Выпадение прямой кишки - хирургия детского возраста
Выпадение прямой кишки — заболевание, встречающееся у детей гораздо чаще, чем у взрослых, и особенно часто в возрасте от 1 года до 3 лет, когда ребенок уже устойчиво принял вертикальное положение и чаще страдает воспалительными заболеваниями кишечника. С возрастом частота выпадения уменьшается, и у детей старше 5 лет встречаются лишь единичные случаи. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто.
Изучение этиологии и патогенеза выпадения прямой кишки показало первостепенное значение заболеваний толстого кишечника (дизентерия, колит), которые вызывают явления раздражения и дегенерации в ганглиозных элементах вегетативной и центральной нервной системы (С. С. Вайль, 1936- Б. Н. Могильницкий, 1941).
В результате возникновения очагов патологического возбуждения в центральной нервной системе нарушается регуляция тонуса и трофики в мышечных приборах, фиксирующих прямую кишку, и в собственной мускулатуре ее стенки.
Прогрессирующая атония и дегенеративно-атрофические изменения в мышцах тазового дна и сфинктера приводят в условиях повышения внутрибрюшного давления, при натуживании, к выворачиванию стенки прямой кишки и выпадению ее через задний проход.
Известное значение в развитии выпадения прямой кишки приобретает истощение ребенка, уменьшение в соединительнотканных пространствах количества жировой клетчатки, механически способствующей фиксации прямой кишки.
Частота случаев выпадения прямой кишки у детей связана также с их возрастными анатомическими особенностями. Таз и крестец у ребенка стоят более прямо по отношению к позвоночнику, поясничный лордоз выражен слабо, а поэтому и прямая кишка расположена более вертикально, чем у взрослых. При натуживании давление брюшного пресса передается прямо по направлению заднего прохода, тогда как у взрослых оно благодаря большему наклону таза и изгибу крестца сначала направляется на стенку таза, что ослабляет его действие на тазовое дно.
В некоторых случаях выпадению прямой кишки может способствовать также врожденная анатомическая слабость дна таза, которая выявляется после перенесенного заболевания.
Клиника. Анатомически различают выпадение слизистой заднего прохода и выпадение прямой кишки.
В начальных степенях выпадает только слизистая оболочка кишки, причем иногда только с одной какой-нибудь стороны- лишь позднее выпадение становится круговым. При полном выпадении кишка имеет вид колбасообразной цилиндрической опухоли различной величины. Если выпадение повторяется часто и кишка остается долго невправленной, она отекает, кровоточит, покрывается местами фибринозно-гнойными наложениями и изъязвляется. При длительном выпадении и ущемлении описаны случаи омертвения кишки и развития перитонита. Нам приходилось видеть наступление смерти от перитонита в результате длительного выпадения кишки В большинстве случаев с прекращением натуживания выпавшая часть кишки сама уходит обратно или вправляется при легком надавливании рукой. Выпадение происходит обычно после дефекации. В тяжелых случаях, особенно у ослабленных детей, кишка выпадает при каждом крике и натуживании, и вправление ее становится затруднительным, так как при постоянном, повторном выпадении кишка отекает и утолщается, а задний проход растягивается и сфинктер его перестает удерживать кишку в тазу. Эти дети страдают от боли и тенезмов вследствие постоянного раздражения, вызываемого выпавшей кишкой. Длина выпавшей кишки может достигать 20 см и более даже у маленьких детей 1—1,5 лет.
Дифференциальная диагностика обычно не представляет затруднений. Если при обследовании наблюдается выпадение кишки и ее вправление, то диагноз ставится с полной несомненностью. Ошибки в диагностике возможны лишь при недостаточном исследовании больного. У нас были случаи, когда, обследуя больного, прибывшего с диагнозом выпадения кишки, мы обнаруживали полип прямой кишки. Последний, выпадая из заднего прохода, может напоминать частичное выпадение слизистой. Внимательный осмотр и исследование прямой кишки пальцем окончательно решают диагноз.
Другая диагностическая ошибка возможна в случаях инвагинации, когда внедрившаяся часть кишки выпадает из заднего прохода. В некоторых случаях подобное выпадение инвагината может достигать больших размеров и по первому впечатлению напоминает выпавшую прямую кишку. Однако анамнез, общее состояние больного и осмотр выпавшей кишки легко разрешают сомнение. Тяжелый общий вид, рвота и остро развившаяся картина заболевания при инвагинации резко отличают такого больного от больного с выпадением прямой кишки, где все явления протекают без этих острых симптомов, а анамнез дает указания на то, что эти выпадения носят повторный характер.
Слизистая тонкой кишки, выпадающей обычно при инвагинации, также резко отличается по своему строению от складчатой слизистой прямой кишки.
Лечение выпадения прямой кишки нужно начинать консервативно, и только при безуспешности консервативных мероприятий следует рекомендовать оперативное вмешательство. Консервативное лечение заключается прежде всего в общем укрепляющем режиме, улучшении питания и повышении тонуса мускулатуры.
Одновременно надо следить за тем, чтобы кишка не выпадала, а при выпадении быстро вправлялась. Для этого необходимо устранить способствующие выпадению кишки факторы. Иногда в начальных стадиях достаточно наладить правильное отправление кишечника, установив рациональный режим питания, чтобы выпадение кишки прекратилось. Особенно важно приучить больного не тужиться при дефекации, для чего надо запретить ребенку испражняться сидя на горшке- он должен испражняться лежа на боку или на спине, без упора ногами (подкладывается клеенка или судно). Такое положение ослабляет напряжение брюшного пресса и тем способствует удержанию кишки от выпадения.
В случае выпадения значительной части кишки приходится производить вправление руками. Для этого ребенка кладут на живот и поднимают ноги вверх, разводя их одновременно в стороны. Смазав выпавшую кишку вазелиновым маслом или вазелином, постепенно и осторожно начинают вправление. Пальцами, иногда с помощью марлевой салфетки или тонкой пеленки, начинают вдвигать внутрь выпавшую кишку. Вправление надо начинать с той части кишки, где видно отверстие ее просвета, как бы вворачивая внутрь выпавший участок. По мере вправления центральной части кишки наружная, расположенная ближе к заднего проходу, уходит внутрь сама. После такого вправления кишка часто тут же опять выпадает, особенно у ослабленных детей и в случаях, когда она долго находилась в выпавшем состоянии, а анальное отверстие растянуто и зияет. В этих случаях необходимо механически удержать вправленную кишку. Для этого предложено, сдвинув ягодицы, склеить их липким пластырем. Вместо липкого пластыря с успехом можно связывать ягодицы пеленкой или платком, сложенным в виде полосы.
После вправления кишки ребенка держат на животе с вытянутыми и сведенными вместе ногами. В таком положении больной должен находиться непрерывно в течение нескольких дней- только при этом условии вправление может принести пользу. Пеленки, загрязненные испражнениями, следует сейчас же менять, удерживая ягодицы и ноги, чтобы кишка в это время не выпала снова.
При внимательном и регулярном проведении указанных мероприятий и правильного режима удается у очень многих детей излечить выпадение консервативно.
При безуспешности консервативного лечения предложено лечить выпадение прямой кишки впрыскиваниями спирта в околопрямокишечную клетчатку, в результате чего она рубцуется и удерживает кишку от выпадения.
К. С. Миротворцева отмечает, что введение спирта вызывает блокаду нервных приборов прямой кишки и устраняет участие интерорецепторов в порочном кругу рефлексов, способствующих возникновению выпадения прямой кишки.
Для инъекции рекомендуется употреблять 70° спирт в количестве 6—20 мл (С. А. Мезенев). К. С. Миротворцева и З. А. Шувалова вводят 70° спирт из расчета 1,4 мл на 1 кг веса ребенка. Общее количество спирта у детей старшего возраста не должно превышать 25—30 мл (3. А. Шувалова). Впрыскивание делают под эфирным наркозом. Под контролем указательного пальца левой руки, отступя от анального отверстия на 1—1,5 см, иглу вкалывают на глубину 5—6 см и впрыскивают спирт по каплям при постепенном обратном выведении иглы. Из одного вкола, не вынимая иглы, спирт вводят в трех направлениях: сзади и по бокам кишки. Таким образом, получается веерообразное опрыскивание всего нижнего участка. Большей частью выздоровление наступает после одного впрыскивания спирта.
После инъекции дети чувствуют себя настолько хорошо, что через 1—2 дня после этого свободно ходят и не нуждаются в постельном режиме.
Рис. 167. Операция Тирша при выпадении прямой кишки.
Иногда при повторном выпадении кишки делают вторую инъекцию — через 14—20 дней после первой. В отдельных случаях выздоровление наступает только после троекратного введения спирта.
Испытав в последние годы инъекции алкоголя, мы пришли к заключению, что действительно этот метод прост и большей частью дает излечение после однократного введения спирта. Необходимо только строго соблюдать технику введения, чтобы не вызвать некроз кишки в результате попадания в ее стенку алкоголя. Подобное осложнение нам пришлось наблюдать после лечения этим методом в другом учреждении.
В упорных случаях при безуспешности консервативного лечения приходится прибегать к операции. Дети 4—5 лет и старше с длительно существующим выпадением кишки редко излечиваются консервативными методами и должны лечиться оперативно. У маленьких детей к операции прибегают только в исключительных случаях.
Техника операции. Операцию производят под наркозом после предварительной тщательной очистки прямой кишки клизмами. Слабительное противопоказано. По бокам заднего прохода симметрично делают два разреза кожи в 2—3 мм длиной, отступя на 1 см от заднепроходного отверстия, что примерно соответствует линии, разграничивающей кожу ягодицы от пигментированного участка вокруг заднего прохода. Разрезы должны быть такой величины, чтобы могла пройти игла Дешана. В отличие от предложения Тирша разрезы для проведения шелковой нити мы делаем по бокам ануса, а не спереди и сзади, так как рана при этом загрязняется меньше. На игле Дешана через сделанные разрезы вокруг заднего прохода проводят толстую шелковую нить и завязывают ее под контролем пальца, введенного помощником в прямую кишку (рис. 167). Можно также вместо пальца пользоваться расширителем Гегара № 12, который примерно соответствует нормальному размеру заднего прохода у ребенка. При проведении нити необходимо следить, чтобы игла шла по клетчатке и не проникала через слизистую кишки. Кожные разрезы зашивают поверхностными кетгутовыми швами. В большинстве случаев послеоперационное течение бывает гладким. Применение полоски фасции, как это делают у взрослых, нецелесообразно: при дальнейшем росте ребенка фасциальное кольцо может дать сужение заднего прохода. Шелковая нить, удерживая также хорошо кишку, может быть легко удалена или самопроизвольно разрывается.
Непосредственный результат после операции всегда хороший: выпадение кишки прекращается сразу после операции.
Неприятным послеоперационным осложнением иногда бывает развитие воспалительных явлений вокруг шелковины, что может произойти вскоре после операции или в более поздние сроки. Нагноение вокруг шелковой нити не представляет опасности и не влияет на результат операции.
Шелковую нить удаляют, но не ранее 3 недель после операции, так как только к этому времени восстанавливается нормальный тонус мышц заднего прохода и образуются рубцы, удерживающие кишку от выпадения. Нить захватывают через имеющийся свищ маленьким острым крючком или пинцетом, пересекают ножницами и удаляют- воспалительные явления быстро проходят, а свищ заживает. После удаления шелковой нити рекомендуется делать ежедневные ванны, что способствует еще более быстрому заживлению. После операции, несмотря на нагноение, наступает стойкое выздоровление. Если заживление после операции происходит гладко и шелковая нить не беспокоит больного, удалять ее нет необходимости.
