Паховая грыжа - хирургия детского возраста
По данным нашей клиники, у детей встречаются грыжи различного вида. По частоте они распределяются так: паховые грыжи — 93,2%, пупочные — 3,8%, грыжи пупочного канатика— 1,7%, грыжи белой линии -0,7°/о, грыжи послеоперационные— 0,6% (С. Я. Долецкий).
Паховая грыжа
Видео: Хирургия Паховой грыжи Медицинская 3D анимация открытая операция
Паховая грыжа — одно из самых частых хирургических заболеваний детского возраста. Особенно часто паховая грыжа наблюдается у детей до 3 лет, а с возрастом это заболевание встречается реже. У маленьких детей отмечают преобладание паховой грыжи в первый год жизни, что указывает на врожденность этого заболевания. Односторонняя паховая грыжа встречается чаще двусторонней, причем справа в 2—3 раза чаше, чем слева. Паховые грыжи преимущественно наблюдаются у мальчиков. Так, по данным Шварца, из 827 паховых грыж только 37 были у девочек. Такое преобладание паховой грыжи у мальчиков находится в связи с процессом опускания яичка.
Около 4-го месяца утробной жизни яички с обеих сторон расположены внебрюшинно а задней стенке живота и прикрыты пристеночным листком брюшины. На 6-м месяце утробной жизни начинается опускание яичка через паховый канал, и к рождению ребенка этот процесс бывает уже закончен. Влагалищный отросток брюшины, образующийся еще до опускания яичка, представляет собой выпячивание пристеночной брюшины в виде слепого мешка, опускающегося вниз, в мошонку, куда спускается и яичко со своего первоначального места в поясничной области (рис. 122). 
Рис. 122. Схема опускания яичка.
Вместе с влагалищным отростком брюшины опускаются и другие слои брюшной стенки: мышечные волокна внутренней косой мышцы образуют гл. cremaster, поперечная фасция превращается в общую влагалищную оболочку. У зародышей женского пола в норме яичник остается лежать в малом тазу. Паховый канал у них гораздо уже и содержит круглую маточную связку. Выпятившийся влагалищный отросток брюшины закрывается. Однако и у девочек он может оставаться открытым и после рождения в виде так называемого нукиева канала.
В норме к рождению ребенка влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei) бывает заращен на всем протяжении до собственной влагалищной оболочки яичка. Однако заращение влагалищного отростка к моменту рождения заканчивается далеко не всегда. Брюшинный отросток остается на одной, а иногда и на обеих сторонах полностью или частично открытым. А. П. Крымов на 200 детских трупов в возрасте до 5 месяцев нашел влагалищный отросток брюшины открытым на всем протяжении у 13% из них и частично открытым — у 12,5%, т. е. у 25,5% он наблюдал отсутствие облитерации отростка. Кроме того, А. П. Крымов показал, что сверх указанных 25% незаращение отростка может быть обнаружено в части случаев только при микроскопическом исследовании. Облитерация влагалищного отростка начинается с его средней трети, распространяясь далее вверх и вниз. Верхний отдел чаще остается открытым, чем нижний, где над яичком он облитерируется.
Таким образом, незаросший влагалищный отросток брюшины предрасполагает к образованию паховой грыжи. В отдельных случаях, несмотря на открытый отросток, грыжа может не образоваться, так как внутреннее отверстие пахового канала спереди хорошо защищено мышцами.
Следует еще остановиться на вопросе о врожденном и приобретенном характере происхождения паховых грыж. Обычно в литературе принято называть врожденными те паховые грыжи, при которых влагалищный отросток остался открытым на всем протяжении, а яичко не отделилось и, следовательно, лежит в мешке вместе с грыжевым содержимым. Такие грыжи называют также hernia inguinalis vaginalis, или hernia testicularis. Мыш справедливо указывает, что при этих грыжах яичко не лежит в грыжевом мешке, а только вдается в его просвет, так как оно прикрыто двойным серозным собственным покровом. Этот вид грыжи встречается сравнительно редко, что указывал еще В. М. Шмидт. По данным О. С. Бокастовой, он составляет 4—5% всех паховых грыж.
Неправильно, однако, думать, что только эти грыжи составляют группу врожденных. Клинические наблюдения говорят, что число врожденных грыж значительно больше. Если учесть, что незаращение влагалищного отростка брюшины может наблюдаться в различных степенях, то, несомненно, к врожденным нужно отнести грыжи, при которых облитерация произошла только нижней части processus vaginalis peritonei, а верхний его отдел остался открытым. В этих случаях грыжа наблюдается с первых дней после рождения, спускается в мошонку, но при операции яичко оказывается лежащим отдельно, вне грыжевого мешка. Эту грыжу, получившую название hernia funicularis, также следует считать врожденной.
Доказательством врожденного происхождения таких грыж служат описанные в литературе случаи ущемления их у новорожденных детей, причем на операции содержимое грыжи находилось в мешке отдельно от яичка. Подобный случай, например, был описан О. С. Бокастовой у четырехдневного мальчика. Нам в Клинической детской больнице пришлось оперировать подобную ущемленную фуникулярную грыжу у мальчика 3 дней жизни. Итак, следует признать, что существует два вида врожденных грыж — тестикулярные (яичковые) и фуникулярные (канатиковые). Яичковая грыжа встречается в 10%, канатиковая — в 90%.
Под приобретенной разумеется постепенно развивающаяся грыжа, причем грыжевой мешок образуется из появившегося выпячивания париетальной брюшины вследствие действия внутрибрюшного давления.
Таким образом, при приобретенной грыже выхождение ее происходит независимо от облитерированного влагалищного отростка. Дифференциальный диагноз между фуникулярной и приобретенной грыжей всегда очень труден, а иногда невозможен. Диагностика основывается главным образом на анамнезе и клиническом обследовании.
Как мы уже отмечали, у детей грыжи встречаются главным образом в возрасте до 3 лет и обычно бывают врожденными.
Рис. 123. Большая двусторонняя паховая грыжа у мальчика 1 года 6 месяцев.
По анатомическому признаку паховые грыжи делятся на косые (наружные) и прямые (внутренние). Косые грыжи спускаются по паховому каналу и вступают в него через внутреннее паховое отверстие снаружи от plica epigastrica. Прямые грыжи выходят из брюшной полости через среднюю паховую ямку медиально от plicae epigastriсае прямо через наружное паховое кольцо, минуя паховый канал. У детей бывают почти исключительно косые грыжи, прямые наблюдаются как редкое исключение.
Клиническая картина паховой грыжи обычно типична. Через несколько дней после рождения или в первые два месяца жизни у ребенка в паху появляется выпячивание, увеличивающееся при крике, а в спокойном состоянии исчезающее. Это выпячивание безболезненно. Иногда оно наблюдается у недоношенных детей или после перенесенного заболевания, вызвавшего значительное похудание и истощение ребенка.
При осмотре ребенка в паховой области, чаще на одной стороне, отмечается выпячивание различной величины. Если грыжа выходит только в паху, она имеет округлую форму, бывает особенно хорошо видна в стоячем положении ребенка, а в лежачем вправляется самопроизвольно или после легкого надавливания.
При больших грыжах выпячивание спускается в мошонку, растягивает ее и часто достигает больших размеров (рис. 123). Большие грыжи тоже вправляются довольно легко в лежачем положении при спокойном состоянии ребенка. Исследование пальцем определяет ширину наружного отверстия пахового канала.
У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и появляется у наружного пахового кольца- большие грыжи у девочек спускаются в большую половую губу и легко вправляются. Обычно даже при огромных грыжах дети хорошо развиваются и не отстают от своих здоровых сверстников, но матери постоянно склонны объяснять различные жалобы ребенка существованием грыжи.
Диагностика паховой грыжи не представляет затруднений. Наличие опухоли, которая вправляется в брюшную полость большей частью с характерным кишечным урчанием, подтверждает диагноз. У старших детей для обнаружения грыжи, если она выходит непостоянно, применяют те же приемы, что и у взрослых: натуживание, покашливание, усиленные движения.
Иногда поводом для сомнений при распознавании может служить сообщающаяся водянка оболочек яичка (hydrocele communicans). При этой форме водянки оболочек яичка и семенного канатика сохраняется узкое сообщение между полостью оболочки яичка и брюшной полостью. Через это узкое отверстие скопившаяся жидкость при лежачем положении больного может перемещаться в брюшную полость, а опухоль при этом исчезает. Этот симптом исчезновения опухоли придает ей сходство с грыжей. При исследовании опухоли, пока она не опорожнилась, обнаруживается характерное для водянки просвечивание на свет- кроме того, при расспросе и осмотре удается установить, что опорожнение опухоли происходит не сразу, медленно, а иногда только после длительного лежания. Изредка водянка комбинируется с грыжей- тогда диагноз труднее и обычно решается в пользу грыжи.
Неспустившееся яичко (крипторхизм) дает иногда повод думать о паховой грыже, но при внимательном осмотре и хорошо собранном анамнезе дифференциальный диагноз нетруден. Если удается выяснить из анамнеза, что яичка в мошонке нет с рождения, а имеющаяся .в паху опухоль подвижна, по форме напоминает яичко, плотна на ощупь и уходит легко вверх по паховому каналу, то диагноз крипторхизма становится несомненным. Сомнение вызывают случаи, когда в оболочках яичка скапливается жидкость и оно бывает увеличено в размерах или когда одновременно имеется незаращение влагалищного отростка брюшины, через который вместе с яичком спускается и грыжевое выпячивание, — это комбинация крипторхизма и врожденной паховой грыжи. В таких случаях при исследовании имеющееся в паховой области выпячивание вместе с яичком легко вправляется в брюшную полость, а палец определяет расширенное паховое отверстие. Комбинация крипторхизма с врожденной грыжей встречается редко, и при ней не следует спешить с оперативным вмешательством: наличие грыжи способствует спусканию яичка в мошонку, после чего влагалищный отросток облитерируется.
Преждевременно произведенная операция грыжесечения в таких случаях делает невозможным дальнейшее спускание задержавшегося яичка и ведет к его недоразвитию. Таким образом, наличие крипторхизма является противопоказанием для операции по поводу паховой грыжи.
Рис. 124. Скользящая грыжа. Слепая кишка лежит в грыжевом мешке и составляет заднебоковую стенку его, вследствие чего брюшина в этом месте отсутствует.
Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают тонкие кишки, сальник выпадает гораздо реже, так как он у маленьких детей короток. У девочек в грыжевом мешке нередко находят яичник, иногда вместе с трубой. Мочевой пузырь также иногда вовлекается в грыжевой мешок.
Кроме того, содержимое грыжи могут составлять толстые кишки, особенно слепая кишка, купол которой вместе с червеобразным отростком низко спускается в мошонку. В этих случаях слепая кишка имеет длинную брыжейку. Кроме того, на операции выясняется, что при таком спускании слепой кишки грыжевой мешок не имеет задней стенки, так как ее составляет слепая кишка. Эта форма паховой грыжи получила название скользящей грыжи (рис. 124). Отсутствие части стенки грыжевого мешка не позволяет произвести обычную перевязку шейки мешка и требует осторожного зашивания ее кисетным швом.
Единственно радикальный метод лечения — оперативное вмешательство. Операция избавляет больного от грыжи, создает условия, необходимые для дальнейшего правильного развития ребенка, и представляет при правильной технике минимальный риск.
Возраст ребенка не должен служить противопоказанием для операции, но практически удобнее оперировать детей по поводу паховой грыжи с шестимесячного возраста. Операция у детей, не достигших этого возраста, труднее из-за тонкости тканей и анатомических отношений. Кроме того, дети старше 6 месяцев лучше переносят операцию грыжесечения и дают после нее меньше осложнений. Предложение откладывать операцию до тех пор, пока ребенок не достигнет 5 лет (зарубежные авторы), надо признать неправильным. Разумеется, обязательным условием для производства операции должно быть хорошее состояние ребенка. При подготовке к операции ребенку ставят клизму- слабительное давать не следует, накануне вечером делают общую гигиеническую ванну.
Техника операции. Операцию производят под эфирно-кислородным наркозом- в отдельных случаях у старших детей можно oперировать под местной анестезией. Мы пользуемся наиболее простым методом операции — ушивание апоневроза без рассечения его, как рекомендует Т. П. Краснобаев. Кожный разрез длиной 4—6 см проводят параллельно пупартовой связке, несколько выше ее. Нижний конец разреза доходит до уровня наружного пахового кольца. У маленьких детей для большего удобства при послеоперационном уходе мы делаем кожный разрез несколько выше, чем принято у взрослых. Это не мешает дальнейшему ходу операции, так как кожа у маленьких детей подвижна и легко смещается крючками, Обнажают от клетчатки апоневроз наружной косой мышцы и наружное паховое кольцо, причем должны быть хорошо выделены ножки кольца и переход апоневроза в пупартову связку. Далее тупым путем двумя анатомическими пинцетами расслаивают фасцию, покрывающую элементы семенного канатика и грыжевой мешок. Если эта фасция плотна, что бывает у старших детей, ее следует надсечь ножом. Осторожными движениями закрытого анатомического пинцета по ходу элементов семенного канатика их расслаивают и выделяют грыжевой мешок. Выделение значительно облегчается, если мешок захватить кровоостанавливающим пинцетом Пеана и натягивать, распластав его на пальцах левой руки. При правильной технике выделение мешка до шейки удается легко. Для осмотра мешка его вскрывают, шейку прошивают шелковым швом и перевязывают на обе стороны, после чего мешок отсекают. Культя хорошо выделенного мешка после отсечения уходит вверх под мышцы живота.
Если выделение мешка затруднено спайками, можно ограничиться выделением и перевязкой его шейки, как это предложил делать В. И. Разумовский- остальная часть мешка остается на месте.
Труднее выделить мешок при яичковых грыжах. В этих случаях не всегда удается изолировать шейку мешка, так как элементы канатика и яичка спаяны с тонким мешком, который при выделении рвется. Мы выделяем мешок, пока это легко удается- часть его, с которой спаян канатик и яичко с сосудами, оставляем в виде полоски. Шейку мешка после этого зашиваем кисетным швом изнутри, над сосудами и канатиком, оставляя их вне кисетного шва. При скользящих грыжах зашивать шейку грыжевого мешка надо также осторожно, чтобы не поранить кишку или мочевой пузырь. Ввиду того что шейка грыжевого мешка в этих случаях отсутствует, вместо перевязки приходится зашивать кисетным или узловатым швами отверстие, ведущее в брюшную полость.
Удалив мешок, необходимо ушить расширенное наружное паховое кольцо и сузить паховый канал.
Для удобства край пахового кольца захватывают кровоостанавливающим зажимом и натягивают. Этот прием облегчает зашивание ножек кольца и позволяет ушить их так, чтобы осталось достаточное отверстие для прохождения семенного канатика. После наложения шва на ножки пахового кольца апоневроз наружной косой мышцы прошивают 2—4 узловатыми шелковыми швами, которые захватывают его в сборку и подтягивают к пупартовой связке (рис. 125). При прошивании пупартовой связки у грудных детей надо помнить, что бедренная вена лежит у них очень близко, а поэтому шов не должен проникать глубоко, захватывая лишь пупартову связку. Операцию заканчивают наложением швов на кожу. На зашитую рану кладут наклейку. При операции мы не рассекаем апоневроза, т. е. пользуемся наиболее простой и анатомически обоснованной техникой. Все остальные более сложные способы грыжесечения у детей излишни. Только при ущемленных грыжах требуется рассечение ущемляющего кольца и апоневроза наружной косой мышцы. В этих случаях апоневроз зашивают по способу Мартынова. А. В. Мартынов упростил методику Жирара.
По Мартынову, производится лишь апоневротическая пластика. Внутренний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается узловыми шелковыми швами к пупартовой связке, а наружный лоскут апоневроза накладывается на подшитый внутренний (как полы пальто) и фиксируется несколькими швами.
Упрощение техники обработки грыжевого мешка, как это предлагал Лортиуар и фабуле, а в последние годы своей деятельности Л. П. Александров, когда мешок просто отсекают у шейки и не перевязывают, мы считаем необоснованным. Перевязка шейки мешка после его выделения не представляет затруднений. Между тем, если оставить шейку мешка неперевязанной, могут создаться условия, благоприятные для образования спаек участка брюшной стенки, не покрытого брюшиной у внутреннего пахового отверстия с внутренностями.
Рис. 125. Зашивание ножек наружного пахового отверстия и ушивание апоневроза наружной косой мышцы.
а — пупартова связка- б — канатик- в и г - ножки пахового отверстия.
Послеоперационный период при грыжесечении проводится следующим образом. Первые дни после наркоза ребенка фиксируют в постели в лежачем положении, далее разрешают ему свободно поворачиваться. У мальчиков удобно поставить мочеприемник во избежание попадания мочи на наклейку. Грудным и маленьким детям мы охотно накладываем клеоловую наклейку из целлофана, который стерилизуется в автоклаве. Если послеоперационное течение гладкое, то со следующего же дня после операции ребенок получает обычный стол, положенный ему по возрасту. Необходимо наблюдать за функцией кишечника. При задержке стула на 3—4-й день кишечник очищают клизмой. Швы снимают через 7 суток, после чего через 3—4 дня ребенку разрешают ходить.
Рецидивы грыжи наблюдаются после нагноения и вследствие технических ошибок при операции. Весьма интересные и ценные данные, касающиеся отдаленных результатов операции по Краснобаеву, опубликовал И. М. Щелко. На 103 операции грыжесечения, прослеженных от 2 до 26 лет, он наблюдал 1,9% рецидивов. Автор приходит к заключению, что способ Краснобаева дает лучшие результаты.
Летальность при операциях по поводу неосложненной паховой грыжи минимальна и зависит от случайных осложнений или сопутствующих заболеваний: на 1000 операций свободной паховой грыжи за последние 5 лет мы не имели ни одного летального исхода. За последние годы летальность совершенно отсутствовала.
