Переломы - хирургия детского возраста
Глава I
ПОВРЕЖДЕНИЯ
У детей часто встречаются различные повреждения. По своему происхождению они могут быть разделены на уличные и бытовые. Следует выделять особо спортивные повреждения. Как показывает наш опыт, эти повреждения происходят главным образом при неорганизованном спорте.
В последнее время борьбе с уличным травматизмом у детей уделяется много внимания и он значительно снизился. Наряду с уличной травмой не меньшее значение имеет и бытовая, которая, по данным М. И. Денисова и И. К. Мурашева, составляет 68% всех травм.
По данным пункта неотложной амбулаторной помощи больницы имени Н. Ф. Филатова, в Москве за последние 3 года уличный травматизм составил 17,2%, бытовой — 77,5% и спортивный —5,3%. Следовательно, в последние годы бытовой травматизм стал еще выше.
Отсюда понятно, какое большое значение имеет травматизм у детей. Кроме лечения, особое внимание следует обращать на профилактику детской травмы. В последние годы во всех больших городах проводится борьба с детским травматизмом, к которой привлечен ряд общественных организаций и учреждений. Так, в эту работу вовлечен РОКК, школы, органы милиции, советская общественность, благодаря чему уличный травматизм у детей из года в год снижается. Бытовой травматизм у детей все еще остается значительным и требует организации борьбы с ним. Если уличный травматизм встречается главным образом у детей школьного возраста, то бытовой — у детей младшего возраста. Профилактические мероприятия должны состоять в обеспечении надзора за детьми, организации площадок, парков и комнат для отдыха и игр детей. В этой работе участвуют отделы благоустройства города, домоуправления, школы и детские учреждения. Медицинские работники также обязаны активно принимать участие в этой профилактической работе.
Путем систематических занятий в школе и дома следует знакомить детей с правилами уличного движения и поведения на улице.
Различные виды повреждений, встречающиеся у взрослых, наблюдаются и у детей. Но, кроме того, существуют некоторые формы повреждений, свойственные только детскому возрасту. Мы остановимся на наиболее часто встречающихся повреждениях, присущих детскому возрасту.
ПЕРЕЛОМЫ, ИХ ВИДЫ И ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ
Анатомо-физиологические особенности детского возраста создают ряд условий, вследствие которых у детей наблюдаются особые формы повреждения костей.
Всем известно, как часто маленькие дети падают и как редко при этом у них бывают переломы костей- у взрослых переломы при падении встречаются относительно чаще. Прежде всего это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а следовательно, ослаблением силы удара при падении. Детские кости тоньше и менее прочны, но они эластичнее, чем кости взрослых. Эта эластичность и гибкость зависит от меньшего количества минеральных солей в костях ребенка, а также от строения надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильно снабжена кровью. Надкостница образует, таким образом, футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает ее при травме.
Расположенные на концах трубчатых костей эпифизы, соединенные широким эластичным ростковым хрящом, также ослабляют силу удара и способствуют сохранению целости кости. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома кости у детей, с другой — обусловливают, кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, следующие типичные для детского возраста формы повреждения скелета: надломы, поднадкостничные переломы и эпифизеолизы.
Надломы (infractio) объясняются гибкостью костей у детей. По аналогии с тем, как при попытке согнуть зеленую ветку дерева ломается ее наружная поверхность на выпуклой стороне, эти переломы носят название «перелом ивового прута» или «зеленой ветки» (рис. 2).
Видео: 5 НЕУДАЧНЫХ ПЛАСТИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ
Рис. 2.
Рис. 3.
Поднадкостничные переломы характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется. Форма перелома может быть при этом различной. Чаще всего поднадкостничный перелом наблюдается на голени и предплечье- отломки кости в таких случаях почти не смещаются.
Эпифизеолизы — отрыв эпифиза от диафиза по линии росткового эпифизарного хряща — встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения. При травме эпифиз отделяется от метафиза и смещается. Этот отрыв, как показывают наблюдения, редко происходит точно по линии эпифизарного хряща- чаще вместе с эпифизом отрывается небольшой участок кости метафиза. На рис. 3 видно, как проходит линия перелома при отрыве эпифиза.
Эпифизеолизы у детей по механизму травмы подобны вывихам у взрослых, которые в детском возрасте наблюдаются редко. Это объясняется анатомическими особенностями костей и связочного аппарата суставов, причем играет роль место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости- эпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например нижний конец бедра, голеностопный сустав, лучезапястный сустав. В тех случаях, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный, рис. 4), эпифизеолиза не наблюдается. Это положение прекрасно подтверждается на примере коленного сустава, где при травме наблюдается элифизеолиз бедра, но почти не бывает отрыва эпифиза большеберцовой кости (рис. 5).
Клинические признаки перелома— боль и нарушение функции. При полных переломах обнаруживается изменение контуров, иногда изгиб конечности. Попытка произвести активные движения вызывает боль- ощупывание, которое надо делать осторожно, определяет патологическую подвижность, а иногда крепитацию костных отломков. Учитывая болезненность и опасность дополнительного повреждения мягких тканей, не следует злоупотреблять определением крепитации костных отломков. Все эти симптомы, характерные для полного перелома, могут отсутствовать при надломах. При этом виде перелома в известной мере могут сохраняться движения, патологическая подвижность отсутствует, а в некоторых случаях отсутствует смещение отломков и контуры поврежденной конечности, которую ребенок щадит, остаются неизмененными. Только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В этих случаях рентгеновский снимок окончательно определяет перелом.
Особенностью переломов у детей является повышение температуры в первые дни после травмы иногда до 38° с десятыми. Оно бывает не во всех случаях и объясняется всасыванием гематомы (Л. П. Александров).
Диагностика переломов костей у детей, как правило, проста, но иногда имеются затруднения при определении поднадкостничных переломов и при эпифизеолизах. Последние, особенно у грудных детей, если нет большого смещения, трудно диагностируются даже с помощью рентгенографии. Большая часть эпифиза у маленьких детей состоит из хряща и проходима для рентгеновых лучей, а ядро окостенения дает тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости. У более старших детей эпифизеолиз определяется легче, особенно если на рентгенограмме виден отрыв кусочка кости метафиза.
Ошибка при диагностике переломов чаще наблюдается у маленьких детей. Недостаточность анамнеза, толщина мягких тканей и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам, когда при наличии перелома ставится диагноз ушиба. В результате неправильного лечения в таких случаях наблюдаются искривления конечности и нарушение ее функции.
При повышении температуры перелом иногда принимают за острый остеомиелит. В сомнительных случаях надо прибегать к рентгеновскому снимку в двух проекциях.
Лечение переломов у детей проводится в основном по принятым в травматологии правилам. Применяется репозиция отломков, фиксирующие повязки, метод липкопластырного и скелетного вытяжения, а в отдельных случаях оперативное вмешательство. Показания к тому или иному методу лечения зависят от вида перелома, от его расположения на различных костях и возраста больного. Подробнее мы этого коснемся при описании отдельных видов переломов.
Общие принципы лечения перелома следующие. Большинство переломов у детей лечат фиксирующей повязкой. Повязку накладывают из гипсовых бинтов в виде лонгеты, которая захватывает суставы выше и ниже места перелома- ее фиксируют марлевым бинтом. Циркулярные гипсовые повязки у детей, как правило, не следует применять, так как незначительный дефект при наложении такой повязки ведет к отеку конечности, пролежням, ишемической контрактуре и даже некрозу конечности. В случае необходимости, если через 2—3 дня, выяснится, что отека конечности нет, а повязка плохо фиксирует перелом, ее можно укрепить циркулярными турами гипсового бинта уже без всякого риска. Обычно правильно наложенная гипсовая лонгета, захватывающая две трети окружности конечности и два смежных сустава, достаточно хорошо фиксирует конечность.
Вытяжение применяют главным образом при переломах бедра. У детей старшего возраста с хорошо развитой мускулатурой и значительным смещением мы применяем скелетное вытяжение, которое при помощи спицы накладываем за метафиз большеберцовой кости ниже бугристости ее или, реже, за нижний конец бедра на границе диафиза и метафиза (не повредить ростковый эпифизарный хрящ!). Скелетное вытяжение применяется в большинстве случаев у детей старше 6—7 лет. Однако у некоторых больных при больших смещениях, особенно при поперечных переломах, когда требуется применение больших грузов, скелетное вытяжение может быть применено и у детей до 7 лет. Оно хорошо устраняет смещение отломков и производит постепенную репозицию. Опасность скелетного вытяжения несколько преувеличена. При правильном, строго асептическом введении спицы оно не приносит вреда. Литературные указания на опасность развития инфекции и нарушение роста кости относятся главным образом к применению гвоздя Штейнмана, который действительно очень груб и травмирует кость. Гвоздь в настоящее время применяться не должен. Отдельные указания на вредное влияние спицы на кость растущего организма должны быть отнесены к маленьким детям до 3—4 лет, когда скелетное вытяжение применять нет необходимости. У детей до 5 лет, как правило, хорошего сопоставления отломков можно достигнуть липкопластырным вытяжением.
В случаях значительного смещения отломков костей рекомендуется их одномоментная, возможно более ранняя репозиция, которую следует производить под контролем рентгеновского экрана. Репозицию необходимо всегда проводить под местной анестезией перелома или под наркозом. Обезболивание осуществляется введением в гематому на месте перелома 10—15 мл 2% раствора новокаина. В ряде случаев больному одновременно делается инъекция раствора пантопона. Этим достигается полная безболезненность и расслабление мышц.
При незначительных смещениях, особенно при поднадкостничных переломах, следует устранить угловое смещение и фиксировать конечность в правильном положении. При эпифизеолизах также надо прибегать к. одномоментной репозиции. После эпифизеолизов иногда наблюдаются нарушения роста кости при дальнейшем развитии ребенка, о чем всегда надо помнить, оценивая предсказание на будущее.
Оперативное (открытое) лечение переломов у детей применяется в исключительных случаях, главным образом при открытых или старых неправильно сросшихся переломах. Оперативному лечению подлежат также больные, у которых при больших смещениях отломков бескровная репозиция оказывается безуспешной. Интерпозиция мягких тканей между отломками кости служит показанием для открытой репозиции. Операция бывает необходима также при некоторых видах внутрисуставных переломов. При неправильно сросшихся переломах у маленьких детей не следует спешить с оперативным вмешательством, учитывая, что после срастания у них образовавшаяся деформация может в значительной мере исправляться. Однако надо помнить, что хотя у детей заживление переломов идет быстрее и совершеннее, чем у взрослых, но при дальнейшем росте исправляться могут только смещения по плоскости, когда боковые поверхности отломков прилегают друг к другу, и отчасти укорочения подлине. Неисправленные же при лечении смещения под углом (смещения по оси конечности) остаются и при дальнейшем росте конечности, приводя к искривлениям и деформации (Венгеровский).
При оперативном вмешательстве следует избегать сложных приемов соединения костных отломков. Мы не употребляем металлических швов, а сшиваем отломки шелком или толстым кетгутом- этого достаточно для удержания их в правильном положении. При первичной обработке открытых переломов концы костей надо обрабатывать возможно экономнее. В некоторых случаях мы ограничиваемся иссечением мягких тканей и устанавливаем костные отломки в правильное положение без освежения их концов.
Интрамедуллярная фиксация переломов металлическим стержнем у детей показана лишь в отдельных редких случаях и должна применяться по строгим показаниям, о которых мы скажем ниже.
Последующее лечение после срастания перелома у детей не играет такой большой роли, как у взрослых. В большинстве случаев ребенок после снятия повязки быстро начинает пользоваться конечностью и объем движений восстанавливается полностью. Главными методами, которые ускоряют процесс восстановления функции конечности, являются лечебная физкультура, ванны и активные движения.
Массаж мы обычно не применяем, так как он может способствовать увеличению мозоли, которая и без того часто бывает велика. При плохом тонусе мышц и малой активности ребенка можно пользоваться массажем мышц, не трогая мозоли. На пользу такого массажа указывал еще Л. П. Александров. У детей тугоподвижности в суставах после фиксации конечности не бывает. Обычно уже через несколько дней движения в суставе, который находился в неподвижной повязке, полностью восстанавливаются. Исключение составляют внутрисуставные переломы, после которых функция может остаться сильно нарушенной. В таких случаях необходимо раннее длительное применение физиотерапии и лечебной гимнастики. Таким образом, лечебная физкультура должна применяться по показаниям. При осложнениях и тугоподвижности суставов необходима также физиотерапия.
Следует остановиться еще на вопросе о сроках срастания переломов костей у детей. Консолидация переломов у здоровых детей происходит в значительно более короткие сроки, чем у взрослых. Одним из факторов, от которого зависит срок срастания, является размер кости: чем толще кость, тем она дольше срастается. На быстроту консолидации влияет и возраст: у маленького ребенка срастание перелома происходит скорее, чем у большого. Например, бедро у ребенка 1—2 лет срастается в течение 2 недель, тогда как у 8-летнего — в течение 3 недель. Несомненно, большое значение имеет строение детской кости и богатство ее кровоснабжения. Все другие факторы, оказывающие влияние на заживление перелома у взрослых, также сохраняют свое значение. На первое место следует поставить общее состояние ребенка: плохое питание, рахит и недостаток витамина С замедляют консолидацию. Вполне понятно поэтому, что трудно говорить о точных сроках консолидации переломов отдельных костей у детей, так как всегда надо иметь в виду упомянутые факторы. Все же можно установить следующие средние сроки срастания переломов у детей: бедро — 25 дней, кости голени — 21 день, диафиз плеча—15—20 дней, наднадмыщелковый перелом плеча—10—12 дней, предплечье— 10—15 дней, ключица — 7—15 дней. Эти цифры показывают, что переломы у детей не нуждаются в длительной фиксации. `
В целях лучшей консолидации и более быстрого срастания переломов необходимо заботиться об общем состоянии больного: ребенок должен получать полноценную пищу, богатую витаминами. При наличии авитаминоза, особенно рахита, следует проводить энергичное лечение витаминами С и D и рыбьим жиром. В заключение следует отметить замечательное свойство кости ребенка: в процессе роста оставшаяся после перелома деформация нередко исправляется. Под влиянием функции конечности и усиленной регенеративной способности растущей кости происходит перестройка ее, благодаря чему нередко исправляются искривления, сглаживаются выступающие концы отломков.
Эта особенность растущей кости часто способствует успеху лечения переломов у детей. Нельзя, однако, возлагая надежды на будущее исправление плохо сросшегося перелома, допускать ошибки или небрежность при лечении переломов у детей, так как исправление деформаций наблюдается главным образом у детей до 3 лет. Если функциональный результат лечения переломов у детей получается удовлетворительным даже при плохом анатомическом состоянии отломков, то отсюда не следует, что с этим можно мириться- напротив, при правильном анатомическом соотношении отломков, которое достигается правильным лечением, функция всегда будет лучше.
Частота переломов конечностей у детей была изучена в клинике Н. Г. Рославлевой на основании материала объединенной детской больницы имени Н. Ф. Филатова в Москве. Полученные при этом цифры переломов верхней и нижней конечностей являются наиболее правильными, так как они относятся к больным стационара и поликлиники. Они показывают, что переломы верхней конечности составляют 84%, а нижней — всего 16%.
