Желчный перитонит

Желчными перитонитами называются перитониты, вызванные поступлением желчи в брюшную полость, они выделены в особую группу, так как им присущи многие особенности в отношении этиологии, клиники и лечения.

Этиология, патогенез

Изучению этиологии и патогенеза желчных перитонитов посвящены экспериментальные работы.

Экспериментаторы различно подходили к выяснению роли желчи в патогенезе перитонита. Одни вводили в брюшную полость чужеродную желчь (желчь другого вида животного), другие вводили животным желчь того же вида животного или его собственную. Некоторые авторы различают желчный перитонит и холеперитонеум. Желчь, изливающаяся в свободную брюшную полость, не является безразличной ни для организма в целом, ни для брюшины в частности. Всасываясь в кровь из брюшной полости, она вызывает общую желчную интоксикацию организма, а воздействуя местно на брюшину, вызывает химическое воспаление ее — химический, желчно-геморрагический перитонит. Предстояло выяснить токсичность желчи, излившейся в брюшную полость.

Майлс и Джек (Miles, Jeck) в экспериментах на собаках установили, что летальная доза желчи, введенной в брюшную полость, колеблется от 20 до 40 мл на килограмм веса животного. Как же действует стерильная желчь на органы брюшной полости? В ранние сроки желчь вызывает лишь покраснение брюшины, в поздние сроки — некроз брюшины, фиброзных капсул органов и паренхиматозных органов. Причиной смерти при поступлении в брюшную полость больших количеств желчи является холемия вследствие всасывания в кровь желчных кислот и интоксикация от всасывания продуктов некроза тканей.

Видео: Second-look Laparoscopy for Bile Leakage After Cholecystectomy.

В печени и в почках при желчном перитоните развиваются тяжелые патоморфологические изменения:

• при остро протекающей форме желчно-геморрагического перитонита в печени и почках развиваются воспалительно- дегенеративно-некротические процессы (отек, кровоизлияния, белковая дистрофия с исходом в некроз);
• при хронически протекающей форме желчного перитонита в печени и почках развиваются преимущественно воспалительно-дегенеративные процессы, некротические процессы выражены слабо (белковая дистрофия, жировая дегенерация).

Инфекция в сочетании с желчью имеет огромное значение в ускорении развития генерализованного перитонита и интоксикации.

Частой причиной желчного перитонита является прободение желчного пузыря при флегмонозно-язвенном холецистите. Частота прободений желчного пузыря при остром холецистите исчисляется в среднем в 6%. Гораздо реже причиной желтого перитонита является прободение холедоха при закупорке его камнем и образовании пролежня на месте остановки камня. Исключительно редким является прободение желчного протока без камня. Для объяснения образования прободения стенки желчного протока без участия камня выдвинута следующая гипотеза: повышение давления внутри просвета холедоха вследствие спазма сфинктера Одди и образование ограниченного некроза стенки желчного протока вследствие нарушения кровообращения в ней (эмболия). Такая сложная гипотеза разработана, по-видимому, для объяснения перфорации желчного протока у тех больных, у которых отсутствует в анамнезе указание на желчнокаменную болезнь.

Одной из причин возникновения патологии, описанных в литературе, является диагностическая пункция печени, применяемая, в трудных для диагностики случаях.

Наконец, нередкой причиной желчно-гнойного перитонита является операция на желчных путях: анастомоз желчного пузыря или протока с желудком или кишечником. Причиной поступления желчи в брюшную полость после этих операций является недостаточность швов. После холецистэктомии возможно желчеистечение из добавочных желчных ходов. При скоплении в брюшной полости значительных количеств желчи развивается картина шока, умеренное вздутие кишечника, притупление в отлогих местах, иногда легкая желтушность склер.

Симптомы желчного перитонита

В клинике может встречаться поступление в брюшную полость как стерильной, так и инфицированной желчи. В зависимости от стерильности желчи развивается либо типичная картина желчного перитонита, либо картина холеперитонеума, в последующем переходящего в перитонит.

Желчный перитонит, вызванный поступлением в свободную брюшную полость инфицированной желчи (например, при прободении желчного пузыря при остром холецистите), не имеет специфических черт, отличающих его от гнойного перитонита другой этиологии.

Клиническое течение желчного перитонита бывает различно. Оно зависит от быстроты излияния желчи в свободную брюшную полость и количества ее. Медленное поступление желчи в живот в ограниченных количествах вызывает подострое и даже хроническое течение желчного перитонита со слабо выраженными, а иногда и совсем не выраженными перитонеальными симптомами. Количество экссудата в животе при этом бывает большое, а характер его преимущественно серозно-желчный. Быстрое поступление желчи в живот и значительные количества ее вызывают остро протекающий, преимущественно желчно-геморрагический, перитонит с быстро наступающим смертельным исходом. Количество экссудата в животе при этом обычно небольшое, а в клинической картине преобладают симптомы общей интоксикации.

Диагноз желчного перитонита правильно ставится приблизительно в 10% всех случаев в силу пестроты клинической картины.

Особо стоит вопрос о желчном перитоните без прободения желчных путей. Поступление желчи в брюшную полость в этих случаях объясняется диапедезом желчи из желчевыводящих путей. В международной литературе описано более 100 наблюдений желчного перитонита без прободения желчевыводящих путей и вне связи с операцией на желчевыводящих путях или с какой-либо закрытой травмой живота.

Чем же обусловливается изменение стенок внепеченочных желчных путей, в результате которого происходит диапедез желчи? Литературные данные говорят о спазме сфинктера Одди или о закупорке фатерова соска камнем и затеками панкреатического сока в желчевыводящие пути. Шерер (Scharer) высказал гипотезу, что поступлением диастазы через капсулу поджелудочной железы и действием ее на стенку внепеченочных желчных путей обусловливается изменение проницаемости стенок последних и диапедез желчи. В его наблюдении было отмечено повышение содержания диастазы в крови и в моче.

Симптоматология перитонита без прободения отличается от прободных желчных перитонитов стертостью симптомов- боли в правом подреберье отходят на задний план ввиду их незначительности- появляются боли в правой подвздошной области и обычно ставится предположительный диагноз острого аппендицита.

Лечение желчного перитонита

Если при вскрытии брюшной полости обычным разрезом, как при операции аппендэктомии, в ней обнаруживается желчь и гиперемия висцеральной и париетальной брюшины, необходимо из верхнего (срединного) разреза обследовать желчные пути и убедиться в отсутствии перфорации их или камня в фатеровом соске. При отсутствии прободения желчных путей и камня оперативное вмешательство заканчивается введением резиновых дренажей в верхнем (срединном) разрезе и в разрезе в правой подвздошной области. Если обнаружено скопление желчи в левом боковом канале брюшной полости, то необходимо сделать дополнительный разрез брюшной стенки в левой подвздошной впадине и ввести в него дренаж.

При желчно-гнойных перитонитах план лечения будет диктоваться основной причиной, вызвавшей перитонит (прободение, недостаточность швов анастомоза)- он состоит в холецистэктомии или в холедохотомии и дренаже общего желчного протока, в дренировании области ворот печени и подвздошных областей (из дополнительных разрезов). Одновременно с оперативным вмешательством должна проводиться энергичная терапия антибиотиками.