают тоннель. Выведенное в разрез на передней поверхности голени сухожилие привязывают к шелковой нити, вдетой в ушко зонда, идущего к месту прикрепления передней большеберцовой мышцы. Выведенное в четвертый разрез сухожилие фиксируется к заранее приготовленному костному ложу крепкими шелковыми швами. Несколькими подкрепляющими швами пересаженное сухожилие пришивается к лежащему рядом сухожилию передней большеберцовой мышцы и надкостнице. После зашивания всех четырех разрезов накладывают гипсовую повязку при супинированном положении стопы. Через 3—4 недели превращают повязку в шину, делают массаж и гимнастику. Через 1,5-2 месяца больной переходит на ношение обуви с супинатором.
Развитие паралитической плоской стопы, часто сочетающееся с pes valgus, обусловлено ослаблением или параличом мышц, поддерживающих продольный свод стопы. При сочетании вальгированной стопы с резко выраженным плоскостопием пересадка только одной из малоберцовых мышц на внутренний край стопы по указанному выше способу недостаточна. В этих случаях следует произвести пересадку обеих малоберцовых мышц, иначе стопа не удержится в среднем положении. При слабости малоберцовых мышц операция пересадки не приведет к нужному результату. Поэтому ее следует дополнить операцией на костях.
Пяточная стопа. Причиной развития пяточной стопы является паралич мощной икроножной мышцы при сохранении функции разгибателей стопы. Нарушение соотношения сил указанных групп мышц ведет к опущению пяточной кости- она принимает почти вертикальное положение. Свод стопы углубляется ввиду перевеса коротких подошвенных сгибателей. Походка меняется, она теряет свою эластичность, при каждом шаге больной как бы притопывает ногой и не отделяет пятку от пола. Активное сгибание стопы отсутствует.
Часто паралич икроножной мышцы сочетается с ослаблением других мышц голени. Поэтому пяточная стопа преимущественно встречается в комбинации с другими деформациями, чаще всего с пяточно-вальгусной стопой (pes calcaneo-valgus). При этой деформации к изменениям, свойственным пяточной стопе, присоединяется еще отклонение пятки и всей стопы кнаружи из-за перевеса отводящих мышц.
Лечение. У маленьких детей утрату функции икроножной мышцы стараются компенсировать ортопедической обувью с узким твердым задником или шинно-гильзовым аппаратом с задней резиновой тягой. Одновременно проводится электротерапия и массаж.
У детей 7—8 лет при сохранении функции большинства мышц голени показана замена икроножной мышцы путем пластической операции. Ввиду мощности икроножной мышцы для ее замены следует брать не менее двух мышц — одну из группы малоберцовых, другую из группы супинаторов или разгибателей.
Техника операции пересадки длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышц. Сухожилия указанных мышц выделяются из двух дугообразных разрезов, огибающих лодыжки и начинающихся на 3 см выше лодыжечной линии. После отсечения сухожилий их дистальные концы прошивают прочной шелковой нитью и завертывают оба сухожилия в марлю во избежание высыхания. Затем по наружной и внутренней поверхности пятки делают два параллельных подошве разреза, из которых в пяточной кости просверливают канал. В него из разреза у наружной лодыжки проводят сухожилие длинной малоберцовой мышцы и фиксируют его на внутренней поверхности пяточной кости. Сухожилие задней большеберцовой мышцы через разрез у внутренней лодыжки проводят к разрезу у внутреннего края пяточной кости, где оно пришивается к сухожилию длинной малоберцовой мышцы. Для большей прочности из двух разрезов у лодыжек фиксируют пересаженные сухожилия к краям ахиллова сухожилия. После зашивания всех четырех разрезов накладывают гипсовую повязку при положении стопы в крайнем сгибании. Послеоперационный период проводится, как и при других пересадках.
Конская стопа (per equinus) развивается при парезе или параличе разгибателей стопы (m. tibialis ant., т. extensor hallucis longus и m. extensor digitorum longus). Под влиянием тяги икроножной мышцы стопа устанавливается в положении сгибания, пятка приподнимается. Больной начинает опираться только на дистальный отдел стопы.
Позднее к напряжению икроножной мышцы присоединяется сморщивание связочного и фасциального аппарата свода стопы, постепенно изменяется и скелет стопы: таранная кость резко выступает вперед, иногда отмечается подвывих ее кпереди и в сочленении с вилкой голени участвует только задняя часть кости. Пяточная кость начинает отставать в росте в виду отсутствия нагрузки. Конская стопа нередко сочетается с изменением свода стопы — полая стопа (p. excavatus). Деформация корригируется удлинением ахиллова сухожилия.
Техника операции. Ахиллово сухожилие обнажают из дугообразного разреза в 7—8 см, проходящего по внутренней поверхности голени. После рассечения фасциального влагалища сухожилие разделяют в сагиттальной или фронтальной плоскости на две равные половины, которые последовательно отсекают (рис. 218). При фронтальном рассечении дорсальную половину пересекают у пяточного бугра, вентральную — у верхнего конца. После установки стопы в корригированном положении под углом 90° к голени обе половины сухожилия накладывают друг на друга и скрепляют 2—3 швами. При рассечении сухожилия в сагиттальной плоскости оно разделяется на внутреннюю и наружную половины. При комбинации конской стопы с паралитической косолапостью внутренняя часть ахиллова сухожилия более напряжена и поддерживает супинацию пятки. В этих случаях следует дистально отсекать внутреннюю половину сухожилия. При комбинации конской стопы с вальгированной стопой, наоборот, в целях ослабления пронации пятки дистально отсекают наружную половину сухожилия. После сшивания сухожилия и кожной раны накладывают гипсовую повязку при положении стопы под прямым углом к голени со включением коленного сустава сроком на 1,5 месяца. Через 7—10 дней после операции повязка обрезается ниже коленного сустава. Более высокая повязка в первые дни после операции создает больший покой для больного. После этого больной переходит на ношение обычной или ортопедической обуви.
Рис. 218. Удлинение ахиллова сухожилия.
а — дугообразный кожный разрез- б — удлинение во фронтальной плоскости: в — удлинение в сагиттальной плоскости.
Операция на костях. При распространенном параличе мышц, окружающих тот или другой сустав, и последующем растяжении сухожильно связочного аппарата развивается чрезмерная пассивная подвижность или разболтанность сустава. Операции пересадки сухожилий, требующие здоровых полноценных мышц для перемещения, в этих случаях бесцельны. Приходится прибегать к операциям на скелете, ставя себе задачу добиться устойчивости сустава путем полной или частичной неподвижности его. Наиболее распространенными из этой группы операций являются артродезы1.
Из отечественных хирургов В. И. Разумовский первый произвел операцию артродеза в 1907 г. В дальнейшем в его методику было внесено много усовершенствований и предложены разнообразные способы. Оперативным путем неподвижность сустава может быть достигнута удалением хряща с суставных концов костей или применением костных трансплантатов, фиксирующих сустав. На нижних конечностях при остаточных явлениях полиомиелита чаще всего делается артродез для стабилизации стопы. Из существующих многочисленных способов наиболее распространен способ Оппеля-Лортиуара.
Техника операции. Из разреза по наружному краю стопы, начинающегося на несколько сантиметров выше линии сустава и проходящего внутрь от наружной лодыжки, выделяют таранную кость. Пересечением ее связочного аппарата освобождают таранную кость от соединения с окружающими костями, после чего удаляют хрящевой покров с суставной поверхности таранной кости, вилки голени и других костей, сочленяющихся с ней. Удаление хряща с таранной кости можно производить, временно извлекая ее из операционной раны, после чего таранную кость вновь вкладывают в образовавшуюся после извлечения полость. Для лучшей адаптации и более тесного соприкосновения обнаженных от хрящевого покрова таранной кости и стенок полости между собой таранную кость надсекают в продольном и поперечном направлении, что, кроме того, способствует и более быстрой консолидации (Г. С. Бом). После послойного зашивания раны накладывают гипсовую повязку при положении стопы под углом 100—110° к голени. Срок ношения повязки зависит от образования прочного анкилоза. Обычно он наступает не ранее чем через 3—5 месяцев. Указанной операцией достигается возможность устойчиво и безболезненно пользоваться конечностью, и больной освобождается от ношения аппарата.
При наличии резко выраженных боковых деформаций стопы артродез по способу Оппеля не дает удовлетворительного результата. Поэтому в таких случаях следует производить артродез таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного сустава, в котором происходят супинаторные и пронаторные движения. Голеностопный сустав, наоборот, не артродезируется как не участвующий в боковых движениях стопы. Сохранение подвижности в голеностопном суставе облегчает ходьбу, особенно восхождение и спуск по лестнице.
При резко выраженном отвисании дистального конца стопы операция артродеза комбинируется стенодезом, т. ё. укорочением группы разгибателей. Они фиксируются в костном желобке на передней поверхности большеберцовой кости над голеностопным суставом или проводятся через один или два костных канала, просверленных в нижней трети большеберцовой кости. Стабилизирующие операции на стопе обычно делаются у детей 11 —12 лет.
Артродез коленного сустава показан при параличе четырехглавой мышцы и ослаблении сгибателей коленного сустава для того, чтобы дать возможность больному освободиться от аппарата, без которого он не может пользоваться конечностью. Эта операция делается гораздо реже, чем стабилизация стопы, так как неподвижность коленного сустава создает известные неудобства при сидении, обувании и других движениях, почему и прибегают к ней в крайних случаях у подростков. На верхней конечности стабилизации подвергается чаще всего плечевой сустав при его разболтанности. В результате артродеза больной получает возможность производить движения за счет лопаточных мышц ввиду образования анкилоза между лопаткой и плечевой костью.
Техника операции. Плечевой сустав вскрывают из продольного разреза 10—12 см, идущего от акромиального отростка через линию сустава и большой бугор. После рассечения капсулы параллельно sulcus intertubercularis выделяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и отсекают у места прикрепления к tuberositas stfpraglenoidalis лопатки. Головку плеча выводят из сустава, хрящ удаляют- суставных поверхностей лопатки и головки. Верхнюю и нижнюю поверхность акромиального отростка также обнажают до кости. Отводя руку до 60—70°, Прилаживают обработанные суставные поверхности друг к другу, добиваясь возможно более плотного их соприкосновения. Строение плечевого сустава допускает лишь ограниченную адаптацию концов костей, что отражается на длительности образования анкилоза. Поэтому рядом дополнительных мероприятий стараются добиться более срочной фиксации лопатки и плечевой кости. Это достигается включением надсеченного акромиального отростка в расщеп большого бугра или забиванием костного или металлического штифта через акромион в головку. После послойного зашивания на туловище и всю конечность в положении отведения на 60—70° и легкой наружной ротации накладывают гипсовую повязку. Для большей прочности рекомендуется между торакальной частью повязки и верхней конечностью вгипсовать деревянную палку. Через 1,5 месяца повязку на протяжении от локтевого сустава до пальцев превращают в шину, начинают массаж и движения в локтевом суставе и кисти. Плечевой сустав остается фиксированным до образования прочного анкилоза, который наступает обычно через 3—4 месяца и подтверждается рентгенограммой.
Другим видом стабилизирующей операции при остаточных явлениях полиомиелита является операция артрориза*.
*От греческого слова anron — сустав и risomai — ограничивают.
Из отечественных хирургов ее впервые произвел Р. Р. Вреден в 1933 г. Сущность артрориза заключается в создании костного препятствия, ограничивающего объем одного определенного движения, например сгибания стопы, при сохранении других движений в суставе. Костная преграда создается при помощи свободных или стебельчатых костных трансплантатов, укладываемых в виде распорки между двумя костями (например, таранной и большеберцовой) для ограничения разгибания стопы. По месту расположения трансплантатов различают передние, задние и боковые артроризы. Их редко применяют как самостоятельную операцию, чаще делают в виде дополнения к пересадкам сухожилий при недостаточной полноценности последних.
