Пневмококковый перитонит - хирургия детского возраста
Пневмококковый перитонит встречается у детей чаще, чем у взрослых, и главным образом у девочек. Это заболевание поражает детей всех возрастов и наблюдается сравнительно редко: на 25—30 случаев острого аппендицита встречается один случай пневмококкового перитонита.
Патогенез пневмококкового перитонита недостаточно изучен. Известно, что возбудителем этой формы перитонита является грамположительный диплококк типа пневмококка, но путь проникновения его в брюшную полость окончательно не выяснен. Предполагают возможность существования четырех путей: гематогенного, лимфогенного, из влагалища и из кишечника. При гематогенном пути микробы попадают в брюшную полость с током крови, однако в эксперименте на животных этот путь доказать не удается. Распространение микроорганизмов из легких, где пневмококк встречается постоянно, происходит по лимфатическим путям- по-видимому, этот путь проникновения, как и гематогенный, встречается редко.
Ввиду резкого преобладания заболевания пневмококковым перитонитом у девочек возникает мысль о проникновении возбудителя перитонита в брюшную полость из влагалища. В ряде случаев до развития перитонита в анамнезе отмечали гнойные выделения из влагалища, а во время заболевания в мазках из него обнаруживался диплококк типа пневмококка. Однако эти выделения встречаются далеко не во всех случаях. Предположение о проникновении возбудителя из кишечника тоже имеет некоторые основания, так как пневмококк, находясь постоянно в зеве и глотке, попадает в кишечник, откуда через измененную стенку кишки может проникнуть в брюшную полость. Это предположение возникает также на операции, когда обнаруживаются изменения в виде покраснения и вздутия нижнего отдела подвздошной кишки у места впадения ее в слепую. Наличие поносов как будто подтверждает первичное поражение кишечника. Экспериментальные исследования последних лет, однако, подтверждают возможность проникновения инфекции только гематогенным и влагалищным путем (Н. В. Захаров).
Заболевание начинается внезапно и бурно, без продромальных явлений, резкими болями в животе, повышением температуры до 39—40°, рвотой и иногда поносами. В анамнезе не встречается указаний на предшествовавшие приступы болей. Рвота отмечается в большинстве случаев и носит упорный характер- она повторяется многократно и иногда наблюдается в последующие дни болезни. Поносы менее постоянны. Общий вид больного тяжелый. Ребенок страдает, беспокоен, вскрикивает, а иногда, наоборот, апатичен, находится в бессознательном состоянии, бредит. Пульс малый и частый, язык сухой, обложенный. При исследовании живота определяется разлитая болезненность и напряжение мышц всего живота, но часто это напряжение преобладает в правой подвздошной области. В ряде случаев отмечается также herpes labialis.
Все эти признаки, как известно, имеют место и при других формах перитонита.
Для пневмококкового перитонита характерно тяжелое общее состояние и беспокойство с первого или второго дня болезни- при аппендиците состояние больного в первые дни болезни сравнительно хорошее, ребенок лежит в постели спокойно, часто на правом боку.
Высокая температура (39—40°) в начале заболевания типична для перитонита- при аппендиците она редко достигает таких цифр в первые дни болезни.
Различен также характер рвоты. Если при аппендиците рвота бывает 1—2 раза в начале заболевания, то при пневмококковом перитоните она носит более упорный характер, многократна, сначала пищей, а потом желчью. Часто рвота продолжается несколько дней. Примерно в половине всех случаев, значительно чаще, чем при аппендиците, встречаются поносы. Они наблюдаются с самого начала болезни, иногда с 3—4-го дня. Стул до 6 и более раз в сутки- при аппендиците жидкий стул бывает редко, 1—2 раза в сутки и не в первые дни. Можно сказать, что поносы при аппендиците — исключение, тогда как при пневмококковом перитоните они встречаются чаще и носят более упорный характер.
Напряжение брюшной стенки и болезненность при пневмококковом перитоните не так сильно выражены в правой подвздошной области, как при остром аппендиците, и с первого же дня распространяются по всему животу.
У некоторых больных пневмококковым перитонитом нам удавалось отметить отечность тканей брюшной стенки, определяемую при поверхностном ощупывании живота путем нежного поглаживания его мякотью пальцев и ладонью. Этот симптом резче всего бывает выражен в правой подвздошной области. При аппендиците отек стенки наблюдается значительно позднее, при наличии образующегося гнойника, в то время как при пневмококковом перитоните он возникает в первые дни болезни.
Для диагностики пневмококкового перитонита было предложено пользоваться пробным проколом брюшной полости и исследованием полученной жидкости. Этот прием не может считаться безопасным и поэтому не получил распространения.
Исследование крови при пневмококковом перитоните дает высокий лейкоцитоз: количество лейкоцитов достигает 20 000—40 000. К сожалению, этот симптом непостоянен, так как у ряда больных лейкоцитоз бывает близок к цифрам, наблюдаемым при аппендиците.
Предсказание при пневмококковом перитоните до самых последних лет было очень тяжелым, так как большая часть больных погибала в первые дни болезни. Раннее оперативное вмешательство, которое производилось ошибочно, давало почти 100% летальности. Если диагноз ставился правильно и больные не погибали в первые дни болезни, то в ряде случаев процесс в брюшной полости отграничивался и образовывался осумкованный гнойник различной величины, располагающийся в малом тазу (иногда распространяясь до пупка).
При аппендиците инфильтрат располагается в правой подвздошной области и спускается в таз- при пневмококковом перитоните гнойник занимает всю нижнюю половину живота. Верхняя граница тупости в этих случаях обычно ограничена дугообразной линией, обращенной выпуклостью вниз и по бокам живота поднимающейся вверх. По верхнему краю тупости иногда прощупывается более плотный вал, отделяющий гнойник от верхней части брюшной полости. Вал состоит из припаявшегося сальника и спаянных между собой петель кишок.
В более поздних стадиях болезни гнойник может достигать пупка, выпячивать его, вызывать вокруг него покраснение кожи и, в конце концов, вскрываться через него.
В отдельных случаях гнойник опорожняется через влагалище или кишку. При своевременной диагностике гнойник необходимо вскрыть- длительное существование его истощает больного, который может погибнуть раньше, чем гнойник вскроется самостоятельно.
В прежние годы лапаротомия и аппендэктомия, произведенные в острой стадии пневмококкового перитонита, приводили больного к смерти. Операция считалась допустимой только для вскрытия осумкованного гнойника. В настоящее время этот вопрос потерял прежнюю остроту в связи с введением в практику сульфаниламидных препаратов и особенно антибиотиков, которые значительно улучшили лечение пневмококковых перитонитов в острой стадии. Ввиду большой трудности дифференциальной диагностики между аппендицитом и пневмококковым перитонитом в ряде случаев следует немедленно оперировать, чтобы не пропустить аппендицита. При правильном последующем лечении антибиотиками аппендэктомия, произведенная при пневмококковом перитоните, не приносит больному вреда, а лишь уточняет диагноз и позволяет врачу уверенно проводить дальнейшее лечение. Если диагноз пневмококкового перитонита может быть уверенно поставлен без лапаротомии, то больной должен быть подвергнут лечению антибиотиками, иногда в комбинации с сульфаниламидными препаратами. Как правило, пользуются пенициллином, а в тяжелых случаях добавляют стрептомицин.
При ошибочной диагностике, когда перитонит принимают за острый аппендицит и производят аппендэктомию, надо в брюшную полость ввести пенициллин. В послеоперационном периоде также применяют лечение сульфаниламидными препаратами и пенициллином. Таким образом, в настоящее время пневмококковый перитонит, бывший ранее чрезвычайно тяжелым заболеванием и отличавшийся высокой летальностью, весьма успешно поддается лечению, а произведенная в сомнительных случаях аппендэктомия не опасна для больного, как это было в период, когда пенициллинотерапия еще не применялась. Больше того, мы полагаем, что при наличии клинической картины перитонита следует во всех случаях производить операцию. За последние годы в клинике было произведено оперативное вмешательство в острой стадии пневмококкового перитонита у 37 девочек и 5 мальчиков. Все они после операции выздоровели.
