Инородные тела пищеварительного тракта - хирургия детского возраста

Видео: КОРЛ. Заболевания жкт (эндоскопия)

Всем известно стремление детей, особенно в раннем детстве, брать в рот все попадающиеся им предметы. Понятно, что инородные тела в пищеварительном тракте у детей встречаются чаще, чем у взрослых. Значительная часть проглатываемых предметов благополучно проходит через желудочно-кишечный тракт, например фруктовые косточки, мелкие пуговицы, металлические шарики и т. п. В некоторых случаях инородные тела задерживаются в организме, и тогда необходима врачебная помощь.

Надо различать инородные тела пищевода, желудка и кишечника. Наибольший интерес представляют инородные тела пищевода, которые наблюдаются чаще других. Они у детей могут быть различны: монеты, пуговицы, кольца и другие предметы. Малое число случаев проглатывания костей объясняется характером детской пищи. Все же иногда дети проглатывают и острые предметы: иглы, булавки, кусочки стекла, гвозди и т. п.
Анамнез большей частью точно определяет характер инородного тела, проглоченного ребенком. В некоторых случаях, особенно у маленьких детей, проглатывание инородного тела остается незамеченным, и это может привести к смерти ребенка.
Клиническая картина при инородном теле пищевода сводится первое время к боли в груди, невозможности глотать, рвоте и слюнотечению. Через некоторое время острые явления проходят, и часто ребенок бывает в состоянии глотать жидкость и испытывает затруднение и болезненность лишь при глотании твердой пищи.
Если круглое инородное тело продолжает находиться в пищеводе, то через несколько дней оно перестает давать клинические симптомы: маленькие дети свободно глотают обычную пищу. При отсутствии анамнестических данных в таких случаях инородное тело (чаще всего монета) может оставаться незамеченным в течение долгого срока и вызвать пролежень в пищеводе, в результате чего развивается гнойный медиастинит, ведущий к смерти. У детей первых лет и месяцев жизни следует еще отметить расстройство со стороны дыхания, которое при отсутствии нарушений со стороны глотания бывает хриплым и несколько затрудненным, вследствие чего дети иногда закидывают голову назад. Это объясняется тем, что инородное тело, застревающее в пищеводе обычно в одном из трех его анатомических сужений, в таких случаях останавливается в первом сужении на уровне гортани и, сдавливая ее, вызывает отек и затруднение дыхания.
Диагностика инородного тела пищевода при наличии точного анамнеза и типичных симптомов нетрудна. Необходимо лишь уточнить характер инородного тела и его местонахождение для выбора правильного метода лечения. Одним из наиболее простых и доступных методов обследования при подозрении на инородное тело является исследование пальцем. Оно дает возможность хорошо ощупать вход в пищевод и верхнюю его часть. Не надо забывать об этом приеме, особенно при невозможности произвести рентгенологическое исследование. В сомнительных случаях необходимо прибегнуть к рентгенологическому исследованию. Прежде чем приступить к извлечению инородного тела, всегда надо при помощи рентгеноскопии установить его локализацию (рис. 141). Если инородное тело не задерживает рентгеновых лучей, следует пользоваться жидкой смесью бария, частицы которой оседают на инородном теле и делают его видимым.
При дифференциальной диагностике, когда у маленьких детей наступают расстройства дыхания, может возникать подозрение на инородное тело дыхательных путей. Внимательное обследование, отсутствие кашля и изменений со стороны легких позволяют поставить правильный диагноз.

Рис. 141. Рентгенограмма монеты в пищеводе.

Рис. 142. Английская булавка в двенадцатиперстной кишке у девочки 1 года. Булавка удалена оперативным путем через 1 месяц 4 дня после проглатывания. Дуоденотомия. Выздоровление.

Видео: Что делать, если ребенок проглотил посторонний предмет

Часть инородных тел, как мы говорили выше, самостоятельно спускается в желудок и выходит через прямую кишку. Напротив, другая группа инородных тел, как гладких, так и острых, задерживается в пищеводе.
В некоторых случаях через различные сроки, иногда очень длительные (3—4 недели), вследствие пролежня, который образуется в стенке пищевода, развивается периэзофагит и гнойный медиастинит, и ребенок погибает. Только в отдельных счастливых случаях пролежень изолируется спайками, и после удаления инородного тела больные выздоравливают.

Лечение.

Всякое инородное тело пищевода угрожает жизни больного и подлежит удалению.
Удаление может быть произведено корнцангом, монетоизвлекателем, с помощью эзофагоскопии или эзофаготомии. После исследования пальцем или попытки извлечения некоторые из задержавшихся в пищеводе инородных тел спускаются в желудок и выделяются самостоятельно. Удаление изогнутым корнцангом под контролем пальца высоко сидящих тел надо считать наиболее простым и безопасным методом. Удобно производить удаление корнцангом под контролем рентгеновского экрана. При более низком расположении монеты и подобных ей тел мы с успехом пользуемся монетоизвлекателем. 3 последнее время этот метод подвергся суровой критике и считается опасным (слепым). Если монетоизвлекатель применяется при правильных показаниях, он дает отличные результаты. Кроме того, монетоизвлекатель должен быть правильно сделан. Как корнцангом, так и монетоизвлекателем можно удалять только гладкие инородные тела, которые недолго находились в пищеводе. Извлекать монеты из пищевода можно и с помощью эзофагоскопа, но этот метод сложнее и требует специального опыта.
При острых инородных телах, а также длительно лежащих в пищеводе, следует пользоваться только эзофагоскопом. Эзофагоскопия в этих случаях является единственным правильным методом. У маленьких детей ее делают под эфирным наркозом.
Эзофаготомия — операция вскрытия пищевода — производится у детей редко. Ее нужно применять только тогда, когда не удается извлечь инородное тело с помощью эзофагоскопа, а также в случаях, осложненных развившейся инфекцией мягких тканей, окружающих пищевод. Эту операцию дети переносят тяжело, и при ней отмечается большая летальность.
Инородные тела желудка и кишечника. Проглоченное инородное тело, попавшее через пищевод в желудок, обычно проходит и через привратник, а затем довольно быстро выделяется из кишечника естественным путем. В некоторых случаях инородные тела задерживаются на несколько дней в желудке или кишечнике. Иногда инородные тела значительных размеров проходят весь желудочно-кишечный тракт, не повреждая его.
Таким примером может служить описанный нами случай из Клинической детской больницы. Мальчик 4 месяцев 13 дней проглотил тяжелого оловянного солдатика, сидящего верхом на лошади. Игрушка через 4 дня вышла через задний проход.
Остроконечные предметы (иголки, булавки, рыбные кости и т. п.) своими остриями могут внедряться в стенку желудка или кишечника и вызывать прободной перитонит. В значительном числе случаев эти предметы повертываются тупым концом вперед и также выходят, не причинив ребенку вреда. Наблюдение за движением таких инородных тел следует проводить повторными рентгенологическими исследованиями, в сомнительных случаях в стационаре.
Предсказание в тех случаях, когда инородные тела, миновавшие пищевод, спустились в желудок или кишечник, большей частью благоприятно. Если инородные тела проходят через привратник, они обычно проходят и через баугиниеву заслонку. Более крупные и тяжелые тела могут задерживаться в желудке на несколько дней и после этого перемещаться в кишечник, где движение их также происходит медленно. При общем хорошем состоянии это не должно вызывать тревоги. Нам пришлось видеть, как у ребенка 5 лет металлический шарик задержался в желудке на 7 дней, а затем вышел через задний проход. Всегда большую тревогу вызывает также проглатывание кончика максимального термометра, который ребенок откусывает и проглатывает вместе с имеющейся в нем ртутью. Опасность в этих случаях невелика, так как стекло крошится на мелкие кусочки, а металлическая ртуть не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Через короткий срок она выводится из организма вместе с испражнениями, не причинив вреда ребенку.
При отсутствии жалоб необходимо наблюдать за ребенком и выжидать, так как инородное тело может выйти самостоятельно. Даже такие инородные тела, как игла, могут выходить сами через 2—3 недели. Не следует давать слабительное и назначать диеты. Ребенок должен получать обычный стол. Желательна более объемистая и богатая клетчаткой пища (каша, хлеб, пюре). Щадящая диета ослабляет перистальтику и только способствует задержке инородного тела.
Большие инородные тела, которые не выделяются самостоятельно, удаляют оперативным путем посредством рассечения желудка или кишки (рис. 142). При появлении признаков прободения кишки инородным телом показано немедленное оперативное вмешательство.