Кривошея - хирургия детского возраста

Видео: Кривошея

Видео: Детский лечебный массаж при врожденней кривошее

Кривошеей (torticollis, caput obstipum) называют стойкое неправильное положение головы, выражающееся в наклонении ее набок с одновременным поворотом в противоположную сторону. Это характерное положение может быть обусловлено различными причинами: изменением в мягких тканях шеи, поражением скелета или нервной системы.
Принято различать врожденную и приобретенную кривошею. В основе врожденной формы лежит или дефект развития шейной части позвоночника (в виде синостозов, клиновидных и добавочных рудиментарных позвонков), или укорочение грудино-ключично-сосковой мышцы. Вторая разновидность врожденной кривошеи встречается значительно чаще первой.
Причины развития патологических изменений в грудино-ключично-сосковой мышце и время их возникновения до сих пор недостаточно выяснены. Для объяснения этиологии и патогенеза врожденной мышечной кривошеи предложен ряд теорий, из которых наиболее распространены травматическая, воспалительная и теория внутриутробного происхождения.
Сторонники травматического происхождения мышечной кривошеи связывают ее развитие с родовой травмой (Старков, Гаген-Торн). Они отмечают, что в значительном проценте случаев у матери больного с мышечной кривошеей в анамнезе имеется указание на трудные роды, ягодичное предлежание или ручное извлечение ребенка. Поэтому припухлость в грудино-ключичной мышце они считают гематомой. В дальнейшем мышечная ткань на месте ее повреждения замещается рубцовой, и это ведет к укорочению мышцы и развитию кривошеи.
По теории внутриутробного возникновения (Остен-Сакен), кривошея развивается вследствие длительного сближения точек прикрепления грудино-ключично-сосковой мышцы при неправильном положении плода и в результате чрезмерного давления на него в полости матки.
Опубликованные в последние годы гистологические исследования В. М. Афанасьевой из школы М. А. Скворцова с несомненностью доказывают наличие не только фиброза, но и ясно выраженного недоразвития мышечных волокон в пораженной мышце. Последние почти не содержат фибриллярного вещества и представлены одной сарколеммой. Эти данные говорят о нарушениях развития мышцы врожденного характера.
Протасевич, Микулич и Кадер являются защитниками воспалительной теории. Они считают, что в мышце происходит асептический воспалительный процесс, который ведет к дегенерации и развитию рубцовой ткани.
При анализе различных теорий происхождения мышечной кривошеи наиболее вероятным представляется следующий механизм ее возникновения. Первичным является врожденное недоразвитие грудино-ключично-сосковой мышцы. Родовая травма, не влияя на нормально развитую мышцу, в случае ее недоразвития и неполноценности легко ведет к надрыву ее с последующим развитием рубцовой соединительной ткани, превращающей мышцу в плотный неэластичный тяж, удерживающий голову в неправильном положении.

Рис. 107. Кривошея. Видна резко напряженная грудино-ключично-сосковая мышца (собственное наблюдение).
Клиническая картина врожденной кривошеи очень типична и объясняется укорочением одной из грудино-ключично-сосковых мышц и нарушением ее функции. Голова наклонена в сторону укороченной мышцы, подбородок повернут в противоположную сторону (рис. 107). В зависимости от степени укорочения грудинососковой или ключично-сосковой части мышцы соответственно более выражен или поворот, или наклон головы. Пассивное выправление положения невозможно, а при попытках к этому мышца напрягается и отчетливо выступает под кожей.
У грудных детей в первые недели, а иногда и месяцы жизни бывает видна опухоль в грудино-ключичной мышце с довольно четкими границами. При ощупывании опухоль плотна и несколько болезненна, особенно в первое время. Движения головы, не зависящие от функции пораженной мышцы, остаются свободными и безболезненными. Постепенно развивается асимметрия лица и черепа: здоровая половина становится уже и выше, больная— шире и ниже- глазная щель суживается, ясно бывает видна атрофия половины лба. Вследствие фиксированного неправильного положения головы связочный аппарат шейной части позвоночника укорачивается и сморщивается со стороны кривошеи, что ведет к развитию бокового искривления — сколиозу, обращенному выпуклостью в здоровую сторону. В нелеченных, запущенных случаях к первичному искривлению позвоночника в шейной части присоединяются компенсаторные искривления в грудной и поясничной части.
Распознавание врожденной кривошеи обычно не представляет трудностей: неправильное положение головы отмечается с первых недель жизни ребенка.
У грудных детей наличие утолщения в мышце иногда вызывает сомнение у педиатра, который ставит диагноз лимфаденита или даже опухоли. Однако путем внимательного осмотра удается выяснить, что уплотнение относится к грудиноключичной мышце, а не к лимфатическому узлу, и поставить правильный диагноз.
При неточном анамнезе и при обращении к врачу в более старшем возрасте может возникнуть предположение о наличии приобретенной формы кривошеи, которая зависит от различных причин, но главным образом бывает воспалительного происхождения. В первую очередь всегда надо иметь в виду туберкулезное поражение шейных позвонков, а поэтому следует тщательно обследовать больного (рентгенография) во избежание ошибки.

Лечение.

При врожденной мышечной кривошее не следует надеяться на самопроизвольное улучшение, необходимо начинать лечение с момента установления диагноза.
У маленьких детей вначале показано консервативное лечение в виде массажа и легкой гимнастики. При наличии припухлости в грудино-ключичной мышце применяют также тепло (грелки) или физиотерапию. Ребенка надо класть так, чтобы он чаще активно поворачивал голову: это способствует растяжению мышцы. Поэтому кровать ребенка ставят так, чтобы ему приходилось поворачивать голову в здоровую сторону, к ухаживающим за ним, к свету. Во избежание наклона головы во время сна между ухом и плечом на пораженной стороне закладывают плотный ватный валик.
По данным С. Т. Зацепина, в 74% при консервативном лечении у маленьких детей было получено выздоровление. По данным Е. М. Покровской (Детская больница имени Филатова), из 137 детей в возрасте до одного года у 85 было получено полное выздоровление при консервативном лечении (62%). У детей старше года консервативное лечение кривошеи малоэффективно.
Указанными мероприятиями можно устранить только легкие степени кривошеи. При выраженном уплотнении и укорочении грудино-ключично-сосковой мышцы требуется оперативное вмешательство. Операцию делают после 2 лет. При раннем развитии асимметрии черепа и лица с операцией медлить не следует и надо оперировать с 1 года. К сожалению, нередки еще случаи позднего обращения к врачу, когда ребенку уже 6—7 лет.
Наиболее распространенным способом хирургического вмешательства при мышечной кривошее является перерезка укороченной грудиноключично-сосковой мышцы. При операции больной лежит на спине, голова максимально повернута в здоровую сторону и несколько запрокинута назад. Под шею подкладывают валик. Разрез делают поперечный, параллельно ключице, длиной в 3—4 см, над ножками грудино-ключично-сосковой мышцы. После послойного рассечения тканей под одну из ножек подводят кохеровский зонд. Сухожилие освобождают от влагалища на протяжении 3—4 см и пересекают между двумя зажимами Кохера. Из верхнего отрезка иссекают кусочек в I см для большего отдаления друг от друга отрезков мышцы. Затем то же делают со второй ножкой. Следует рассечь также все натянутые рубцовые фасциальные тяжи, наличие которых легко определяется пальцем.
Операция при всей своей технической несложности требует большого внимания и осторожности ввиду развитой сети шейных вен и близости внутренней яремной вены. Кроме того, недостаточно тщательное рассечение фасциальных тяжей ведет к рецидиву. Операция после тщательного гемостаза заканчивается зашиванием раны наглухо кетгутовыми швами. Повязки, накладываемые после операции, должны удерживать голову в гиперкорригированном положении и предотвращать рубцовое стяжение отрезков рассеченной мышцы.
Наилучшую фиксацию после операции дает наложение гипсовой повязки, захватывающей голову, шею и верхнюю часть грудной клетки при положении головы в гиперкоррекции — с наклоном в здоровую сторону и подбородком, повернутым в сторону поражения. Наложение такой повязки представляет трудности, так как больной находится еще в состоянии наркоза и его приходится удерживать в неудобном полусидячем положении. Другим способом фиксации достигнутого операцией правильного положения является наложение мягкого ватного воротника по Шанцу- воротник, состоящий из толстого слоя ваты, плотно прибинтовывают к шее марлевыми бинтами. Своим нижним краем воротник должен опираться на плечи, верхним — в нижнюю челюсть и тем растягивать шею. Воротник легче и удобнее для больного, но зато и менее надежен, чем гипсовая повязка. Воротник показан для маленьких детей. Третьим методом является вытяжение в петле за голову на наклонной плоскости- головной конец кровати при этом приподнимают на высоту около 0,5 м. Продольная противотяга, наложенная на плечо с больной стороны, препятствует приближению плеча к голове и еще больше способствует растяжению шеи. После заживления операционной раны начинают гимнастику, на время которой снимают петлю. Продолжительность вытяжения зависит от индивидуальных особенностей больного- в среднем оно применяется в течение 2—3 недель. В некоторых случаях, у более старших детей, удобно первые дни после операции применять вытяжение, а далее наложить гипсовую повязку на 3—4 недели. После снятия повязки больному проводится лечение гимнастикой.
При раннем лечении врожденной кривошеи вторичные изменения в позвоночнике исчезают совершенно, асимметрия черепа и лица выравнивается. Чем позднее начинают лечение, тем менее благоприятны его результаты.
Приобретенная кривошея — всегда вторичное явление, развивающееся при ряде болезненных процессов в шейной части позвоночника и мягких тканях шеи. Она обусловлена стремлением фиксировать положение головы и этим избежать ощущения боли. Кривошея при туберкулезе шейных позвонков характеризуется болезненностью при движениях головы во всех направлениях, а не только в направлениях, обусловленных функцией грудино-ключично-сосковой мышцы. Часто при этом наблюдается закидывание головы назад. Рентгенограмма в двух проекциях обычно решает вопрос. После острых инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, тифы) у детей развиваются миозиты шейных мышц, по клинической картине напоминающие кривошею. К приобретенным формам относятся также острые ревматические кривошеи, развивающиеся обычно в более старшем возрасте и наступающие внезапно, с резкими болями. Шейные лимфадениты иногда ведут к вынужденному положению головы при переходе воспалительного процесса на грудино-ключично-сосковую мышцу.
Диагностика во всех этих случаях не представляет затруднений, а прогноз обычно хороший. Лечение должно быть направлено на устранение причин, вызывающих кривошею- симптоматически применяется тепло и физиотерапия.
Особое место занимает кривошея, развивающаяся после воспалительных процессов в носоглотке и зеве, — так называемая болезнь Гризеля. В основе ее лежит подвывих I шейного позвонка под влиянием контрактуры передних верхних мелких шейных мышц. Из неврогенных форм приобретенной кривошеи следует указать на паралитическую кривошею, развивающуюся при параличе одной из грудино-ключично-сосковых мышц, чаще всего при остром полиомиелите.