Хроническая стадия гематогенного остеомиелита - хирургия детского возраста

После вскрытия очага поражения и проведения описанного лечения общее состояние больного улучшается, температура падает до нормы или остается субфебрильной, боли
стихают, и остеомиелитический процесс при современном лечении заканчивается. В ряде случаев болезнь постепенно переходит в хроническую стадию с образованием свищей и секвестров.
Вокруг пораженного участка кости происходит процесс отграничения. Со стороны надкостницы, а также костного мозга в омертвевшую часть кости прорастают грануляции, которые, способствуя рассасыванию погибшей кости и, одновременно раздражая здоровую костную ткань, нарушают связь между ними. Таким образом, участок мертвой кости отделяется от здоровой и образуется секвестр. Размер и форма секвестра могут быть самыми разнообразными, в зависимости от величины некротического процесса в кости и, в частности, от калибра тромбированного сосуда. Так, при тромбозе a. nutriciae иногда омертвевает весь диафиз. Чаще встречаются частичные секвестры, которые захватывают часть диафиза или только участок кортикального слоя. В последнем случае секвестр называется кортикальным в отличие от секвестров, исходящих из глубоких слоев кости, которые носят название центральных.
Одновременно с гибелью кости происходит регенеративный процесс. Из окружающей очаг надкостницы, а также из других частей здоровой кости (эндост) идет образование новой костной ткани, которая в некоторых случаях в виде толстого футляра охватывает секвестр.
При длительном хроническом течении остеомиелита толщина вновь образованной костной ткани может значительно превосходить нормальную толщину данной кости. Основную роль в развитии новой кости играет надкостница, эндост же участвует значительно меньше. Секвестр в этих случаях свободно лежит среди грануляций и гноя. Окружающую секвестр вновь образованную кость называют секвестральной капсулой, или коробкой. После удаления секвестра вновь образованная кость служит для замещения дефекта омертвевшей кости. Пока секвестр лежит в тканях, он как инородное тело вызывает раздражение их и поддерживает нагноение. Поэтому часто на больной конечности образуется ряд свищей, которые ведут в костную полость и, длительно не заживая, отделяют гной. В отдельных случаях секвестры самостоятельно выходят через свищ, и он заживает. Чаще секвестры месяцами и даже годами лежат на месте. Свищи над ними иногда заживают, но через короткий срок, как только скопляется гной, повышается температура, и они вскрываются вновь. При длительном течении секвестр может подвергаться разрушению, становится более тонким и изъеденным, ломается и через свищи самостоятельно выделяется по частям. Окружающая кость при длительном нагноении склерозируется.
При обширном поражении гнойный воспалительный процесс может, кроме кости, разрушать и надкостницу, а поэтому новая кость не образуется. В подобных случаях после удаления секвестра остается стойкий дефект костной ткани.
При отсутствии фиксации конечности на месте разрушения кости остеомиелитом легко происходит патологический перелом. Фиксирующая повязка поэтому обязательна как профилактика перелома. В отдельных случаях при обширных разрушениях кости перелом может наблюдаться несмотря на наложение повязки. Фиксирующая повязка в этом случае сохраняет правильное положение отломков кости- фиксация должна производиться длительно. Эти переломы срастаются только в том случае, если сохранилась надкостница и, следовательно, возможен процесс регенерации кости. В противном случае впоследствии на месте перелома образуется ложный сустав. Следует отметить особенность течения эпифизарного остеомиелита, который, как правило, не бывает хроническим: отсутствуют свищи и секвестры.
Клинически хронический остеомиелит характеризуется наличием утолщения пораженной конечности и отеком ее мягких тканей. На коже часто наблюдаются рубцы, спаянные с костью, и свищи с избыточными, выступающими наружу грануляциями- из свищей выделяется гной. При исследовании свища зондом легко установить, что он проникает до кости. При ощупывании, которое малоболезненно, часто удается определить утолщение кости. Мышцы больной конечности обычно атрофированы. Больные хроническим остеомиелитом бледны, часто истощены. Температура у них при вспышках процесса может подниматься до 39° и даже выше- в спокойные периоды она остается субфебрильной, повышаясь по вечерам и падая утром до нормы.
Рентгенологическое исследование дает более точное представление о характере и размере поражения кости. На рентгенограмме при хроническом остеомиелите удается видеть размер секвестра, его отделение от остальной кости, наблюдать за регенерацией костной ткани, а также судить о возможности оперативного удаления секвестров (рис. 33 и 34).
При исследовании органов больного ребенка иногда удается отметить поражение легких и плевры, а также сердца и почек.
При изменениях мочи всегда надо иметь в виду возможность амилоидоза.
Диагностика хронического остеомиелита в большинстве случаев не представляет затруднений. Типичный анамнез с острым началом и характерное последующее длительное течение с указанием на самостоятельное отхождение «косточек» (секвестров) облегчают распознавание.
В некоторых случаях хронический остеомиелит приходится дифференцировать от туберкулеза костей. Туберкулез, как правило, развивается постепенно, без высокой температуры рано дает значительную атрофию мышц и сопровождается контрактурой и свищами пораженного сустава. При остеомиелите контрактура и атрофия наблюдаются реже, свищи редко связаны с суставом. Вид свищей и характер выделяющегося гноя также различны: при остеомиелите свищи покрыты красными грануляциями, которые отделяют гной, при туберкулезе грануляции вялы, цианотичны, часто стекловидны, отделяемое более жидкого характера, иногда с примесью крошковидных масс. Окончательно разрешает сомнение рентгенограмма, на которой определяются типичные для остеомиелита патологоанатомические изменения в кости. На снимке ясно виден процесс образования новой кости из надкостницы, очаги лакунарного рассасывания в губчатом веществе кости и образование секвестров.
При дифференциальной диагностике хронического остеомиелита следует помнить о сифилисе и саркоме Юинга. Неравномерный, иногда веретенообразный периостит без видимой деструкции кости заставляет предполагать сифилитический характер поражения. Всестороннее исследование больного может обнаружить другие признаки, типичные для сифилиса: поражение зубов, седлообразный нос, кератит, отит и глухота. Исследование крови по Вассерману также дает положительную реакцию. Клинические данные о саркоме Юинга приведены в главе об опухолях (стр. 199).
Лечение хронического остеомиелита сводится к удалению омертвевшей кости и ликвидации очага, поддерживающего длительное нагноение и свищи. Очень важен вопрос о времени оперативного вмешательства. При остеомиелите всякое вмешательство на кости может вызвать увеличение ее некроза- поэтому наиболее выгодной следует считать операцию, при которой мертвую костную ткань удаляют без повреждения окружающей ее здоровой кости. Иначе говоря,, оперировать следует тогда, когда секвестр сформировался и отделился от окружающей его кости. Это требует значительного времени, иногда нескольких месяцев. Однако длительное существование гнойного очага, источника интоксикации организма, может вызвать перерождение паренхиматозных органов, поэтому длительное выжидание вредно. Таким образом, наиболее правильным моментом для операции следует считать время, когда окончился острый лихорадочный период и на рентгенограмме ясно ограничился участок секвестрировавшейся кости, при условии, что разрастание новой костной ткани обеспечивает непрерывность кости после удаления секвестра. Этот момент в большинстве случаев наступает через 1,5—2 месяца после начала болезни. Иногда процесс отделения секвестра идет более медленно- в этом случае операция производится позднее. Срок ее определяется контрольной рентгенограммой. Излишнее выжидание (кроме общего вредного влияния очага на организм больного, ведет также ко вторичному остеомиелиту молодой, вновь образованной кости (рис. 35).
Операция удаления пораженной кости носит название некротомии (necrotomia) или секвестротомии (sequestrotomia). Некротомия производится под наркозом. У старших детей можно оперировать под внутривенной или внутрикостной анестезией под жгутом. В этом случае вместе с раствором новокаина вводят пенициллин. При операции под наркозом мы также рекомендуем на конечность накладывать кровоостанавливающий жгут. Разрез кожи делают над местом поражения кости- отверстие свища при этом иссекают. Мягкие ткани раздвигают в соответствии с анатомией области операции. Надкостницу рассекают и отделяют распатором. Идя от свища, долотом удаляют часть кости, чтобы проникнуть в костномозговой канал и секвестральную коробку. После этого удаляют большие секвестры, а гнойные грануляции и мелкие секвестры осторожно вычищают ложкой. При поражении метафиза выскабливание надо производить осторожно, так как существует опасность повреждения эпифизарного хряща и проникновения в полость сустава. Края отверстия в кости сглаживают долотом, чтобы уменьшить глубину костного желоба и этим способствовать лучшему прилеганию мягких тканей к кости после зашивания раны. После этого следует снять жгут и остановить кровотечение. Костную полость протирают спиртом и засыпают в нее пенициллин. Рану послойно зашивают наглухо редкими швами. На оперированную конечность накладывают фиксирующую гипсовую повязку.
Перевязки в послеоперационном периоде производят возможно реже. Подъем температуры, который иногда наблюдается в первые дни после операции некротомии, в дальнейшем отсутствует и не служит показанием для снятия повязки. Большая часть раны заживает первичным натяжением- лишь на небольших участках кожа иногда расходится, и заживление происходит вторичным натяжением. При правильной операционной технике свищи заживают, и кость в дальнейшем хорошо восстанавливается, а под влиянием роста приобретает форму, близкую к нормальной.
Тампоны и дренажи после операции некротомии мы не применяем, так как они только задерживают заживление раны.
В целях устранения возможной вспышки инфекции после операции некротомии полезно за 2—3 дня до последней внутримышечно вводить пенициллин. После операции в течение нескольких дней (в зависимости от клиники) инъекции пенициллина следует продолжать.
Ввиду того что при секвестротомии, даже повторной, не всегда удается удалить всю пораженную кость, после операции остаются свищи и костные полости, которые заживают медленно. Для ликвидации длительно не заживающих костных полостей предложены различные способы пластического закрытия их. Наилучшим из них следует считать пломбирование полости мышечным лоскутом на ножке. У детей этот метод применяется редко, так как в нем нет необходимости. Кроме того, он трудно выполним потому, что у детей мускулатура развита слабо. При операции следует стремиться к тщательному послойному сшиванию мягких тканей, в том числе и мышц.

Рис. 34. Остеомиелит бедра у мальчика 9 лет в хронической стадии после лечения пенициллином. Виден секвестр в нижней трети бедренной кости, окруженный вновь образованной костью. л — снимок в фас- б — в профиль.

Рис. 33. Остеомиелит большеберцовой кости у девочки 12 лет. Видно восстановление кости после затихания процесса через 2 месяца от начала заболевания.

Рис. 35. Большой секвестр диафиза большеберцовой кости. Видно обширное разрастание новой кости из надкостницы вокруг секвестра, а — снимок в фас- б —в профиль.
Рис. 35а. Рентгенограмма плечевой кости у ребенка 5 1/2 лет, верхний конец которой разрушен остеомиелитическим процессом в первые месяцы жизни.

 Этого обычно бывает вполне достаточно, что бы рана зажила, если кость обработана правильно. Различные медикаментозные пломбы для заполнения костных полостей в хирургии детского возраста не получили применения.
Ором был предложен метод, состоящий в заполнении костной полости тампонами, пропитанными вазелиновым маслом или рыбьим жиром (Лер), с последующим наложением гипсовой повязки. Покой, как мы уже говорили, уменьшает всасывание из раны, создает более благоприятные условия для ее заживления, уменьшает боль и устраняет болевую контрактуру. Все это благоприятно влияет на общее состояние больного, а тем самым и на течение местного процесса. Таким образом, основной успех этого метода заключается не в применяемых медикаментах, а в систематическом длительном покое (гипсовая повязка), который не только предупреждает контрактуры, порочное положение конечности или патологический перелом, но и является важным лечебным фактором.
Пенициллин, дающий прекрасный эффект при лечении остеомиелита в остром периоде, в хронической стадии не оказывает такого действия. При обострениях пенициллин снижает температуру и интоксикацию, но на течение регенеративного процесса в кости не влияет.
После операции некротомии введение пенициллина способствует более гладкому послеоперационному течению и предупреждает вспышку инфекции в организме.
Предсказание и результаты лечения хронического остеомиелита зависят от локализации процесса и сопутствующих осложнений. Чем обширнее поражение кости и чем оно больше, тем серьезнее предсказание. Наличие изменений в паренхиматозных органах резко ухудшает предсказание. У этих больных всегда имеется угроза амилоидоза, в частности почек, что иногда приводит больного к гибели. Свищи с гнойным отделяемым, иногда существующие годами, а также длительно протекающий воспалительный процесс могут привести к амилоидозу. Поэтому во избежание осложнений необходимо своевременно начинать лечение хронического остеомиелита.
При правильном лечении остеомиелита в острой и хронической стадии в настоящее время амилоидоз наблюдается как исключение и указывает на недостаточность предшествовавшего лечения.

При успешном лечении остеомиелита и полной ликвидации процесса в кости она восстанавливается, функция конечности сохраняется, но иногда остеомиелит может оставлять ряд серьезных последствий. Наибольшие изменения дает эпифизарный и метафизарный остеомиелит, так как при них нарушается рост кости. Эпифизарный остеомиелит обычно протекает без хронической стадии, не дает свищей, но
может оставлять после себя значительные деформации. В результате гибели ядра окостенения эпифиза может наступить укорочение конечности, искривление ее, а при переходе процесса на сустав образуются также патологические вывихи, анкилозы и контрактуры.
Чем раньше заболевает ребенок остеомиелитом, тем большую деформацию он может вызывать. Наибольшие нарушения развития кости наблюдаются поэтому у детей, которые перенесли эпифизарный остеомиелит на первом году жизни (рис. 35 а). В отдельных случаях под влиянием воспалительного раздражения наблюдается усиленный рост эпифиза, что приводит к удлинению конечности. Если течение остеомиелита осложняется гнойным артритом, то может развиться тугоподвижность или анкилоз в пострадавшем суставе. При гибели значительных участков диафиза и образовании больших секвестров могут образоваться псевдартрозы и деформации конечности. Все эти изменения при недостаточной профилактике и плохом ортопедическом уходе являются причиной тяжелого, непоправимого калечества. При лечении остеомиелита, начиная с первых дней острой стадии, необходимо помнить обо всех этих тяжелых последствиях и заботливо применять все ортопедические мероприятия, которые обеспечили бы максимальное сохранение функции больной конечности в будущем.
Лечение острой стадии остеомиелита пенициллином обусловило в последние годы заметное изменение течения хронической стадии. Так, уменьшилось число больных, страдающих длительно не заживающими свищами, реже наблюдаются обширные поражения кости, сократилось количество осложнений.
Вместе с тем это заболевание продолжает оставаться тяжелым и требует длительного систематического лечения с применением всех изложенных выше мероприятий. Об этом следует особенно помнить еще и потому, что в последнее время стали чаще наблюдаться больные, у которых острая стадия болезни протекает очень тяжело, а лечение антибиотиками оказывает на них малое действие. Это, по-видимому, объясняется наличием устойчивых к антибиотикам форм возбудителей. В этих случаях особенно важно правильное проведение комплексного лечения, которое поможет выздоровлению этих тяжелобольных.