Незаращение неба - хирургия детского возраста
Видео: Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии
Врожденное незаращение неба — сравнительно часто встречающийся порок развития. По статистическим данным, приблизительно у одного из 1000 новорожденных наблюдается та или иная расщелина неба. Этот порок объясняется отставанием небных отростков в росте, вследствие чего они не достигают соединения с сошником. Щель образуется на одной из сторон неба или происходит полное двустороннее незаращение. Полное незаращение неба на обеих сторонах получило у старых авторов название волчьей пасти.
Подобно тому как мы указывали относительно незаращения губы, этот порок развития также следовало бы называть, исходя из данных эмбриологии, незаращением неба, а не расщеплением. Последний термин следует считать устаревшим, надо называть этот дефект «незаращение неба» или «щель неба». Причины задержки срастания верхнечелюстных отростков со срединным носовым и небных с сошником пока неизвестны.
Незаращение неба может быть различным в зависимости от степени отставания развития. Мы различаем следующие четыре формы: незаращение мягкого неба, незаращение мягкого и части твердого неба, полное одностороннее незаращение мягкого и твердого неба и полное двустороннее незаращение. В каждой из этих форм наблюдаются самые различные варианты и степени. Для регистрации вида незаращения неба нами введена зарисовка щели на заготовленном трафарете. В зависимости от возраста больного мы пользуемся тремя трафаретами на 10, 12 и 14 зубов, которые очень легко и удобно позволяют зарисовать щель неба. Ширина и форма щели могут быть измерены и нанесены на рисунок (рис. 96).
Незаращение неба причиняет носителю его ряд неудобств. Постоянное сообщение полости носа с полостью рта ведет к попаданию пищи из рта в нос, а также к невнятной речи. Кроме того, постоянное раздражение и травма открытой полости носа нарушают правильное дыхание и способствуют инфицированию дыхательных путей. Устранить указанные недостатки можно двумя путями — консервативным и оперативным. В первом случае для закрытия имеющейся на небе щели предложен ряд обтураторов, которые отделяют ротовую полость от носовой. 
Рис. 96. Трафареты. На правом дана зарисовка щели неба.
Рис. 97. Петлеобразный шов языка.
Обтураторы можно применять в отдельных случаях у взрослых, но у детей их применение связано с трудностями и может удовлетворить больного только временно.
Кроме того, только немногие дети привыкают носить обтуратор. Радикальным способом лечения незаращения неба является оперативное вмешательство, которое мы производим под эфирно-кислородным наркозом, давая его с помощью двух катетеров, введенных через нос, или применяя интратрахеальный наркоз. Внутривенный наркоз с помощью барбитуровых препаратов как основной вид обезболивания мы в клинике оставили. Больной лежит на спине с опущенной вниз головой, хирург сидит у его изголовья. Для отсасывания крови и слизи употребляется водоструйный или электрический насос. Язык в начале операции прошивают шелковым петлеобразным швом и помощник удерживает его (рис. 97). Этот прием устраняет разрывы языка, наблюдаемые при обычном его прошивании. Хирург работает, сидя у изголовья больного. Целью оперативного лечения при врожденном незаращении неба должно быть не только зашивание неба, но и его удлинение (retrotranspositio). У детей мы пользуемся при операции следующей разработанной нами методикой.
Рис. 99. Линия разреза для отделения неба.
Рис. 98. Рассечение краев щели неба. Острый крючок натягивает мягкое небо и позволяет рассечь ткани одним взмахом скальпеля.
1. Расслоение краев расщелины неба после их рассечения (рис. 98). Мы производим это рассечение, не иссекая слизистой полоски по краю щели, на чем настаивали старые авторы.
- Полное отделение всего неба дугообразным разрезом вдоль внутреннего края зубов (рис. 99). Этот разрез нужно производить с таким расчетом, чтобы не ранить аа. palatinae и аа. incisivae. Поэтому его ведут, отступя на несколько миллиметров от края зубов, а спереди у резцов еще несколько дальше кзади. Небо с надкостницей полностью отделяют распатором от кости (рис. 100).
- Освобождение сосудисто-нервных пучков с обеих сторон и отслоение боковых стенок средней части глотки со сдвиганием мягкого неба и боковых стенок глотки к середине (рис. 101). Это достигается постепенно, мобилизуя сосудистые пучки и стенки глотки (mesopharynx) с помощью распатора. Выделять сосудистые пучки нужно осторожно, чтобы не разорвать артерии. Разрыв небной артерии может вызвать в дальнейшем омертвение соответствующего участка неба. Так как обычно сосудистый пучок довольно толстый, то при аккуратном выделении нетрудно избежать его повреждения. После отделения стенки глотки, которое происходит без всякого труда, образуются довольно значительные карманы- их заполняют марлевыми тампонами, чтобы остановить кровотечение. Тампоны в конце операции заменяют новыми, пропитанными 5% йодоформной глицериновой эмульсией.
- Освобождение слизистой носа от краев небной кости и сшивание ее. После отделения слизистой от краев кости она становится подвижнее и шире, а мягкое небо опускается назад. Это отделение мы производим с помощью небольшого крючка (рис. 102 и 103). Слизистая носа в переднем отделе щели не всегда достаточно хорошо развита. В этих случаях важно ее отделить от заднего края небной кости и semispina nasalis ossis palatini.
Видео: Хирурги провели уникальные операции малышам
После этого мягкое небо становится подвижным, расслаивается и свободно уходит назад. Затем следует остановить кровотечение и послойно сшить небо- накладывают ряд узловых швов на слизистую носа, uvulae, на слизистую ротовой поверхности неба и шов на мышцы неба. Сшивание носовой слизистой следует начинать с переднего отдела (рис. 104).
Рис. 101. Мобилизация боковой стенки глотки и мягкого неба распатором.
Рис. 100. Лоскуты неба отделены. Слева виден входящий в лоскут сосудисто-нервный пучок.
Видео: Методы коррекции врожденной расщелины губы и нёба
Рис. 102. Крючок для отделения слизистой (в половину натуральной величины).
В тех случаях, когда не удается выделить слизистую носа до переднего конца щели, так как она здесь бывает рубцовой и рвется, зашивание производят на том участке, где эта слизистая сохранена. Швы мы кладем обычно тонким кетгутом и шелком, чередуя их. На мышцы накладывается отдельный петлеобразный кетгутовый шов. Мышечный шов проводится иглой через боковые разрезы так, чтобы он захватил мышцы неба сзади сосудисто-нервных пучков (рис. 105). Мышечный шов завязываем последним, после того как небо полностью зашито. На рис. 106 представлен вид неба после окончательного зашивания и введения боковых тампонов с йодоформной эмульсией. Для придавливания отделенного неба к кости мы кладем на трое суток марлевый тампон, также пропитанный 5% йодоформной глицериновой эмульсией по Рауэру. Тампон этот фиксируется за зубы петлеобразным шелковым швом или проволокой. Марлевый тампон хорошо защищает линию швов в первые дни, а попытки ребенка придавливать его языком только способствуют лучшему прилеганию небных лоскутов к кости. Можно для защиты неба пользоваться специально изготовленной пластинкой (Лимберг).
Кетгутовые швы на небе частично отходят сами, шелковые снимают на 8—10-й день. Боковые марлевые тампоны удаляют после снятия швов еще через 7—10 дней, а иногда они отходят сами. 
Рис. 103 Постепенное отделение крючком слизистой от небного отростка и опускание неба назад.
Рис. 106. Вид зашитого неба. В боковые карманы введены тампоны.
Рис. 104. Зашивание слизистой носа узловатыми швами.
Оставшиеся на их месте раны быстро гранулируют и заживают. При очень большом зиянии раны и задержке выполнения ее грануляциями иногда повторно вводят еще на несколько дней рыхлые тампоны. 
Рис. 105. Наложение мышечного шва после того, как слизистая носа и язычок зашиты.
Мы перестали у детей пользоваться приемами, связанными с вмешательством на кости. Только в отдельных случаях у детей старшего возраста может встретиться необходимость удалить костный край небного отверстия для мобилизации сосудисто-нервного пучка.
В послеоперационном периоде в первые дни следует тщательно следить за оперированным ребенком, чтобы он не вытащил тампона и не повредил швов. Для этого ребенку приходится привязывать руки или надевать шины на локтевые суставы. Кормление после операции мы проводим по следующей схеме: первый день — вода, сладкий чай- 2-й день — чай с молоком, кофе, фруктовые соки с добавлением сахара- 3-й день — бульон с сырым яйцом, сметана, 5% манная каша со сливочным маслом, кисель. Диета, состоящая из жидкой, полужидкой и протертой пищи, применяется до полного заживления неба.
После каждого приема пищи больному обязательно предлагают полоскать рот- дети, которые не умеют полоскать рот, после еды должны выпить кипяченой воды, чтобы частицы пищи не оставались во рту. Голодание в первые дни после операции, которое рекомендуют некоторые авторы, надо считать вредным in бесцельным. Операцию зашивания врожденного незаращения неба не следует делать у детей моложе 5 лет, так как в послеоперационном периоде большое значение имеет сознательное поведение ребенка.
Кроме того, у маленьких детей операция представляет большие технические трудности. Операцию, однако, не следует откладывать до более позднего возраста- небо должно быть зашито к 7—8 годам, когда ребенок поступает в школу.
Как мы упоминали, операция должна устранять дефект неба и исправлять речь. В отдельных случаях у детей исправление дефектов речи наступает после операции самостоятельно, но, как правило, необходимо последующее обучение у логопеда.
Отдаленные результаты операции по описанной методике на мягких тканях неба в 92% оказались хорошими и удовлетворительными (С. И. Воздвиженский).
