Эктопия мочевого пузыря - хирургия детского возраста
Видео: Проект приобретения цистоуретроскопа. Харьков, БФ "Будущность и надежда". haf.org.ua
Эктопия, или выворот, мочевого пузыря — тяжелый порок развития, встречающийся редко (один случай на 30000 — 40 000 новорожденных).
При эктопии мочевого пузыря имеется дефект брюшной стенки, отсутствует передняя стенка мочевого пузыря, не сращены лонные кости и всегда бывает полная эписпадия.
Рис. 176. Эктопия мочевого пузыря. Над лобком виден вывернутый мочевой пузырь и эписпадия полового члена (собственное наблюдение).
Задняя стенка мочевого пузыря внутрибрюшным давлением выпячивается и в виде опухолевидного образования лежит внизу живота над лобком (рис. 176). Это образование имеет округлую форму и покрыто ярко-красной слизистой, окруженной кожным рубцом. В спокойном состоянии больного опухолевидное образование достигает размеров мандарина, но при крике ребенка оно напрягается и увеличивается. Периодически из нижней части выпятившейся слизистой оболочки по каплям, а иногда струйкой выделяется моча. Присмотревшись, удается обнаружить отверстия мочеточников, из которых она выделяется. У мальчиков эктопия мочевого пузыря всегда сопровождается полной эписпадией и недоразвитием полового члена. У девочек наблюдаются несросшиеся и недоразвитые половые губы и влагалище, вход в которое большей частью бывает закрыт гименом с несколькими небольшими отверстиями. На рентгенограмме определяются широко стоящие лобковые кости (рис. 177). Пупок у больных с этим пороком располагается непосредственно у верхней границы слизистой мочевого пузыря- нередко наблюдается паховая грыжа и отсутствие яичек в мошонке.
Рис. 177. Рентгенограмма таза при эктопии мочевого пузыря. Лобковые кости далеко разошлись.
Слизистая мочевого пузыря легко кровоточит- прикосновение к ней болезненно. Вокруг на коже живота и бедер от непрерывного выделения мочи постоянно бывает резкое раздражение и экзема. У некоторых детей при эктопии мочевого пузыря наблюдается выпадение прямой кишки.
Предсказание при эктопии мочевого пузыря неблагоприятное. Незащищенный пузырь и мочеточники являются входными воротами для восходящей инфекции почек, от которой впоследствии чаще всего больные и погибают. Несмотря на инфекцию мочевых путей, дети могут жить годами.
В прежние годы страдающие эктопией дети, не подвергаясь лечению, в отдельных случаях доживали до зрелого возраста. Для облегчения существования таким больным предлагалось пользоваться специальными мочеприемниками.
В настоящее время единственно рациональным следует считать оперативное лечение, для чего разработаны различные способы образования мочевого пузыря. Однако образование мочевого пузыря представляет собой сложную операцию, трудно переносимую ребенком, а главное — во вновь образованном пузыре в большинстве случаев моча удерживается плохо. В редких случаях при эктопиях маленьких размеров удавалось зашивание пузыря и восстановление сфинктера. Поэтому для детей, страдающих эктопией мочевого пузыря более показана операция отведения мочи в кишечник — пересадка мочеточников. Сфинктер заднего прохода достаточно хорошо удерживает мочу, а больной приучается самопроизвольно ее выпускать. Главным недостатком этой операции является опасность восходящей инфекции мочевых путей из кишечника. Систематически исследуя мочу у детей с эктопией мочевого пузыря, мы убедились, что она бывает изменена с первых месяцев их жизни.
Исследование мочевыводящих путей с помощью контрастной урографии постоянно открывает расширенные мочеточники и лоханки, т. е. указывает на их неправильное развитие и функцию. Таким образом, мочевые пути уже до операции всегда инфицированы, и не следует отказываться от пересадки мочеточников, которая облегчает жизнь этим больным.
Пересадку мочеточников при эктопии мочевого пузыря мы производим детям, начиная с 1 года. Операция делается по способу Майдля, который предложил пересаживать в кишку мочеточники вместе с лиетодиевым треугольником, рассчитывая таким образом сохранить аппарат, замыкающий устья мочеточников, и тем препятствовать проникновению инфекции из кишки. Мы делаем операцию с некоторыми видоизменениями, благодаря которым подготовительная часть проводится внебрюшинно.
Рис. 178. Техника операции пересадки мочеточников. а — пунктиром показана линия разреза кожи- 6 — выкроенный лоскут стенки пузыря взят зажимами для удобства вшивания его в кишку- в — одна сторона лоскута пузыря вшита двумя рядами узловых швов- зонды еще остаются в мочеточниках-
Техника операции. Внебрюшинно очерчивающим разрезом выделяют стенку мочевого пузыря вместе с мочеточниками, в которые предварительно вводят тонкие зонды или плотные катетеры. После этого избыток стенки пузыря отсекают таким образом, чтобы остался только лоскут с устьями мочеточников размером 2X3 см. После этого чистыми инструментами вскрывают брюшину, в рану извлекают нижний отдел сигмовидной кишки, и в разрез, сделанный по taenia, вшивают узловыми шелковыми швами в два этажа лоскут с мочеточниками (рис. 178). Мочеточники должны быть вшиты без натяжения, для этого они предварительно высоко мобилизуются.
Выделение мочеточников следует производить аккуратно, сохраняя окружающую их клетчатку, в которой проходят нервы и питающие ихсосуды. 
Рис. 178. Техника операции пересадки мочеточников.
г — лоскут окончательно вшит в кишку- зажимом захвачена брюшина.
При соблюдении этого правила устраняется их перегиб и не бывает анурии. Брюшину зашивают наглухо, а дефект брюшной стенки большей частью полностью закрыть не удается, поэтому он зашивается частично- в нижний угол раны вводят марлевый тампон на 5—6 дней.
При этой большой операции летальность была значительна. В последние годы благодаря применению антибиотиков смерть при пересадке мочеточников при эктопии мочевого пузыря стала редкой. На 52 операции пересадки мочеточников в кишечник у детей, произведенные у нас в клинике по описанной методике, мы не имели с 1948 г. смертельных исходов. Отдаленные результаты, прослеженные в отдельных случаях в течение 10—27 лет, показали, что эти больные живут, учатся и работают. Ряд оперированных детей умирает в более ранние сроки от недостаточности функции почек.
