Внесуставные переломы - хирургия детского возраста
- Наднадмыщелковый перелом — самый частый из переломов нижнего конца плеча. Это типичный перелом у детей. Он происходит обычно при падении на вытянутую руку. В этом месте плечевая кость особенно тонка и ломается косо сверху сзади вниз и вперед.
Различают два вида наднадмыщелковых переломов: верхний, когда линия перелома расположена в области метафиза плеча, и нижний, при котором линия перелома проходит в непосредственной близости к надмыщелкам и венечной ямке. Нижний вид перелома имеет подковообразную форму. Переломы этих двух видов всегда бывают внесуставные. При нижнем виде наднадмыщелкового перелома иногда наблюдаются кровоизлияния в полость сустава.
Надкостница спереди рвется, сзади иногда сохраняется и только отслаивается на значительном расстоянии по задней поверхности верхнего отломка плеча. При больших смещениях происходит кровоизлияние в мягкие ткани, а острый конец костного отломка иногда ранит кожу на внутреннебоковой поверхности плеча. Некоторые авторы по механизму травмы различают разгибательный перелом, при которых периферический отломок кости смещается кзади, и сгибательный, когда периферический отломок смещается кпереди.
Клиника. При осмотре обнаруживается значительный отек области локтевого сустава, большей частью с подкожным кровоизлиянием. Если в норме локтевой отросток и надмыщелки плеча в разогнутом положении руки лежат на одной линии, а при согнутой руке в локтевом суставе образуют правильный треугольник, то при переломе эти взаимоотношения нарушаются. Если отек не очень велик, удается прощупать концы отломков. Рентгенография в двух проекциях устанавливает характер перелома и смещения отломков (рис. 11). При наднадмыщелковых переломах плеча необходимо обращать внимание на состояние кровообращения и нервов. В отдельных случаях наблюдаются повреждения сосудов и нервов, что в дальнейшем резко нарушает функцию даже при срастании отломков в правильном положении.
Лечение. При смещении отломков необходима репозиция их, которую нужно производить под местной анестезией или под наркозом. В большинстве случаев путем потягивания за предплечье и нижний конец плеча отломки устанавливают в правильном положении. Репозиция должна производиться при полном обезболивании, без лишних грубых движений. Вправление отломков делается под контролем рентгеновского экрана в следующем порядке: вначале устраняется ротационное смещение, затем производится вытяжение по продольной оси конечности за нижний конец плеча и предплечья, а в заключение давлением пальцами на концы отломков устраняется боковое смещение. Всю руку под прямым углом в локтевом суставе фиксируют гипсовой лонгетой. Конечность после этого подвешивают на косынке. Угол сгибания в локте может быть изменен, если при этом отломки устанавливаются лучше. Не следует только накладывать повязку в положении полного сгибания в локте, так как при развитии отека может произойти сдавление сосудов и нервов. Положение отломков в шине контролируют рентгенографически и в случае необходимости исправляют через 1—2 дня повторной репозицией. Правильно наложенную повязку через 7—10 дней можно снять и приступить к ежедневным небольшим активным движениям. Если положение отломков правильное, а отек и боли невелики, руку можно оставить без шины на косынке. Особенно это относится к детям до 3—4 лет. В противном случае после гимнастики руку снова помещают в гипсовую шину еще на 5—б дней. Кроме гимнастики, полезно делать ежедневные теплые ручные ванны, которые способствуют восстановлению движений.
При больших смещениях отломков и отеке иногда не удается установить отломки в правильном положении. Тогда не следует увлекаться многократными, повторными попытками вправления отломков, а лучше производить кровавую репозицию их. Такие случаи встречаются редко, но операция при них менее травматична, чем попытки бескровного многократного вправления.
Предсказание при наднадмыщелковых переломах в общем хорошее. Остающееся в первое время ограничение движений в дальнейшем проходит, и функция руки восстанавливается.
Видео: Искривление перегородки носа. Подготовка к лечению
- Переломы и эпифизеолизы внутреннего надмыщелка встречаются чаще, чем наружного. Главным образом они наблюдаются у детей старшего возраста. Чаще отрывается надмыщелок, который вместе с медиальной связкой смещается вниз. Иногда отломок попадает в сустав.
Лежащий рядом локтевой нерв также может быть ушиблен, что приводит к парезу его- последний обычно скоро восстанавливается. При небольшом смещении достаточно наложить на 8—10 дней фиксирующую повязку на руку, согнутую до прямого угла в локтевом суставе, после чего перейти к лечебной физкультуре. При значительном смещении отломка и попадании его в суставную щель, которое еще иногда комбинируется с вывихом в локтевом суставе, следует произвести под общим обезболиванием повторно вывих (Н. Г. Дамье). В момент вывихивания надмыщелок выходит из сустава и устанавливается на своем месте. Эту манипуляцию надо производить под контролем рентгеновского экрана. Если консервативное вправление не удается, показана открытая репозиция с подшиванием надмыщелка кетгутом. В обоих случаях руку фиксируют гипсовой лонгетой на 10 дней, после чего приступают к физиотерапевтическому лечению.
Видео: Юлия Сергеева. Пластическая операция по коррекции ушных раковин. (Клиника "Рождественская")
- Перелом и эпифизеолиз наружного надмыщелка. Перелом этот образуется от падения на кость или на локоть. Удар передается с предплечья через головку лучевой кости, сочленяющейся с наружным надмыщелком, или через локтевой отросток.
Клинически определяется болезненность, припухлость и кровоподтек в области наружного надмыщелка, а также кровоизлияние в сустав. При ощупывании, вследствие смещения вверх наружного надмыщелка, иногда наблюдается деформация- в других случаях наружный надмыщелок бывает подвижен. Рентгенограмма при этой форме перелома не всегда дает ясную картину. Ядро окостенения наружного надмыщелка у детей отделено эпифизарным хрящом, и, если линия перелома проходит через него, а смешение невелико, перелом плохо различим на рентгенограмме. Поэтому клиническая картина при диагностике этого перелома имеет решающее значение.
Лечение заключается в фиксации руки гипсовой лонгетой на 7—8 дней в положении сгибания в локтевом суставе так, чтобы оторванный надмыщелок удерживался в правильном положении.
На область надмыщелка кладут пелот из ваты. По снятии гипсовой лонгеты проводят физиотерапевтическое лечение.
