Механическая непроходимость кишок - хирургия детского возраста
Внедрение кишок (инвагинация) (Invaginatio. Intussusceptio)
Рис. 146. Invaginatio ileo-coecalis.
Внедрение кишок, иначе называемое латинским термином «инвагинация» или «интуссусценция», является самой частой формой кишечной непроходимости у детей. Она почти исключительно свойственна детям, главным образом грудным. По статистическим данным, от 80 до 90% всех случаев инвагинаций у детей приходится на грудной возраст, причем особенно часто это заболевание встречается во вторую и третью четверть первого года жизни ребенка. (После первого года инвагинация кишок наблюдается уже гораздо реже. Кишечная инвагинация относится к механической непроходимости.
Заболевание заключается в том, что одна часть кишки входит в просвет другой (внедряется в него, откуда и происходит название — внедрение). Внедрение может происходить в различных участках как тонкого, так и толстого кишечника. В зависимости от расположения внедрение носит различное название. Самой частой локализацией внедрения является илеоцекальная область. В этом случае тонкая кишка внедряется в слепую (invaginatio ileo-coecalis) (рис. 146).
Эта форма наблюдается в 82% случаев. Реже встречается внедрение тонкой кишки в тонкую (invaginatio iliaca) (рис. 147) и реже всего — инвагинация толстой кишки в толстую (invaginatio colica). Наш опыт показывает, что илеоцекальная форма инвагинации в чистом виде не так часта. При изучении этих случаев обычно удается установить, что вначале происходит внедрение тонкой кишки в тонкую близ впадения ее в слепую. Затем внедрившийся участок кишечника вторично инвагинируется в слепую кишку, образуя, таким образом, уже двойную инвагинацию. Вероятно, большинство авторов объединяет эти формы в одну группу, почему и получается такой большой процент илеоцекальных инвагинаций. Практически можно считать, что у детей в илеоцекальной области внедрение происходит наиболее часто.
Рис. 147. Invaginatio iliаса.
В инвагинате различают наружную трубку, называемую влагалищем (intussuscipiens), в которую внедрилась вышележащая кишка. Внутреннюю внедрившуюся часть называют инвагинатом (intussusceptum). Место перетяжки кишки снаружи, где начинается внедрение, носит название шейки. Инвагинации бывают одной, двух, трех и более степеней.
Различают нисходящее и восходящее внедрение. В первом случае проксимальный отрезок кишки внедряется в просвет дистального, ниже лежащего. Этот вид встречается особенно часто. Возможно также обратное, восходящее внедрение- оно бывает очень редко. Более чем на 100 инвагинаций, которые нам пришлось наблюдать, мы не встретили этой формы ни разу.
Этиология инвагинации и механизм ее далеко не выяснены. Можно думать, что внедрение кишок наступает в результате нарушения правильного ритма перистальтики. М. М. Дитерихс доказал экспериментально, что к инвагинации ведет только сокращение круговой мускулатуры- сокращенно продольных мышечных волокон, наоборот, способствует расправлению инвагината.
Доказательством того, что нарушение правильного ритма сокращения кишечника может вызвать внедрение, служат множественные инвагинации, постоянно наблюдаемые патологоанатомами в различных отделах кишечника при вскрытии умерших от разных причин, не связанных с поражением кишечного тракта. Эта форма инвагинации, как известно, носит название агональной.
Причиной такого неправильного, некоординированного сокращения мускулатуры кишечника, которое при жизни способно привести к инвагинации, могут быть весьма различные факторы: воспалительные заболевания кишечника (дизентерия, поносы), опухоль в просвете кишки (полипы и др.)» Дивертикул кишечника, изменение режима питания и т. п. Нам неоднократно приходилось отмечать в анамнезе начало прикорма кашей за 1—2 дня до заболевания, с которым мать и связывала начало болезни.
Следует упомянуть о некоторых анатомических особенностях брыжейки у маленьких детей. По исследованиям С. Л. Минкина и А. Л. Фисаковича, в раннем возрасте у 89% детей отмечается большая подвижность слепой кишки. А. Н. Натиев также нашел, что у детей в возрасте до одного года слепая кишка обладает большой подвижностью и называет ее coecum mobile.
Coecum mobile наблюдается при так называемой mesenterium commune, вследствие которой иногда слепая кишка располагается по средней линии тела или даже в левой половине живота.
У эмбриона всегда общая брыжейка (mesenterium commune) идет от конца тонкой кишки и без перерыва продолжается на толстую кишку. По мере развития толстая кишка ложится на заднюю стенку брюшной полости и срастается с ней (colon ascendens et descendens). Таким образом, толстая кишка в процессе своего развития теряет брыжейку, и у взрослого она обычно малоподвижна. Слепая кишка при этом также фиксируется и лишается длинной брыжейки, которая сохраняется лишь на тонкой кишке. Обратное развитие брыжейки кишок заканчивается к моменту рождения ребенка, но в некоторых случаях происходит задержка этого процесса, и он заканчивается уже после одного года жизни. Иногда брыжейка остается длинной, и слепая кишка сохраняет подвижность на всю жизнь.
Этой анатомической особенностью брыжейки в ряде случаев может быть объяснено прохождение внедренной петли тонкой кишки вместе со слепой до заднего прохода. Несомненно, что частота инвагинации у грудных детей до года должна быть объяснена тем, что общая длинная брыжейка эмбрионального типа наблюдается главным образом в этом возрасте. По мере укорочения брыжейки с возрастом у детей падает и частота инвагинации. Все эти факторы могут только способствовать развитию внедрения, но отнюдь не являются его причиной. Этиология остается пока недостаточно изученной.
В свете учения И. П. Павлова о ведущей роли центральной нервной системы причины возникновения инвагинации кишок следует искать в нарушении кортико-висцеральных связей на почве изменения интерорецепторной связи между кишечником и центральной нервной системой.
Клиника. Заболевание начинается внезапно. Ребенок 4—8 месяцев, хорошего питания, вскармливаемый грудью, чаще мальчик, чем девочка, совершенно здоровый до этого, внезапно становится беспокойным, плачет, корчится. Крик и беспокойство повторяются периодически, приступами, чередующимися с промежутками успокоения на несколько минут, после чего приступ повторяемся. В момент схваток ребенок сильно страдает- лицо его бледно, имеет страдальческое выражение. В моменты затишья взгляд у ребенка остается настороженным, беспокойным, он как бы ожидает нового приступа тяжелых болей.
Вскоре после начала приступов болей появляется рвота. Рвотные массы сначала содержат остатки принятой пищи, затем в них появляется желчь. В дальнейшем рвотные массы иногда становятся зловонными, приобретая запах кала. Такой характер рвоты встречается реже и обычно свидетельствует о значительной давности болезни. В первые сутки, как правило, калового запаха не бывает.
Описанные приступы болей соответствуют волнам кишечной перистальтики, которые продвигают вперед инвагинированную часть кишечника и вызывают резкую боль. Боль очень велика, так как при каждом сокращении натягивается и вместе с кишкой все больше ущемляется ее брыжейка, которая тянет за собой париетальную брюшину и вызывает болевой рефлекс, в ряде случаев приводящий больного к шоку. В дальнейшем рвота зависит уже не только от рефлекса с ущемленной брыжейки, но и от развившейся полной непроходимости кишечника. Как боли, так и рвота — при инвагинации постоянные симптомы.
Из 108 случаев инвагинации, наблюдавшихся в хирургическом отделении Клинической детской больницы, рвота была отмечена в 97 случаях, что составляет почти 90%.
В результате внедрения происходят изменения, которые вызывают непроходимость кишечника, а затем некроз стенки кишки. Внедрившаяся кишка обусловливает сужение просвета, а далее и полную непроходимость кишечной трубки. В то же время вследствие сдавления внедрившегося участка кишки и соответствующей ему части брыжейки в них наступает расстройство кровообращения. В результате страдает питание кишки и она некротизируется, что ведет к развитию гнойного перитонита и к смерти больного. В литературе описаны отдельные наблюдения, когда омертвевший инвагинированный участок кишки самопроизвольно отторгается через задний проход. Образовавшиеся спайки между наружным цилиндром кишки и концом инвагината обеспечивали в этих случаях непрерывность кишечной трубки и выздоровление больного.
Подобные случаи наблюдаются как исключительная редкость- встречать их у детей нам не приходилось.
Температура больного остается нормальной. Обычно родители сообщают, что у ребенка был один или несколько раз стул и при этом выделялась чистая кровь или кровь со слизью.
При осторожном осмотре ребенка в начале заболевания, в период затишья, наблюдается мягкий, невздутый живот. Брюшная стенка не напряжена (защитный мышечный рефлекс отсутствует), и поэтому живот хорошо доступен ощупыванию. В глубине, обычно справа по ходу восходящей кишки, а иногда и посредине, книзу от пупка прощупывается колбасовидная опухоль, соответствующая внедренному участку кишки. Опухоль болезненна, мягко-эластичной консистенции и несколько подвижна. Иногда при исследовании она под рукой становится плотнее, так как появляется волна перистальтики. В этом случае ребенок реагирует на боль плачем, и дальнейшее обследование становится невозможным до прекращения боли. Местоположение опухоли изменяется в различные сроки заболевания и зависит от расположения внедренной кишки, которая постепенно опускается по ходу толстых кишок, может прощупываться слева в сигмовидной кишке, а иногда выпадает из заднего прохода. При этом бывают случаи, что инвагинацию принимают за выпадение прямой кишки.
Рис. 148. Схема показывает путь, который совершает внедренная кишка вокруг брыжейки. Опухоль в левой половине живота располагается под прямой мышцей слева от позвоночника чаще, чем в левой подвздошной ямке (по Февру).
При правильном исследовании живота, проводимом осторожно и повторно, в большом числе случаев в начале болезни опухоль удается прощупать.
В дальнейшем метеоризм кишечника затрудняет исследование. Кроме того, инвагинат может не прощупываться, если он находится в поперечноободочной кишке, в подложечной области, в печеночном или селезеночном углу, так как здесь его скрывает печень и реберная дуга.
На рис. 148 дано схематическое изображение перемещения опухоли (инвагината) в брюшной полости.
Типичный признак непроходимости — усиленная перистальтика — у детей при инвагинации наблюдается редко. В отдельных случаях у больных с тонкой брюшной стенкой в первые сутки, пока еще не развился метеоризм, удается отметить усиленную перистальтику во время приступа болей, но этот симптом очень непостоянен.
Кроме состояния живота и внешнего вида ребенка, следует обратить внимание на язык, он бывает суховатый, часто обложенный или окрашенный желчью, что всегда указывает на многократную рвоту. Это обстоятельство важно учитывать в тех случаях, когда при осмотре рвоту наблюдать не удается.
О тяжести состояния больного говорит также пульс. Как при всякой другой форме непроходимости, пульс бывает частым, не соответствующим температуре, плохого наполнения.
Если осмотр больного дает основание заподозрить инвагинацию, но данные о характере выделений из кишечника сомнительны или желательно более точно выяснить местоположение инвагинированной кишки, надо прибегать к исследованию прямой кишки пальцем. Об этом простом методе почему- то часто забывают. Между тем пальцем удается хорошо прощупать инвагинированную кишку, если она спустилась в нижний отдел толстого кишечника. Палец нащупывает мягкую опухоль, заполняющую просвет кишки, а иногда в центре опухоли ясно определяется и вдавление, соответствующее просвету внедренной петли кишки. Ощущение, получаемое при этом исследовании, похоже на то, которое бывает при исследовании шейки матки. Иногда исследование через прямую кишку позволяет прощупать бимануально опухоль, расположенную выше, которая при простом исследовании через брюшную стенку не определялась.
Если инвагинат при исследовании через прямую кишку не прощупывается, очень важно осмотреть выделения из кишки, которые остаются на пальце или вытекают из заднего прохода после удаления пальца. Кровь или кровянистая слизь без примеси испражнений при наличии указанных выше клинических симптомов часто имеет решающее значение для диагностики. Таким образом, исследование пальцем прямой кишки является очень важным методом, дающим ценные сведения.
Если диагноз инвагинации не будет поставлен в первые сутки, болезнь, предоставленная своему течению, быстро развивается и ее явления нарастают. По мере того как внедренная кишка отекает и ущемляется, все больше нарушается ее питание, стенка ее начинает омертвевать и становится проходимой для бактерий, которые проникают в брюшную полость и ведут к гнойному перитониту. Нарастают явления общей интоксикации, сердечная деятельность падает, развиваются все признаки перитонита (непрерывная рвота, вздутие, болезненность живота), повышается температура, которая в первые дни болезни была нормальной. Больной, постепенно истощаясь, гибнет от перитонита. Смерть наступает в этих случаях не сразу — на 5—7-й день болезни. В редких случаях дети при инвагинации умирают в первые сутки от шока.
Диагностика. Если налицо все основные признаки инвагинации — внезапное начало болей, рвота у здорового грудного ребенка, задержка стула, выделение крови из заднего прохода и опухоль в животе, стенка которого остается при этом мягкой, ненапряженной, — вопрос решается довольно легко. Если же некоторые из этих симптомов отсутствуют, диагностика представляет значительные трудности. Например, опухоль в животе не всегда прощупывается. На 108 наблюдавшихся нами случаев инвагинации опухоль прощупывалась у 83 больных.
Мягкий живот и отсутствие напряжения мышц постоянно вводят в заблуждение начинающих врачей. Между тем в начале болезни, пока еще не наступили явления раздражения, брюшины, нет причины для развития защитного мышечного напряжения- следовательно, живот остается мягким.
Типичный анамнез при наличии рвоты и крови из заднего прохода также помогает установить правильный диагноз. Тем не менее постоянно приходится встречаться с тем, что педиатры в начале болезни, наблюдая рвоту и кровь в испражнениях, прежде всего думают о дизентерии, которой и приписывают эти симптомы. Об инвагинации, которая встречается значительно реже, чем дизентерия, просто забывают.
Следует сказать несколько слов о характере выделения крови из заднего прохода. Так как при инвагинации в процесс вовлекается также брыжейка, которая ущемляется между стенками внедрившихся кишок, то наступают тяжелые расстройства кровообращения. Особенно резко это сказывается на стенке внедрившейся кишки: внедрившийся и ущемленный участок становится отечным- вследствие затруднения оттока венозной крови происходят кровоизлияния в стенке кишки и на ее слизистой, которая и дает кровотечение в просвет кишечника. Кровотечение происходит главным образом путем выхождения крови через слизистую кишки.
Выделения могут состоять из чистой крови, из темной крови со сгустками или в виде желе кровянисто-слизистого характера и т. п. Это зависит от сроков, в которые они наблюдаются: вначале может быть кровь в большом количестве, позднее появляются сгустки и слизь. Самым важным признаком является полное отсутствие кала в этих выделениях. Это объясняется нарушением проходимости кишечника- из нижнего отдела каловые массы выделяются при первом же стуле в начале болезни. Иногда мать точно сообщает о времени последней дефекации- в дальнейшем испражнения отсутствуют, наблюдаются лишь кровянистые выделения. При дизентерии, как правило, в кровавом стуле имеется примесь кала и зелени хотя бы в небольшом количестве.
Как мы уже говорили, при далеко зашедшем внедрении инвагинат может опуститься через весь толстый кишечник и выпасть через задний проход- в таких случаях необходимо прежде всего исключить выпадение прямой кишки. При осмотре выпавшей кишки ясно видно, что ее слизистая непосредственно переходит в окружающую кожу растянутого заднего прохода, тогда как при инвагинации между отверстием заднего прохода и выпавшей кишкой имеется борозда, через которую можно провести палец или зонд в прямую кишку.
При дифференциальной диагностике надо еще иметь в виду закупорку кишечника глистами, которая иногда может дать картину, напоминающую инвагинацию. Аскариды, если они развиваются в большом количестве, могут собираться в клубок, подобно тому, как это делают дождевые черви. Такой клубок аскарид, встретив в нижнем отделе тонких кишок препятствие на месте баугиниевой заслонки, останавливается и закупоривает просвет кишечника. Присоединяется спазм кишок, который еще более суживает просвет кишечника. Развивается картина непроходимости: схваткообразные боли, отсутствие стула, усиленная перистальтика кишок, рвота. При осмотре видно, что ребенок страдает. При ощупывании живота в период между схватками болей иногда прощупывается колбасообразно раздутая, наполненная аскаридами тонкая кишка близ впадения ее в слепую. Живот обычно мягкий и невздутый, так как при такой закупорке глистами газы проходят по кишечнику. Однако внимательный анализ позволяет разрешить сомнения. Прежде всего закупорка глистами обычно бывает у детей старше 5 лет, когда инвагинация встречается редко. Кроме того, при глистах имеет место задержка стула, но выделения крови из заднего прохода отсутствуют- опухоль же, которую находят в животе, более продолговатой формы и располагается ближе к пупку и в поперечном направлении. После высокой сифонной клизмы обычно отходят газы и немного кала. Указание в анамнезе на наличие у ребенка аскарид еще более подтверждает диагноз.
Нет необходимости останавливаться на дифференциальной диагностике с некоторыми редкими заболеваниями, которые могут дать повод к смешению их с инвагинацией, например перекрученная киста яичника. Эта ошибка не столь опасна для ребенка, так как при обоих заболеваниях показано оперативное лечение.
Рентгенологическое исследование с наполнением кишечника барием через прямую кишку, которое рекомендуют некоторые авторы для диагностики инвагинации, вероятно, представляет особенную ценность при хронических формах, когда наблюдается относительная непроходимость и неполное сдавление кишки, но они очень редко встречаются у детей. При острой инвагинации рентгенологическое исследование мы применяем только в сомнительных случаях. Гораздо удобнее и легче для маленького ребенка производить рентгенологическое исследование, пользуясь в качестве контрастного вещества воздухом. С помощью баллона Ричардсона, соединенного с газоотводной трубкой, в кишечник вводят воздух под постоянным контролем рентгеновского экрана. Как показали наблюдения Р. В. Петуховой из нашей клиники,, удается хорошо проследить постепенное распространение газа по толстому кишечнику и увидеть его задержку при наличии инвагинации с характерной для нее картиной.
Рис. 149. На рентгенограмме виден инвагинат, окруженный воздухом, который заполнил слепую кишку и толстый кишечник.
Видео: Программа "Здоровое ТВ" (телекомпания "СТРИМ-ТВ)
Воздух, дойдя до инвагината, обрисовывает его контуры (рис. 149). Эта методика проста и легко переносится маленькими детьми. Введенный в кишечник воздух после окончания исследования немедленно выпускается через газоотводную трубку. Тщательное исследование позволяет поставить диагноз в большинстве случаев без рентгенологического исследования, которое необходимо только в сомнительных случаях.
Самостоятельное расправление внедрившейся петли кишок наблюдается очень редко, и практически на него никогда не следует рассчитывать. Предложение старых авторов пользоваться высокой клизмой в расчете на расправление внедренной кишки следует считать неправильным и даже опасным. Клизма может быть применена в сомнительных случаях для диагностики и выяснения вопроса о проходимости кишечника, но отнюдь не как средство для расправления. Достаточно один раз посмотреть на внедренную кишку, чтобы убедиться, что такое механическое расправление невозможно: внедренная кишка отекает, ущемляется, а отложения фибрина на серозном покрове ее склеивают стенки кишки между собой так прочно, что даже при операции разделить их нелегко.
В далеко зашедших случаях, когда питание стенки внедрившейся кишки нарушено, применение больших клизм может вызвать перфорацию стенки кишки и развитие гнойного перитонита.
Лечение. Единственным правильным методом лечения инвагинации кишок является немедленное оперативное вмешательство. В настоящее время можно считать установленным, что ранняя операция дает наилучшие результаты. В более поздние сроки летальность резко повышается, так как у больного развивается интоксикация и перитонит. Наилучшие результаты дает оперативное вмешательство в первые сутки от начала заболевания. Следовательно, результат оперативного лечения зависит прежде всего от своевременной, ранней диагностики. При позднем диагнозе операция малоуспешна, так как больной попадает в руки хирурга уже с явлениями гангрены кишки и гнойного перитонита. Это может быть иллюстрировано результатами операции при инвагинации в различные сроки. Так, у Дулицкого из 10 больных, оперированных в первые двое суток, выздоровело 9, а из 6 больных, оперированных на 4—5-й день, умерло 5. По материалам хирургического отделения Клинической детской больницы в Москве, летальность после операции в первые сутки равна 7,4%, во вторые сутки — 30%, а на третьи — 82°/о. По данным больницы имени Филатова (Москва), летальность после операции за последние годы (1950—1951) снизилась до 6%`, что объясняется лучшей постановкой помощи детям, ранней диагностикой и более ранним поступлением детей в клинику (Н. А. Розанова). Из этих данных очевидно значение своевременной диагностики инвагинации и ее раннего оперативного лечения.
Техника операции. Операция заключается во вскрытии брюшной полости по средней линии разрезом, очерчивающим пупок слева. Инвагинат целиком выводят в рану и осматривают. Если нет омертвения кишки и перитонита, внедренный участок расправляют (дезинвагинация). В первые сутки это удается легко, но не следует тянуть за концы кишки, пытаясь ее расправить. Расправление достигается так называемым выдаиванием. Для этого весь инвагинат захватывают в руку и, надавливая на область нижнего конца инвагинированной кишки, проталкивают его в направлении к шейке инвагината (рис. 150).
Рис. 150. Расправление инвагинации путем выдаивания.
Место первичного внедрения при этом оказывается утолщенным вследствие отека, а иногда отмечаются и кровоизлияния. Этот участок должен быть тщательно проверен и полностью расправлен. Если расправленная кишка сохранила питание и не имеет признаков омертвения, ее опускают обратно в брюшную полость и рану брюшной стенки наглухо зашивают послойно. В более поздние сроки расправление происходит с большим трудом и с риском повреждения кишки. Для устранения спазма и облегчения расправления мы во время операции с успехом пользуемся введением 10—20 мл 0,25% раствора новокаина в брыжейку внедренного участка кишки. После инъекции необходимо выждать несколько минут: расправление тогда значительно легче. Введение раствора новокаина в брыжейку является одновременно и противошоковым средством. Если расправление внедренной кишки удается без затруднений, то следует ввести раствор новокаина в брыжейку в целях профилактики шока.
Если при операции обнаруживается, что кишка омертвела, производят резекцию омертвевшего участка и накладывают анастомоз. Операцию резекции кишки ребенок переносит тяжело, и летальность при ней высокая. Так, по данным нашей клиники, из 7 детей после резекции кишечника погибло трое, а после 55 дезинвагинаций — столько же, т. е. летальность после резекции была в 8 раз выше, чем после дезинвагинации. После операции по поводу инвагинации ребенка кормят сцеженным грудным молоком. В первые сутки он получает по 15—20 мл через 2 часа, во вторые — по 30—40 мл через 2 часа. В дальнейшем количество молока постепенно увеличивают до возрастной нормы. Кроме того, в первые дни после операции внутривенно по показаниям вводят плазму, кровь, физиологический раствор и глюкозу.
Основные симптомы механической непроходимости у детей те же, что и у взрослых: боли в животе, рвота, задержка стула и отхождении газов, усиленная перистальтика, вздутие живота- температура не повышается. Из обтурационных форм непроходимости в детском возрасте наибольшее значение имеют копростаз и закупорка кишечника глистами.
